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  1. Atenção básica

  2. Atenção básica: conceito MS • “A Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.” (MS)

  3. Atenção primária • A atenção ambulatorial de primeiro nível - serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde, direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população. • Não há uniformidade no emprego do termo atenção primária à saúde (primary health care) • três linhas principais de interpretação: • i) programa seletivo com cesta restrita de serviços • ii) um dos níveis de atenção correspondendo aos serviços ambulatoriais médicos de primeiro contato não especializados (WHO,1996) incluindo ou não amplo espectro de ações de saúde pública e de serviços clínicos direcionados a toda a população • iii) concepção abrangente de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde (Starfield,1998, 2002; Mendes, 1996).

  4. Atenção primária – concepções : Starfield (2002) 4 atributos da APS garantia destes atributos está inter-relacionada • Primeiro contato: porta de entrada, gatekeeper • Longitudinalidade: continuidade da relação clínico-paciente ao longo da vida independente da presença ou ausência de doença • Abrangência ou integralidade: reconhecimento de amplo espectro de necessidades, a partir da consideração dos âmbitos orgânicos, psíquicos e sociais da saúde dentro dos limites de atuação do pessoal de saúde • Coordenação / integração: das diversas ações e serviços necessários para resolver necessidades menos freqüentes e mais complexas. 3 orientações: enfoca a família, têm competência cultural, direcionado para a comunidade.

  5. Atenção primária – concepções: Alma Ata 1978 • atenção à saúde essencial, • baseada em métodos e tecnologias práticas, cientificamente comprovadas e socialmente aceitáveis, • acesso garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação, • a um custo que a comunidade e o país possam suportar. • Integra o sistema nacional de saúde, do qual constitui-se como função central, e faz parte do desenvolvimento social e econômico global da comunidade; • representa o primeiro nível de contato de indivíduos, da família e da comunidade com o sistema de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível de onde as pessoas residem e trabalham • primeiro elemento de um processo permanente de assistência sanitária (Carta da Conferência de Alma Ata 1978 apud MS, 2001). • PHC X Selective PHC (Cueto) influência chinesa; embate URSS x China

  6. Atenção básica: conceito MS • Observa-se mudança da concepção desde a NOB 1996 – primeiro nível • “A Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.” (MS, 2002) • Pactos pela saúde 2006: Política Nacional de Atenção Básica – abrangente incorpora atributos de APS propostos por Starfield (2002) Ligia Giovanella

  7. Atenção básica: conceito MSPolítica Nacional de Atenção Básica • Ponto de contato preferencial e porta de entrada do sistema de saúde tem como fundamentos: • 1) o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos; • 2) a efetivação da integralidades em suas várias dimensões articulando: • ações programáticas e de atendimento à demanda espontânea, • ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação e • coordenando o cuidado na rede de serviços; • 3) o desenvolvimento de relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população garantindo a longitudinalidade; • 4) valorização dos profissionais de saúde; • 5) realização de avaliação e monitoramento sistemático dos resultados; e • 6) estímulo à participação popular e controle social (MS, 2006:10-11).

  8. Década de 1990 – implementação do SUS • Implementação do SUS regulamentada por meio de portarias ministeriais que definiram mecanismos para a descentralização: Normas Operacionais Básicas do SUS (NOB 91 , NOB 93, NOB 96) NOB 1996 (1998) • Substitui o modelo de alocação de recursos financeiros federais para estados e municípios por meio de convênios e de pagamento por produção de serviços – para transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais e estaduais • Institui o Piso de Atenção Básica (PAB) repasse fundo a fundo per capita e incentivos financeiros para o Programa de Saúde da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) • Responsabilização dos governos municipais pela Atenção Básica • PAB - incentivos federais para expansão da cobertura de atenção básica e mudança do modelo assistencial - forte indução federal e adesão municípios – no ano 2000 99% dos municípios já tinham aderido e recebiam os repasses financeiros

