Tuberkulóza

1. Tuberkulóza • Definice: TBC je granulomatózní zánět, postihující nejčastěji plíce, způsobený mykobaktérii kmene M. tuberculosis complex M.tbc complex = • M.tbc hominis (lidské) – nejčastěji • M.tbc bovis (u nás eradikována 1968) • M. africanum (jen v Africe a zřídka) • nově: M.microti, M. canetti

2. TBC - granulomatózní zánět • Granulomatózní zánět = „uzlíkový“ zánět – granulum = zrnko • TBC uzlík - granulom tvořen: mykobaktéria – okolo bb. Langhansova typu, splynutím těchto vzniká tzv. epiteloidní buňka • Uzlík (nebo i exsudát – serózní blány) může podlehnout kaseózní nekróze a kolikvaci - píštěl • Kaseózní nekróza je specifická pro TBC! • TBC také označován jako „specifický“ zánět, mykobaktéria jako specifická agens.

3. „Specifika“ mykobaktérií • Dlouhá generační doba – „zdvojení“ řádově za hodiny (E.coli - minuty) – proto trvá kultivace dlouho (3-6 týdnů) – např. Šulova půda • Alkoholo- a acidorezistence – vysoký obsah tuků ve stěně mykobaktéria (M.) – toto využívá barvení dle Ziehl-Neelsena – po přelití nabarveného vzorku kyselým alkoholem se M. neodbarví • Silně odolné proti vyschnutí

4. Epidemiologie TBC • Epidemiologie = nauka o příčinách a šíření chorob (- epi – ř. na, nad, shora, u; demos – lid) • Zdroj - nejčastěji nemocný člověk (úzký kontakt – alespoň 5 hod v uzavřeném prostoru – vlakem z Prahy do Brna) • Přenos cestou: • Inhalační • Přímým kontaktem • Digescí (přes GIT) – např. často dříve - bovinní tbc z mléka tbc krav

5. Patofyziologie TBC • Patofyziologie - nauka o chorobných pochodech (pathos – ř. nemoc, fysis – příroda, logos – nauka) • Primární tbc - první kontakt s tbc infekcí – ložisko v plíci a regionálních (spádových) uzlinách = primární komplex • Buď se zhojí ad integrum – zbudou kalcifikace (= tzv. kalcifikovaný primární komplex – tj. plíce + uzlina-ny) • Nebo progrese choroby – lokální + event. systémová (hematogenní rozsev)

6. Postprimární TBC 1. Reaktivace – zdroj endogenní • Během vytváření primárního komplexu dojde k latentní hematogenní diseminaci • Mykobaktéria doputují do vzdálených orgánů (nejlépe kde je vysoká tenze kyslíku – plicní vrcholy, ledviny, růstové zóny dlouhých kostí), M. spí a čekají na pokles imunity (vyšší věk, diabetes, malignita – zejm. hematologická, kortikosteroidy, imunosupresiva) • 2. Reinfekce – zdroj exogenní

7. TBC dýchacího ústrojí • TBC plicní: Menší rozsah, menší závažnost: • TBC ložisko (do 2cm) nebo TBC infiltrát (nad 2cm) Větší rozsah a/nebo větší závažnost • TBC pneumonie bez/s rozpadem - kaseózní nekróza – vyprázdnění obsahu do průdušky - kaverna – další šíření průduškami - v průduškách je s odstupem obraz „kryté perforace“- pigmentované. • TBC nitrohrudních uzlin • TBC pleury

8. Mimoplicní TBC • TBC uzlin (ne nitrohrudních) • TBC kostí a kloubů • TBC genitourinární • Diseminovaná TBC – velice závažná – tzv.miliární tbc = miliární TBC – hematogenní rozsev – po plicích patrné uzlíky jako proso – milium - proto miliární tbc, postižené další mimoplicní orgány – i multiorgánové selhání • TBC meningitida = tzv. bazilární menigitida – velice závažná, i při léčbě umírá 50% nemocných

9. BCG vakcinace • Dnes díky očkování – u nás v ČR je dělení obsolentní (=neaktuální) - není již primární tbc – „primární tbc“, tedy první kontakt s TBC bacily je de facto v místě vpichu a v axilárních uzlinách • Očkování – BCG vakcinace – nechrání proti infekci jako takové, ale brání rozvoji fulminantních forem – miliární tbc, zejm. s bazilární meningitidou • BCG vakcinace (=kalmetizace) – oslabené bovinní mykobaktérium – Bacillus Calmette- Guérin

10. Diagnostika TBC • Přímá – průkaz bacila • Mikroskopické vyšetření materiálu (nejč. sputa) – Z-N barvení • Kultivace – 100x citlivější než mikroskopie • PCR – genetické sondy • Téměř přímá – histologické vyšetření – kaseózní nekróza • Nepřímá – vyšetření imunitní odpovědi vůči TBC bacilům – Kožní tuberkulínový test - Mantoux test

11. Mantoux test = MX II • Hlavní slovo v obraně prot TBC hraje buněčná imunita (ne protilátková!!) • MX II = tuberkulínový test – čištěný bílkovinný extrakt z TBC kmene se aplikuje s.c. – poté buněčná reakce – lymfocyty – za 72 hodin se odečítá hmatné zduření – indurace se změří v mm, ne zarudnutí (erytém!) • Norma 6-15 mm, nad 15 hyperreagent, 0 – anergie • Zejm. u hraničních hodnot obtížné odlišit reakci postvakcinační a postinfekční

12. Léčba TBC • Izolace zdroje – epidemiologické hledisko – zabránit šíření – z izolace možno propustit, je-li opakovaně kultivačně negativní (obvykle za měsíc antituberkulózní (AT) léčby) • Léčba antituberkulotiky – kombinovaná, 2-4 léky Základní AT: Nidrazid (hydrazid kys.nikotinové) – H, Rifampicin – R, Pyrazinamid – Z, Etambutol – E, Streptomycin - S

13. Antituberkulózní = AT léčba • Indukční – úvodní – 4 léky, ústavně vedená – má a cíl rychle snížit počet mykobaktérií, zlepšit stav pacienta – HRZE, HRZS 2 měsíce • Pokračovací – 2 léky, ambulantně vedená, má za cíl dosáhnout sterilizace infekčních ložisek, vyléčit pacienta – HR 4 měsíce

14. Léčba AT - DOTS • Standard WHO – D.O.T.S. – directly observed treatment short course • Proč kombinace ? • různé populace mykobaktérií, některé mimo buňky - v kyselém či zásaditém prostředí, jiné intracelulární parazité