วันเดือนปีเกิด อายุ ปี

1. นาย • นางสาว • ดร. • ผศ. • รศ. • ศ. ประวัติการศึกษา (ACADEMIC TRAINING) สาขาที่จบ ปี สาขาที่จบ ปี สาขาที่จบ ปี สมาคมเคมี ใบสมัครสมาชิก (ประเภทสมาชิกสามัญ) สถานที่ติดต่อ: ภาควิชาเคมี คณะวิทยาศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กรุงเทพฯ 10330 E-mail: patchanita.v@chula.ac.th Tel. 0-2218-7587 หมายเลขสมาชิก วันที่สมัคร • นาง • อื่นๆ (ระบุ) ชื่อ / นามสกุล (ภาษาไทย) (ภาษาอังกฤษ) วันเดือนปีเกิด อายุ ปี • ชาย • หญิง วุฒิการศึกษาสูงสุด สาขาวิชาที่สำเร็จการศึกษา สถานที่ทำงาน ตำแหน่ง รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์ โทรสาร E-mail ที่อยู่ปัจจุบัน รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์ โทรสาร ความชำนาญพิเศษ (PROFESSIONAL EXPERIENCE) • เคมีเชิงฟิสิกส์และเคมีชีวฟิกส์ (Physical and Biophysical Chemistry) • เคมีอนินทรีย์ (Inorganic Chemistry) • เคมีอินทรีย์และชีวโมเลกุล (Organic and Biomolecular Chemistry) • เคมีโพลิเมอร์ (Polymer Chemistry) • เคมีวิเคราะห์ (Analytical Chemistry) • เคมีสิ่งแวดล้อมและอุตสาหกรรม (Environmental and Industrial Chemistry) • เคมีและสุขภาพ (Chemistry and Human Health) • เคมีศึกษา (Chemical Education) ประเภทสมาชิก • บุคคลทั่วไป นิสิต/นักศึกษา • ประเภทรายปี (ปีละ 250 บาท) • ประเภทตลอดชีพ (ปีละ 1,200 บาท) • เงินสด • เช็คของขวัญ เช็คธนาคาร (สั่งจ่าย สมาคมเคมี) • โอนเงินเข้าบัญชีออมทรัพย์ ชื่อบัญชี สมาคมเคมี ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) • สาขาสภากาชาดไทย หมายเลขบัญชี 045-2966-85-2 บัญชีเงินฝากออมทรัพย์ • กรุณาส่งใบสมัครนี้พร้อมหลักฐานการโอนเงินมาที่ อ.ดร.ปาริฉัตร วนลาภพัฒนา สมาคมเคมี ภาควิชาเคมี คณะวิทยาศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กรุงเทพฯ 10330 หรือแฟกซ์มาที่เบอร์ 0-2218-7598 (อ.ดร.ปาริฉัตร วนลาภพัฒนา) • หมายเหตุ สมาชิกได้รับเอกสิทธิ์ในการเข้าร่วมประชุมวิชาการ อบรมวิชาการและกิจกรรมอื่น ๆ ของสมาคมฯ ในอัตราพิเศษ • ลงนามผู้สมัคร (....................................................................................) • ประเภทรายปี (ปีละ 100 บาท) การชำระค่าสมาชิก