  9. Atenção básica • Brasil - Atenção básica – responsabilidade municipal • NOB/SUS 1/96 – implantação 1998 GPAB, GPSM • Piso de atenção básica: maior autonomia gestor local e maior eqüidade na distribuição de recursos • PAB fixo (10 a 18 reais – 23 reais/hab/ano) • per capita – repasses fundo a fundo mensais 1/12 • obrigatoriedade de alimentação dos sistemas de informação (2 meses suspende) • PAB variável • PACS (paga um salário mínimo/ACS/mês) • PSF (28 a 54 mil/ano/ESF) • Assistência farmacêutica básica (1 real/hab/ano exige contrapartida) • Programa de combate às carências nutricionais (SIS Vig alimentar e Nutricional) • Ações básicas de vig sanitária • Ações de vig epidemiológica e ambiental

  10. Atenção básica • PAB variável segundo política Nacional de AB 2006 • PACS • PSF • Saúde Bucal – SB (R$ 1700 – 2.200/ESB/mês; R$ 7.000 implantação) • Compensação de especificidades regionais; definidas por CIBs • Saúde indígena • Saúde no Sistema Penitenciário • Repasses para conta FMS – PAB • PAB fixo – repasse automático • PAB Variável • Obrigatoriedade de alimentação do SIAB • SES comunica até dia 15 n º ESF etc) • N º máximo ESF por município = pop/2400 • N º máximo ACS =pop/400 (Norte + pop área rural) • Duas modalidades de financiamento para ESF: • Municípios com IDH até 0,7; PITS, quilombolas, assentamentos = R$ 8.100,00 /mês • As outras ESF = R$ 5.400,00/mês • ACS = R$ 350,00/mês • Implantação ESF R$20.000

  11. Atenção básica • Atenção básica ampliada – NOAS: ampliação das responsabilidades municipais • Controle da tuberculose (130 mil casos novos e 6 mil óbitos ao ano) • Eliminação da hanseníase (4,88/10 mil) • Controle da hipertensão arterial – 1ª 20% pop adulta(Cardio vasc principal causa de óbito - 28%) • Controle da diabetes melittus (7,6% pop de 30 a 69 anos) • Saúde da criança • Saúde da mulher • Saúde bucal (incentivo específico)

  12. Antecedentes do Programa Saúde da Família no Brasil • Atenção primária no Brasil • Anos 1920 – primeiros centros de saúde voltados para o controle de doenças selecionadas – sanitarismo campanhista – Rio de Janeiro • Anos 1940 – Serviço Especial de Saúde Pública – serviços de APS que articulavam prevenção e tratamento para doenças infecciosas e carenciais • Anos 1960 SES - Centros de saúde – programas de saúde públicas especialmente focalizados no grupo materno infantil • Expansão nos anos 1970 • região nordeste – PIASS – aumento importante das UBS • medicina previdenciária ambulatorial especializada • Expansão nos anos 1980 – Ações Integradas de Saúde • SUS – descentralização – responsabilização governos municipais

  13. Cronologia do Programa Saúde da Família no Brasil Final década de 1980 - início da experiência de Agentes Comunitários de Saúde – 1987 – Ceará parte de programa de emergência de combate à seca – redução MI - • 1991 - Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) pelo MS. = APS seletiva • 1994 Criação do Programa Saúde da Família (PSF). Primeiro documento oficial “Programa Saúde da Família: dentro de casa”. Criação de procedimentos vinculados ao PSF e ao PACS na Tabela do SIA/SUS. • 1996 NOB 01/96 – Definição de novo modelo de financiamento para a atenção básica à saúde com vistas à sustentabilidade financeira desse nível de atenção. PAB fixo per capita e PAB variável • 1997 Implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Recursos Humanos para Saúde da Família. Segundo documento oficial “PSF: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial”, dirigido aos gestores e trabalhadores do SUS e instituições de ensino. O PACS e PSF são incluídos na agenda de prioridades da política de saúde. Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.882, criando o Piso de Atenção Básica (PAB). Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.886, com as normas de funcionamento do PSF e do PACS.

