Nefropatii interstiţiale

1. Cursul nr.214.10.2011 Nefropatii interstiţiale Prof. Univ. Dr. Eugen Moţa UMF Craiova

2. Nefropatii interstiţiale Definitie NI sunt afecţiuni renale în care leziunile dominante sunt situate în interstiţiul renal la care se asociază ulterior modificări tubulare, cu păstrarea integrităţii glomerulare şi a vascularizaţiei intrarenale. Clasificareevolutiva - NI acute - NI cronice

3. Nefropatii interstiţiale acute (NIA) Definitia NIA Sunt boli renale acute care apar de obicei pe rinichi normali, mai rar survin pe leziuni preexistente ale parenchimului renal (glomerulare sau vasculare renale), afectarea iniţială fiind cea interstiţială.

4. Epidemiologia NIA • Incidenţa NIA este în creştere în ultimii ani, datorită în special expunerii la un număr tot mai mare de substanţe nefrotoxice (medicamente, substanţe toxice industriale), • NIA reprezenta una din cauzele de injurie renală acută (IRA), de obicei reversibilă. • La pacienţii cu IRA de etiologie incertă supuşi biopsiei renale proporţia NIA este de 15% . • NIA se întâlneste la orice vârstă, cu o prevalenţă maximă în decada de vârstă 50 – 60 ani.

5. Etiologia NIA în ordinea frecvenţei: • hipersensibilitate la medicamente • infecţii - pielonefrita acută (agent infecţios identificat în interstiţiul renal) - infecţie sistemică – bacteriană, virală, parazitară, fungică • boli imunologice (LES, sindrom Goodpasture, rejet acut de grefă renală, sindrom Sjogren sarcoidoză • cauze necunoscute (NIA idiopatică)

6. Patogenia NIA • imuna - după expunere la medicamente (NIA post-medicamentoasă) - boli imunologice (NIA imunologice) - infecţii sistemice • Infecţioasa - pielonefrita bacteriană acută.

7. Diagnosticul NIA • injurie renală acută (IRA) oligurică sau cu diureză păstrată; • triada clinică: febră, rash cutanat şi artralgii cu debut brusc se întâlneşte la 1/3 din NIA post-medicamentoasă; • eventual durere lombară bilaterală (distensia capsulei renale datorită edemului interstiţial); • sediment urinar activ: leucociturie, cilindri leucocitari, eventual bacteriurie (în NIA infecţioase)

8. Biopsiarenala in NIA • considerată „standardul de aur” pentru diagnosticul NIA, este rar utilizată • Indicaţiile puncţiei biopsie renală la pacienţii cu IRA cauzata probabil de NIA : - NIA postmedicamentoasă certă cu IRA uşoară la care după 10 zile de la întreruperea medicamentului incriminat evoluţia este nefavorabilă (agravarea IRA); - la toţi pacienţii cu NIA postmedicamentoasă şi IRA care necesită hemodializă acută, pentru excluderea altor cauze de IRA şi aprecierea evoluţiei pe termen lung.

9. Aspect histopatologic in NIA • infiltrat inflamator interstiţial din PMN (mai numeroase în NIA infecţioase), limfocite, eozinofile ( în NIA post-medicamentoase) plasmocite ; • afectarea tubulară este frecventă şi de intensitate variabilă; • lipsesc fibroza interstiţială şi atrofiile tubulare; • leziunile glomerulare şi vasculare renale sunt absente (cu excepţia colagenozelor şi vasculitelor).

10. Formeetiologice de NIA • NIA medicamentoase • NIA infectioase • NIA imunologice • NIA idiopatica

11. NIA medicamentoase

12. NIA medicamentoase

13. Diagnosticul NIA medicamentoase (1) • IRA asimptomatica (retenţieazotata la pacienţii cu IRA cu diureză păstrată) sau IRA cu simptome nespecifice (oligurie, astenie fizică, greaţă, vărsături). • triada clasică de diagnostic clinic al NIA: febră, erupţie maculo-papulară pe trunchi şi zona proximală a extremităţilor, artralgii cu debut brusc, doar la o treime din pacienţii • context clinic evocator (de obicei după administrarea recentă timp de 3 până la 21 de zile a unui medicament care s-a dovedit că poate produce NIA).

14. Diagnosticul NIA medicamentoase (2) Examenul sumar de urină evidenţiază: • leucociturie asociată cu cilindri leucocitari • hematurie inferioară leucocituriei, • proteinurie redusă (tubulară), • eozinofilurie (nespecifică, întâlnită şi în prostatite, carcinom vezical etc). Proteinuria /24 ore nu depăseşte 1g, cu predominanţa beta-2-microglobulinei (marker al leziunii tubulare). În ser cresc: • numărul de eozinofile, nivelul Ig E • produşii de retenţie azotată (ureea, creatinina şi acidul uric).

