第二篇 呼吸系统疾病 第一章 呼吸系统总论

1. 第二篇 呼吸系统疾病第一章 呼吸系统总论 呼吸系统疾病的发病率约占内科疾病的1/4，病死率 较高，主要死因是肺癌，各种肺炎，肺结核，急性肺损伤，呼吸窘迫综合症等疾病。

2. 第一节 呼吸系统的病因 • 一、呼吸系统的解剖特点与疾病的关系 • （一）呼吸系统是一个开放式系统。 • （二）呼吸系统有低压，低阻，高容量的生理特点。 • (三）全身不良因子可以非常方便地进入肺脏。

3. 二、呼吸系统疾病的病因和主要的相关因素 • （一）较为常见的呼吸系统疾病。 • （二）病因： • （1）各种微生物的感染是呼吸系统疾病的主要因素。 • （2）非感染因素：过敏因素和自身免疫因素。 • （3）理化因素

4. 第二节 呼吸系统疾病的主要临床表现 • 呼吸系统症状主要有咳嗽，咳痰，咯血，胸痛和呼吸困难。 • 一、 咳嗽--是呼吸系统疾病 常见的症状，是气管-支气管受刺激的反射活动。 • （一）咳嗽的原因： • （二）咳嗽轻重： • （三）咳嗽的时间：

5. 二、咳痰--因某种原因使气管-支气管产生过多的粘液则成为痰，正常每天咳痰量为少不了10ml，咳嗽可分为白色泡沫痰，脓性痰或血性痰。二、咳痰--因某种原因使气管-支气管产生过多的粘液则成为痰，正常每天咳痰量为少不了10ml，咳嗽可分为白色泡沫痰，脓性痰或血性痰。 • （一）慢支的咳嗽： • （二）肺炎： • （三）厌氧菌感性肺炎： • （四）大叶性肺炎： • （五）肺水肿：

6. 三、 咯血--是内科急症的常见症状，大量咯血可至窒息死亡。 • （一）咯血的程度：与疾病的轻重有时无关，从轻到重分别为痰中带血，血痰，小量咯血，大量咯血。 • （二）咯血的原因：

7. 四、胸痛——呼吸系统疾病，主要是胸膜肺性胸痛，由于胸膜受到刺激而引起，为一种局限性锐痛，与呼吸有明显关系，吸气时加重，以腋前部最为明显，因为此处胸廓的扩张度最大。四、胸痛——呼吸系统疾病，主要是胸膜肺性胸痛，由于胸膜受到刺激而引起，为一种局限性锐痛，与呼吸有明显关系，吸气时加重，以腋前部最为明显，因为此处胸廓的扩张度最大。 • 胸痛常见于——

8. 五、呼吸困难——供氧量严重不足时产生呼吸困难。由于肺脏原因引起的呼吸困难，以慢性阻塞性肺疾病最多。五、呼吸困难——供氧量严重不足时产生呼吸困难。由于肺脏原因引起的呼吸困难，以慢性阻塞性肺疾病最多。 • 呼吸困难常见于——

9. 第三节 呼吸系统疾病的诊断 • 一、物理诊断：是通过医生的询问、视、触、叩、嗅诊来判别病变的一种方法，是每一位从医者的基本功。 • 用物理诊断的方法可以了解病史、症状、治疗过程、病变程度、部位及大概范围、分泌物的性质等。

10. （一）问诊：主要了解病人的病史及主要症状、呼吸系统疾病的症状主要有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等。（一）问诊：主要了解病人的病史及主要症状、呼吸系统疾病的症状主要有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等。 • （二）体格检查：系统全面的体格检查可以了解病变的部位、性质及范围。

11. 二、放射线诊断：普通胸部χ线片可以了解病变部位、范围及病变的基本性质。二、放射线诊断：普通胸部χ线片可以了解病变部位、范围及病变的基本性质。 • 三、痰液检查：主要目的是做细菌培养和脱落细胞检查 • 四、肺功能检查：主要判断病人的通气和换气功能情况，还可以对疾病程度的判断治疗的观察、预后的估计，常用的是肺功能检查。见表2-2-1