  14. Cronologia do Programa Saúde da Família no Brasil • 1998 O PSF passa a ser considerado estratégia estruturante da organização do sistema de saúde. Início da transferência dos incentivos financeiros ao PSF e ao PACS, do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde. Definição, pela primeira vez, de orçamento próprio para o PSF, estabelecido no Plano Plurianual. • 1999 Realização do 1.º Pacto da Atenção Básica. Edição da Portaria n.º 1.329 que estabelece as faixas de incentivo ao PSF por cobertura populacional. • 2000 Criação do Departamento de Atenção Básica para consolidar a Estratégia de Saúde da Família.

  15. Cronologia do Programa Saúde da Família no Brasil • 2001 Edição da “Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS/01”, ênfase na qualificação da atenção básica. Incorporação das ações de saúde bucal no PSF. • 2003 Transferência do DAB para a SAS/MS – integração • Início da execução do Programa de Expansão e Consolidação da Estratégia de Saúde da Família (Proesf).

  16. Programa de Saúde da Família • Início 1994 • Implantação inicial como mais um programa voltado para extensão de cobertura assistencial • Características de seletividade nos serviços ofertados e focalização ao priorizar populações em situação de maior risco social (Relatório BM 1993) • Desde 1998: estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, visando reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde • Gradualmente ganhou importância na política nacional

  17. Programa de Saúde da Família • Princípios • Caráter substitutivo dos modelos assistenciais de APS no país • programas de saúde pública • atendimento à demanda espontânea • Integralidade • Intersetorialidade: trabalho intersetorial, integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde • territorialização – adscrição de clientela • equipe multiprofissional – demanda estruturada • responsabilização e vínculo: participação na dinâmica social das famílias assistidas e da comunidade • participação social - participação da comunidade no planejamento, execução e avaliação das ações

  18. Programa de Saúde da Família (MS Coordenação de AB/SAS Afra) • A Saúde da Família constitui uma estratégia para a organização e fortalecimento da Atenção Básica como o primeiro nível de atenção à saúde no SUS • Procura o fortalecimento da atenção por meio da ampliação do acesso, a qualificação e reorientação das práticas de saúde embasadas na Promoção da Saúde (MS - Afra)

  19. Programa de Saúde da Família • Unidade de Saúde da Família (USF) • porta de entrada preferencial ao sistema local • primeiro nível de atenção – integração à rede de serviços mais complexos. • Recomenda-se que cada equipe fique responsável por 600 a 1.000 famílias (2.400 a 4.500 habitantes). • A ESF deve: • conhecer as famílias do seu território de abrangência • identificar os problemas de saúde e as situações de risco existentes na comunidade • elaborar programação de atividades para enfrentar os determinantes do processo saúde/doença • desenvolver ações educativas e intersetoriais relacionadas com os problemas de saúde identificados • prestar assistência integral às famílias sob sua responsabilidade no âmbito da Atenção Básica.

  20. Princípios da estratégia de Saúde da Família (MS- Afra) • ADSCRIÇÃO DE CLIENTELA • Definição precisa do território de atuação • TERRITORIALIZAÇÃO • Mapeamento da área, compreendendo segmento populacional determinado • DIAGNÓSTICO DA SITUAÇÃO DE SAÚDE DA POPULAÇÃO • Cadastramento das famílias e dos indivíduos, gerando dados que possibilitem a análise da situação de saúde do território • PLANEJAMENTO BASEADO NA REALIDADE LOCAL • Programação das atividades segundo critérios de risco à saúde, priorizando solução dos problemas

  21. Características do processo de trabalho da SF (MS Afra) • INTERDISCIPLINARIDADE • Trabalho interdisciplinar, integrando áreas técnicas e profissionais de diferentes formações • VINCULAÇÃO • Participação na dinâmica social das famílias assistidas e da própria comunidade • COMPETÊNCIA CULTURAL • Valorização dos diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos de confiança com ética, compromisso e respeito

  22. Características do processo de trabalho da SF • PARTICIPAÇÃO SOCIAL • Participação da comunidade no planejamento, execução e avaliação das ações • INTERSETORIALIDADE • Trabalho intersetorial, integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde • FORTALECIMENTO DA GESTÃO LOCAL • Apoio a estratégias de fortalecimento da gestão local.