15. Diagnosticul NIA medicamentoase (3) • Ecografia renală nu oferă date imagistice specifice NIA, dar permite excluderea cauzelor obstructive de IRA. Sunt evidenţiaţi rinichi de dimensiuni normale sau crescute, cu ecogenitate crescută, ştergerea delimitării dintre corticală şi medulară • Scintigrama renală cu galium 67 permite diferenţierea NIA (rinichii captează radiotrasorul) de necroza tubulară acută (absenţa captării galium 67 la nivel renal). • Biopsia renala (rar utilizata) confirma diagnosticul

16. NIA infecţioasă • Pielonefrita acută (PNA) • NIA secundară unei infecţii sistemice

17. Pielonefrita acută (PNA) • Definiţie: nefropatie acută caracterizată printr-o infecţie a ţesutului interstiţial şi a bazinetului renal. • Clasificarea PNA în funcţie de prezenţa factorilor favorizanţi: ▪ PNA necomplicată (fără factori favorizanţi prezenţi); ▪ PNA complicată – cu factori favorizanţi

18. Factoriifavorizantiai ITU (1)

19. Factoriifavorizantiai ITU (2)

20. Simptomatologia PNA ▪ debut brusc în ore până la 1-2 zile; ▪ sindrom infecţios (febră, frisoane, transpiraţii, cefalee, mialgii, artralgii, vertij, greaţă, vărsături); ▪ dureri lombare (uni- sau bilaterale) surde sau, mai rar, colicative; ▪ sindrom cistitic (arsuri micţionale, polakiurie, disurie, urini tulburi) ;

21. Examenul obiectiv in PNA • la palpare: - sensibilitate la nivelul lombelor, - puncte ureterale dureroase, - punctele costo-musculare şi costo-vertebrale dureroase; • la percuţia lombelor: manevra Giordano pozitivă; • manifestări cardiovasculare: tahicardie concordantă cu febra, TA normală sau uşor scăzută; • semne de deshidratare (induse de febră): limbă uscată, pliu cutanat persistent.

22. Examenebiologice in PNA • Sdr. inflamator nespecific: - Cresc: VSH, fibrinogen, proteina C reactiva; leucocitoză cu neutrofilie. • examenul sumar de urinăpatologic : - leucociturie / piuriecucilindrileucocitari - hematurie (inferioarăleucocituriei), rarmacroscopică (necrozăpapilară) - proteinurie (sub 1 g/24 h)

23. Examenebiologice in PNA • urocultură pozitivă: > 100.000 germeni/ml ; cel mai frecvent E. coli (75%), urmat de enterobacterii (Proteus, Klebsiella) şi stafilococi. • hemoculturile pot fi pozitive cu acelaşi germen evidenţiat de urocultură (în 20% din cazuri). • creatinina şi ureea serică de obicei au valori normale; pot fi crescute când se adaugă IRA.

24. Exameneimagistice in PNA • Ecografia renală permite aprecierea dimensiunilor rinichilor (în PNA rinichi au dimensiuni crescute) şi ale parenchimului renal, depistarea obstrucţiei tractului urinar (dilataţii pielo-caliceale, calculi). • Radiografia renală simplă: mărirea umbrelor renale, eventual opacităţi (calculi radioopaci renali sau ureterali). • Urografia iv. ( după remisiunea bolii): morfologia sistemului pielo-caliceal şi a eventualei litiaze asociate. • TC şi RMN utilizate uneori la stabilirea repercusiunilor bolii asupra parenchimului renal.

25. Complicaţiile PNA • complicaţii acute: • abcesul renal, • flegmonul perinefretic, • pionefroza, • necroza papilară, • şocul toxico-septic, • IRA, • acutizarea bolii cronice de rinichi (BCR) • complicaţii cronice: • pielonefrita cronică, • BCR.

26. NIA secundară unei infecţii sistemice Infecţiile sistemice pot determina leziuni interstiţiale renale: - directe (mediate imunologic) sau - indirecte secundare medicaţiei antiinfecţioase administrate

27. Agenţii etiologici al NIA din infecţii sistemice

28. NIA imunologice • Bolile autoimune determină în principal leziuni glomerulare şi grade variate de leziuni tubulointerstiţiale, rareori NIA fiind izolată. • Principalele afecţiuni imunologice asociate cu afectare tubulointerstiţială sunt - LES -sclerodermia sistemică -sindromul Sjogren. • Apariţîa IRA în evoluţia unei glomerulonefrite secundare unei colagenoze sau vasculite sistemice se poate datora unei NIA. • Apariţia coafectării tubulointerstiţiale agravează evoluţia glomerulonefritei secundare