12. 表2-2-1 阻塞性和限制性通气障碍肺功能区别

13. 五、纤维支气管镜检查 • 纤维支气管镜是临床常用的检查方法，其优点是在直视下观察病变的情况，选择所需标本及进行某些治疗，还可以行经支气管镜活检、肺泡灌洗等。 • （一）适应症 • （二）禁忌症 • （三）常见并发症

14. 第四节 呼吸系统疾病的防治进展 • 呼吸系统疾病的主要治疗方法 • 一、抗感染 • （一）抗菌药物在呼吸系统内的分布：正常人在全身给药后，支气管和肺组织中的药物浓度是同期血浓度的1/30~1/40，提示有肺—血或支气管—血屏障的存在。 • 抗生素进入肺组织的量与疗效密切相关。

15. （二）常见抗菌药物有六大类 • 1、青霉素 • 2、头孢菌素 • 3、其它β—内酰胺类 • 4、大环内脂类 • 5、氨基糖类 • 6、喹诺酮类

16. （三）抗菌药物的应用原则：抗菌素的合理使用是指在明确抗感染的情况下，选用适当的、针对性强的抗菌药物，使用合适的剂量、途径及疗程，以达到控制肺部感染和杀灭致病菌的目的，并尽量减少不良反应及病原菌耐药性产生。达到上述目的，应该做到以下几点：（三）抗菌药物的应用原则：抗菌素的合理使用是指在明确抗感染的情况下，选用适当的、针对性强的抗菌药物，使用合适的剂量、途径及疗程，以达到控制肺部感染和杀灭致病菌的目的，并尽量减少不良反应及病原菌耐药性产生。达到上述目的，应该做到以下几点：

17. 1、明确病原学诊断 • 2、经验治疗前的病原学判断 • 3、经验性治疗抗菌药物的选择 • 4、给药途径与疗程的选择 • 5、用药的特殊性

18. 二、氧气治疗：是呼吸道系统治疗的重要方法之一，给氧方法有三种。二、氧气治疗：是呼吸道系统治疗的重要方法之一，给氧方法有三种。 • （一）鼻导管给氧 • （二）面罩给氧 • （三）高压给氧 • 三、湿化治疗 • 四、祛痰镇咳

19. 五、解除支气管痉挛：根本方法是祛除病因，该类药物主要作用是抑制气道炎症反应和解除平滑肌的痉挛。五、解除支气管痉挛：根本方法是祛除病因，该类药物主要作用是抑制气道炎症反应和解除平滑肌的痉挛。 • （一）抗炎性平喘药 • （二）气道舒张剂 • （三）免疫治疗药

20. 呼吸系统疾病的防治研究及展望 • （1）减少呼吸系统的疾病发病率，主要在于预防。 • （2）定期检查身体，防患于未然。 • （3）近20年来，我国呼吸系统疾病的防治与研究取得了飞速的发展。 • （4）展望未来。

21. 第二章 支气管炎第一节 急性气管—支气管炎 • 急性气管—支气管炎是由于多种因素引起的，气管—支气管粘膜的急性炎症，临床主要表现为咳嗽、咳痰或伴有喘息。多见于寒冷季节，各年龄均可发病。

22. 病因和发病机制 • 急性气管—支气管炎可以由病毒、细菌直接感染，也可以由上呼吸道感染蔓延所致。 • 常见的致病菌有： • 病理 • 主要病理变化是气管—支气管粘膜充血、水肿及浆液渗出，伴有细菌感染时，可有浓性分泌物，

23. 临床表现 • 起病较急，症状轻重不一，可先有上呼吸道感染症状。 • 如细菌感染较重，痰量明显增多、咳嗽加重，会出现脓痰。 • 肺部特征，可有呼吸音粗糙及散在的干湿性罗音。 • 实验室检查

24. 诊断和鉴别诊断 • 根据病史、典型临床表现、结合血象和χ线胸片可做出诊断。 • 治疗 • 一、一般治疗 • 二、对症治疗 • 三、抗菌药物治疗，常用β—内酰胺抗菌素或大环内脂类抗菌素。