  23. SAÚDE DA FAMÍLIA • Composição Básica da ESF atual • Médico (generalista?) • Enfermeiro • Auxiliares de enfermagem • Agentes comunitários de saúde (morador - elo entre UBS e pop - VD) • Cirurgião-Dentista • Auxiliar de consultório dentário e/ou • Técnico de higiene dental

  24. Saúde da família • Pretende implantar novo modelo assistencial “formas de organização das relações entre sujeitos profissionais de saúde e usuários, mediadas por tecnologias utilizadas no processo de trabalho em saúde cujo objetivo é intervir sobre problemas e necessidades de saúde ind e coletivas(Paim, 1998;Teixeira, 2003) • Caráter substitutivo da AB tradicional organizada por programas ou de simples atendimento à demanda espontânea • Demanda estruturada: prioridade para grupos de risco

  25. Evolução do Número de Equipes de Saúde da Família Implantadas BRASIL - 1994 – MARÇO/2005 ESF FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

  26. Prioridades do Ministério da Saúde para 2005 (Mensagem Presidencial) • Saúde da Família – implantação de 3.400 novas equipes, atingindo 25 mil equipes com 206 mil agentes comunitários atuando em todo o país, cobrindo cerca de 65% da população. • Continuidade do Projeto de Expansão da Saúde da Família (PROESF), para aumentar a cobertura em grandes centros urbanos (Municípios com + 100 mil hab.) Ligia Giovanella

  27. Meta e Evolução do Número de Equipes de Saúde da Família Implantadas BRASIL - 1994 – ABRIL/2007 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

  28. Evolução do Número de Municípios com Equipes de Saúde da Família Implantadas BRASIL - 1994 –ABRIL/2007 MUNICÍPIOS FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

  29. Evolução do Número de Municípios com Equipes de Saúde da Família Implantadas BRASIL - 1994 - MARÇO/2005 MUNICÍPIOS FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

  30. Evolução do Número de Agentes Comunitários de Saúde Implantados BRASIL - 1994 - MARÇO/2005 ACS FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

  31. 1998 1999 2000 2001 2002 2003 0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100% Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas – BRASIL 2004 2005 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

  32. 0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100% Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas – BRASIL 2006

  33. Situação de Implantação de Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde BRASIL, MARÇO/2005 ESF/ACS/SB Nº EQUIPES – 21.638 Nº MUNICÍPIOS - 4.631 Nº AGENTES – 193.950 Nº MUNICÍPIOS - 5.110 Nº EQUIPES DE SAÚDE BUCAL – 9.441 Nº MUNICÍPIOS – 3.245 ESF/ACS ACS ESF SEM ESF, ACS E ESB FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

  34. Situação de Implantação de Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde BRASIL, ABRIL/2007 Nº ESF – 27.264 Nº MUNICÍPIOS - 5.122 Nº ACS – 219.970 Nº MUNICÍPIOS - 5.308 Nº ESB – 15.617 Nº MUNICÍPIOS – 4.368 ESF/ACS/SB ESF/ACS ACS SEM ESF, ACS E ESB FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

  35. Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas BRASIL - 1994 – ABRIL/2007 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

  36. Meta e Evolução do Número de Agentes Comunitários de Saúde Implantados BRASIL - 1994 - ABRIL/2007 (X 1.000) FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

  37. Evolução do Número de Municípios com Agentes Comunitários de Saúde Implantados BRASIL - 1994 - ABRIL/2007 MUNICÍPIOS FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

  38. Evolução da População Coberta por Agentes Comunitários de Saúde Implantados BRASIL - 1994 - ABRIL/2007 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

  39. Evolução do Número de Equipes de Saúde Bucal BRASIL - 2001 - ABRIL/2007 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

  40. Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde Bucal BRASIL - 2001 - ABRIL/2007 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

  41. Fonte: SIAB – Sistema de Informações da Atenção Básica

  42. Evolução dos Recursos Financeiros do PAB - Piso de Atenção Básica BRASIL – 2000 – 2007 (x R$ 1.000.000,00) (*) A fração Variável é composta pelo PACS – Programa Agentes Comunitários de Saúde; PSF – Programa Saúde da Família; e ESB – Equipes de Saúde Bucal. (**) Orçamento. (***) Conforme PLOA 2007 FONTE: Fundo Nacional de Saúde.