29. NIA idiopatică • La 10-20% din NIA confirmate bioptic cauza bolii rămâne necunoscută. • NTIA idiopatică (tubulointerstitial nephritis and uveitis –TINU) este întâlnită mai frecvent la tinere . • Lipsesc semnele clinice de hipersensibilizare (rash cutanat, artralgii). Examenele toxicologice, microbiologice şi imunologice sunt negative. • 2 forme: - NIA idiopatică cu leziuni glomerulare asociate, - NIA idiopatică cu uveită (sindromul oculo-renal) cu uveită anterioară, leziuni interstiţiale renale, granulomatoză la nivelul măduvei osoase şi ganglionilor limfatici

30. Tratamentul NIA • Tratamentul etiologic al NIA : - stoparea administrarii medicamentului - medicaţieantiinfecţioasă (antibacteriană/antivirală/antiparazitară) în NIA din infecţiile sistemice; - terapia imunosupresoare în NIA imunologice. • Corticoterapie (prednison - 1 mg/kgcorp/zi - 4 săptămâni ) : - în NIA care necesită hemodializă acută; - în NIA care nu necesită initial hemodializă se urmăreşte evoluţia bolii în primele 10 zile de la descoperirea retenţiei azotate: ▪ dacă retenţia azotată creşte se administrează corticoizi.

31. Nefropatii interstiţiale cronice Definiţie: Nefropatiile interstiţiale cronice (NIC) reprezintă un grup heterogen de boli renale cronice caracterizate clinic prin manifestări de insuficienţă tubulară, histologic prin leziuni de fibroză interstiţială, atrofie tubulară, infiltrat cu limfocite, care determină de obicei declinul progresiv al funcţiilor renale.

32. Clasificarea etiologică a NIC (1) • medicamentoasă ▪ analgezice ▪ AINS ▪ inhibitori de calcineurină (ciclosporina, tacrolimus) ▪ carbonat de litiu ▪ cisplatin ▪ derivaţi de nitrozuree • toxine exogene: ▪ metale grele – cadmiu, plumb ▪ ierburi chinezeşti (acid aristolochic) • Infecţii ▪ pielonefrita cronică ▪ tuberculoza ▪ fungi, virusuri (HIV)

33. Clasificarea etiologică a NIC (2) • anomalii metabolice ▪ nefropatia uratică ▪ nefropatia oxalică ▪ nefropatia hipopotasemică ▪ nefropatia hipercalcemică ▪ cistinoza • boli ereditare ▪ sindrom Alport ▪ boala chistică medulară renală ▪ polichistoza renală

34. Clasificarea etiologică a NIC (3) • boli imune ▪ LES ▪ crioglobulinemia ▪ sindrom Sjogren ▪ granulomatoza Wegener ▪ vasculite • factori obstructivi ▪ refluxul vezico-ureteral (nefropatia de reflux) • boli hematologice (leucemii, limfoame, mielom multiplu) • cauze diverse: ▪ nefropatia endemică balcanică ▪ rejet cronic de grefă renală ▪ sarcoidoza ▪ nefroangioscleroza hipertensivă

35. Diagnosticul NIC • Date clinice: - nicturie, poliurie - TA de obicei normală (pierdere de sare) • Date paraclinice: - proteinurie sub 2 g/zi de origine tubulară (marker β2 – microglobulina) - izostenurie, glicozurie cu glicemie normală - deteriorarea lentă a funcţiei renale • ecografie renala: rinichi mici simetrici (excepţie - nefropatia de reflux şi pielonefrita cronică)

36. Nefropatia interstiţială cronică indusă de medicamente 1) Nefropatia analgezică • Definitie: Nefropatiaanalgezică (NA) este o nefropatie interstiţială cronică consecutivă unui consum excesiv şi prelungit de analgezice asociată frecvent cu necroză papilară.

37. Etiologiasiformeleclinice de NA • Etiologia NA ▪ analgezice non-narcotice (aspirina, fenacetina, acetaminofen, paracetamol etc) ▪ abuzul de analgezice cu risc de NA: - administrare zilnică (peste 100 mg/zi 3), - cel puţin 5 ani, - cantitatea totală între 2 şi 7 kg de analgezice. • Forme clinice de NA : ▪ NIC cu evoluţie lent progresivă spre BCR ▪ necroza papilară ▪ carcinom uroepitelial cu celule de tranziţie ▪ stenoza ateromatoasă a arterei renale

38. Manifestările renalein NA • manifestari clinice: ▪ în stadiile iniţiale nicturie, poliurie, piurie sterilă ▪ colică renală cu hematurie macroscopică (necroza papilară sau carcinom de uroteliu) ▪ tardiv manifestări ale BCR. • examen de urină: leucociturie, proteinurie, hematurie microscopică sau macroscopică. • în ser: anemie severă, creşterea produşilor de retenţie azotată când se instalează BCR. • radiografia renală simplă / ecografie renală / TC renală (fără substanţă de contrast) : rinichide dimensiuni reduse, inegali, cu contur boselat; calcificări parenchimatoase; imagine inelară în necroza papilară;