25. 一般感染时，PG80~160万u/天， • 感染较重时，PG240~2000万u/天，分4~6次滴注。 • 红霉素250mg、Q6h，感染较重时1~2g加入5%GS250ml,分3~4次滴注。 • 氟喹诺酮类：环丙沙星0.1~0.2g ivdrip Bid • 预防

26. 第二节 慢性支气管炎 • 慢性支气管炎简称慢支，指气管、支气管粘膜、粘膜下层、基底层、外膜及其周围组织的非特异性慢性炎症。

27. 病因和发病机制 • 一、大气污染：随着工业化，污染的大气中有很多有害的物质。 • 二、吸烟：吸烟与慢性发病密切相关。 • 三、感染：是慢支发病的一个重要因素，多为细菌性感染。 • 四、过敏因素：与遗传有关。

28. 五、机体本身因素： • （一）自主神经功能失调。 • （二）呼吸道防御功能下降。 • （三）营养因素。 • （四）遗传因素。

29. 病理 • （一）在各种致病因子的作用下，首先受到损伤是纤毛—粘膜系统。 • （二）由于长期炎症损害，粘膜下的平滑肌萎缩或肥大，软骨萎缩、纤维化、钙化至骨化。 • （三）这些病变可使气管道变窄，甚至出现活办样改变，导致通气功能障碍，引起慢阻肺→肺性心。

30. 临床表现：慢支的主要临床表现可概括为咳、痰、喘、炎四个字。临床表现：慢支的主要临床表现可概括为咳、痰、喘、炎四个字。 • 一、症状 • （一）咳嗽—是慢支的特征表现，支气管粘膜充血、水肿、气道内存在的分泌物或异物均可引起咳嗽。 • （二）咳痰—慢支痰的特点是大量白色泡沫样，静置后可分为三层，上层为泡沫层，中间为浆液层，下层为沉渣层。

31. （三）喘息 • （四）反复发作（炎） • 二、体征：早期无体征，随病程进展可出现肺气肿体征。 • 三、临床分型和分期 • （一）分型：单纯型、喘息型 • （二）分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期

32. 实验室检查 • 一、血液检查 • 二、痰液检查 • 三、胸部χ线检查 • 四、肺功能检查

33. 诊断和鉴别诊断 • 一、诊断：根据咳嗽、咳痰伴喘息，每年发作持续3个月，连续2年以上，可排除其它肺部疾病引起的咳、痰、喘。 • 二、鉴别诊断 • （一）肺结核 • （二）支气管哮喘 • （三）支气管扩张

34. 治疗 • 慢支的治疗原则是：祛除病因、控制感染、祛痰镇咳、综合处理。 • 一、急性发作期的治疗 • （一）抗感染： • 常用的有青霉素，头孢唑啉0.5~1g iv或静滴，Tid—gid;头孢噻肟1~2g im、iv或静滴；头孢哌酮1~2g im、iv或静滴Bid。应作过敏实验。

35. （二）祛痰镇咳：以化痰为主，如α-糜蛋白酶5mg加入0.9%NaCl 10ml中雾化吸入，Bid;如甘草流浸膏2~5ml 口服，3次/天。 • （三）平喘：如沙丁胺醇2~4ml 口服，3次/日；氨茶碱0.1~0.2口服，3次/天；或用氨茶碱0.25+50%G.S40cc,iv。 • （四）对症治疗

36. 二、临床缓解期的治疗：加强身体锻炼，提高疾病的能力。二、临床缓解期的治疗：加强身体锻炼，提高疾病的能力。 • 预防和预后

37. 第三章 慢性阻塞性肺气肿 • 慢性阻塞性肺气肿是气道远端（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有气腔壁破坏、肺弹性减退及肺容积增大的一种疾病。 • 临床上将肺气肿分为慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、间隔旁侧肺气肿、灶性肺气肿、大泡性肺气肿。以慢性肺发病率最高。

38. 病因和发病机制 • 一、病因：很复杂，常继发于慢性气管-支气管炎，反复发作的支气管哮喘、支气管扩张、肺纤维化、尘肺，以慢支最多见。 • 二、发病机制 • 大多认为与慢支气管道阻塞，蛋白酶-抗蛋白酶失衡及肺修复异常有关。