  43. Incentivos Financeiros Federais Transferidos à Saúde da Família, Agentes Comunitários de Saúde e Saúde Bucal • ANO ORÇAMENTO EXECUÇÃO % EXECUTADO • 1998 R$ 201.000.000,00 R$ 143.763.058,42 71,52 • 1999 R$ 378.999.286,00 R$ 306.583.162,50 80,89 • 2000 R$ 680.000.000,00 R$ 648.500.575,97 95,37 • 2001 R$ 970.000.000,00 R$ 857.778.827,63 88,43 • R$ 1.350.000.000,00 R$ 1.204.978.139,88 89,25 • R$ 1.680.000.000,00 R$ 1.655.722.702,97 98,55 • R$ 2.071.000.000,00 R$ 2.071.000.000,00 100,00 • 2005 R$ 2.349.794.994,00

  44. Gasto MS com AB • Incentivos federais AB- forte indução federal e adesão municípios • % gastos AB no conjunto dos gastos do MS • 1998= 15,7% = 2,758 bilhões (MS=17,6 bi em R$ de 2003) • 2003=25,7% =4,6 bilhões (MS= 17,9 bi) • Aumento da participação do PAB variável • 1998 PAB fixo = 13% e PAB variável 2% • 2003 PAB fixo= 11% e PAB variável 14% Fonte: Ugá e Marques, 2005 – Saúde e Democracia • 2006 – PAB variável 3,24 bi • - PAB fixo 2,47 Bi

  45. Atenção Básica no Brasil - desafios • Implementar novo modelo assistencial • Não uniformidade na implementação do Saúde de Família: • programa paralelo, com superposição de redes assistenciais e correspondendo às críticas de focalização e seletividade com cesta mínima • estratégia de mudança do modelo assistencial – porta de entrada e base para reorganização do sistema de atenção e investimento nos demais níveis de complexidade • Constituir a APS como porta de entrada preferencial

  46. Atenção Básica no Brasil - desafios • Integração aos demais níveis de complexidade: problemas de acesso e insuficiente oferta de atenção especializada e de adequados mecanismos de referência • Articulação e cooperação intermunicipal para garantia da integralidade da atenção – diversidade dos 5.560 municípios brasileiros • pequeno porte dos municípios 73% até 20 mil habitantes • ausência de economia de escala para garantir oferta de serviços complexos e especializados • baixa capacidade de gestão do sistema e de regulação de prestadores • Reduzir desigualdades no acesso e utilização

  47. Número de consultas médicas (SUS) por habitante ao ano por região Brasil, 1996, 2001 e 2003 Fonte: IDB - Indicadores Básicos de Saúde. Disponível em www.datasus.gov.br

  48. Atenção Básica no Brasil - desafios • Os resultados positivos de algumas das experiências municipais sugerem a potencialidade de mudança no modelo assistencial, contudo, o sucesso dependerá: • manutenção de incentivos financeiros federais • adequada política de recursos humanos que permita a fixação dos profissionais de saúde e proporcione satisfação no trabalho • ampliar a formação de médicos generalistas – 2002 reconhecimento Medicina da Família e da Comunidade como especialidade pelo CFM • políticas de formação profissional e de educação permanente adequadas para o desenvolvimento de suas amplas atribuições em atenção primária em saúde • além de iniciativas municipais competentes para enfrentar a diversidade existente no país • e para implementar políticas intersetoriais promotoras da saúde