39. Manifestări extrarenale in NA • manifestări generale: cefalee, dureri articulare, dureri osoase • Neuropsihice: nervozitate, depresie; uneori prezintă un profil psihiatric, devenind dependenţi de analgezice; • anemie (feriprivă prin pierderi cronice digestive, hemoliză, deficit de eritropoetină în cazul dezvoltării BCR) • manifestări digestive: gastrită erozivă, ulcer gastric sau duodenal, hemoragii digestive superioare • asocierea cu manifestări de ateroscleroză accelerată (mecanism incert).

40. Diagnostic pozitiv la NA • anamneza: consum a peste 2 kg de analgetice (fenacetina); • anemie severă discordantă cu gradul BCR; • BCR de etiologie incertă; • episoade de necroză papilară (colici renale şi hematurie); • calcificări medulare / papilare.

41. Tratamentul NA Profilaxie: - utilizarea pe perioade cât mai scurte de timp a analgezicelor. Tratament: - oprirea ingestiei de analgezice - hidratare (reduce concentraţia analgezicului în medulara renală) - simptomatic: antispastice în colica renală - corecţia anemiei - eritropoetina umană recombinată, transfuzii de masă eritrocitară - tratament de substituţie a funcţiilor renale în stadiul 5 al BCR; - extirparea chirurgicală a tumorilor de uroteliu.

42. 2) Nefropatia interstiţiala cronicăindusă de litiu • la pacienţii cu psihoze maniaco-depresive trataţi cu carbonat de litiu pe perioade lungi de timp • nefropatie interstiţială cronică, diabet insipid nefrogenic (poliurie şi polidipsie), acidoză tubulară renală cu evoluţie lent progresivă spre BCR în 10-15 ani în 15% din cazuri . • Pentru prevenţia nefropatiei este necesară -administrarea celei mai reduse doze care controlează psihoza, - monitorizarea anuală a creatininei serice.

43. 3) Nefropatia interstiţială cronică indusă de citostatice • Principalele citostatice care determină NIC prin efect nefrotoxic dependent de doză şi de durata tratamentului sunt cisplatina, derivaţii de nitrozuree, metotrexatul, alfa şi gama interferonul. • Leziunile renale pot fi prevenite prin hiperhidratare, reducerea dozelor de citostatic.

44. 4) Nefropatia interstiţială cronică indusă de AINS • AINS produc mai frecvent NIA, leziunile de NIC fiind consecinţa cronicizării NIA. • Manifestările clinice şi leziunile histologice sunt similare celor induse de analgezice, însă în NIC secundare ingestiei cronice de AINS apar edeme şi HTA severă.

45. Nefropatia interstiţială cronică indusă de toxiceexogene • NIC indusa de metale grele (cadmiu, mercur, plumb) • NIC indusă ierburi chinezeşti

46. NIC indusa de metalegrele • Cadmiul(Cd) - intoxicaţie cronică profesionala ( industria sticlei, aliajelor, coloranţilor, electrotehnică, plastice). - Cd inhalat produce boală pulmonară obstructivă cronică. - insuficienţă tubulară proximală (proteinurie şi calciurie persistente). - clinic: colici renale (litiaza renală), dureri osoase, osteoporoză, osteomalacie, fracturi osoase.

47. NIC indusa de metalegrele (2) • Plumbul (Pb) - intoxicaţie cronică profesională (tipografii, industria minieră, a vopselelor, rafinării) sau neprofesională (băuturi spirtoase produse artizanal în gospodărie). - se manifestă tardiv, pacienţii fiind depistaţi în diverse stadii ale BCR. - insuficienţă tubulară proximală (proteinurie de origine tubulară), HTA şi gută. - măsurarea conţinutului de Pb al osului prin biopsie osoasă sau fluorescenţă cu raze X.

48. NIC indusă de ierburi chinezeşti • Consumul cronic de ceaiuri preparate din ierburi chinezeşti folosite pentru scăderea în greutate. • Nefrotoxina incriminată este acidul aristolohic, cu efect dependent de doză . • Manifestările clinice sunt cele ale NIC: proteinurie redusă sau absentă, presiune arterială normală, reducerea progresivă a ratei de filtrare glomerulară. • De notat asocierea frecventă cu tumori de uroteliu.

49. Nefropatii interstiţiale cronice de cauze metabolice • nefropatia urică • nefropatia oxalică • nefropatia hipopotasemică • nefropatia hipercalcemică • cistinoza

50. Nefropatia urică • forme de nefropatie urică: - nefropatia urică acută, - nefropatia urică cronică - litiaza renală urică.