39. 具体发病机制可能是： • 1、慢支导致管腔狭窄和不完全阻塞，通气受阻。 • 2、炎症波及肺泡壁，支气管弹性纤维、软骨等致支架结构破坏；炎症侵犯血管内膜，加之肺内压力上升，使毛细血管变细和闭塞，血供障碍等可使肺组织弹性下降。

40. 3、炎症及吸烟等因素能使肺内蛋白酶解水，特别是弹性蛋白酶增加，这些酶可致肺实质的大分子断裂，使肺泡壁破坏。3、炎症及吸烟等因素能使肺内蛋白酶解水，特别是弹性蛋白酶增加，这些酶可致肺实质的大分子断裂，使肺泡壁破坏。 • 4、慢支及长期吸烟者抗蛋白酶系统的活性受到抑制，所以容易发生肺气肿。

41. 病理和病理生理 • 一、肺的变化（分为4型） • （一）小叶中央型，多见于肺上部。 • （二）全小叶型 • （三）间隔旁型 • （四）不规则型 • 二、肺血管和心脏的变化 • 三、肺功能变化 • 慢支阻塞性肺气肿病人RV/TLC增加；FEV1.0/FVC降低，气速指数<1。

42. 临床表现 • 一、症状：临床常用“气短”来描述肺气肿病人的呼吸困难。逐渐加重的气短是肺气肿最重要最具体诊断的症状。 • 临床上将阻塞性肺气肿分为两型 • （一）气肿型：又称PP型、A型、无绀喘息型，以肺气肿为主要表现，炎症表现不明显。

43. （二）支气管炎症：又称BB型、B型、红喘型、紫绀臃肿型，以支气管炎症表现为主，肺气肿病变较轻。（二）支气管炎症：又称BB型、B型、红喘型、紫绀臃肿型，以支气管炎症表现为主，肺气肿病变较轻。 • 二、体征：视诊可见桶状胸，双侧呼吸运动减弱；触诊觉语颤减弱；叩诊过清音，肺界下移，心浊音界缩小或不易扣击；听诊肺泡呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远，并发感染时可闻及干湿罗音。

44. 实验室和其他检查 • 一、χ线胸片检查： • 双肺透光度增加，胸廓扩张，肋间隙增宽，外带肺纹理纤细、稀疏，内带肺纹理常增强。心脏多呈垂直位。 • 二、肺功能 • 通气功能异常，常见为FEV 1.0% <60%,MVV<80%，RV/TLC >40%

45. 三、血气分析 • PaO2下降， PaO2正常或上升，有不同程度的酸碱平衡失调及电解质紊乱。 • 诊断 • 凡有慢支原发病，逐渐加重的气短，出现肺气肿体征及χ线肺气肿影象，若肺功能符合以下指标：RV/TLC>40%, FEV 1.0%<60%, MVV<80%,且使用支气管扩张剂肺功能不能改善，肺气肿即可成立。

46. 并发症 • 一、自发性气胸 • 二、慢性肺源性心脏病 • 三、呼吸衰竭 • 四、胃溃疡 • 五、继发性红细胞增多症

47. 治疗 • 一、积极控制原发病 • 二、改善营养状态 • 三、呼吸训练 • （一）体育训练 • （二）呼吸肌训练 • （三）家庭氧疗 • 四、手术治疗

48. 第四章 慢性肺源性心脏病 • 慢性肺源性心脏病简称肺心病，由于慢性肺、胸廓或肺血管疾病引起的肺循环阻力增加，肺A高压和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一类心脏疾病。

49. 病因 • 一、支气管-肺疾病：阻塞性支气管-肺疾病为最常见的病因，占80%以上。 • 二、胸廓运动障碍性疾病： • 三、肺血管疾病及其他：

50. 发病机制 • 一、肺A高压形成：这是一个长期而复杂的过程：在缺O2，CO2潴留，酸碱平衡失调→肺小A收缩，红细胞增多，血液粘稠增加→使循环阻力增加，成为肺A高压形成的功能因数。