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血小板 输 注的 不良反应

血小板 输 注的 不良反应. 广 州 血 液 中 心 付涌水. 主要介绍内容. 输血不良反应的概况； 和血小板输注相关的主要输血不良反应； 细菌污染反应 血小板输注无效 输血传播病毒概况； 血清学方法和 NAT 在血液病毒筛查中的应用； 一些能够经输血传播的病毒。. Bacteria. Introduced during collection. Leukocytes. Emerging/Unknown Viruses. Adverse immune responses and transfusion reactions. Known Pathogens.

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血小板 输 注的 不良反应

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  1. 血小板输注的不良反应 广 州 血 液 中 心 付涌水

  2. 主要介绍内容 • 输血不良反应的概况； • 和血小板输注相关的主要输血不良反应； • 细菌污染反应 • 血小板输注无效 • 输血传播病毒概况； • 血清学方法和NAT在血液病毒筛查中的应用； • 一些能够经输血传播的病毒。

  3. Bacteria Introduced during collection Leukocytes Emerging/Unknown Viruses Adverse immune responses and transfusion reactions Known Pathogens False Negatives For which no assay is available Limits of detection of current assays (e.g., window-period issue) Risks Still Exist in Blood Transfusions

  4. 输血不良反应 一、概念 在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。 原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。

  5. 分类 即发反应：输血期间或输血后24小时内。 按时间 迟发反应：输血24小时后，甚至数十天。 免疫反应：发病与免疫因素有关。 按免疫学 非免疫反应：发病与免疫因素无关。

  6. 输血不良反应的分类 即 发 反 应 迟 发 反 应 免 发热反应 溶血反应 疫 过敏反应 移植物抗宿主病 性 溶血反应 输血后紫癜 反 输血相关的 血细胞或血浆蛋白 应 急性肺损伤 同种异体免疫 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症或血色病 非 循环超负荷 血栓性静脉炎 免 空气栓塞 疫 出血倾向 输血传播的疾病（输血传染病） 性 枸橼酸中毒 如：肝炎、艾滋病等 反 非免疫性溶血反应 应 电解质紊乱 肺微血管栓塞

  7. 发生率 无确切资料，各家报告发生率相差较大，且数字偏低。 403次输血反应分析* 反应类型 反应率（%） 发热反应 52.1（210/403） 过敏反应 42.6（172/403） 溶血反应 4.5（18/403） 循环负荷过重 0.7（3/403） *美国芝加哥医疗中心报告

  8. 某院5个月输血反应率 输血人次 反应人次 反应率(%) 内科病房 124 20 16.1 内科门诊 63 7 11.1 外 科 80 1 1.3 妇产科 60 8 13.3 儿 科 61 6 9.8 手术室 66 1 1.5 传染病科 32 2 6.3 五官科 9 0 0 合 计 425 45 9.1

  9. 各种血液成分的输血反应率* —————————————————————————————— 成 分 反应率（%） —————————————————————————————— 全 血 0.88 白细胞 6.49 浓缩红细胞 1.06 洗涤或冰冻红细胞 0.47 血小板 0.40 血浆 0.44 —————————————————————————————— *加拿大多伦多三所医院综合报告

  10. 各类红细胞制品输血反应率 种 类 受血者人次 反应人次 反应率(%) 浓缩红细胞 23515 191 0.81 少白细胞红细胞 3731 17 0.46 洗涤红细胞 2805 2 0.07 冰冻红细胞 2767 3 0.11

  11. 输血死亡328例原因分析* 反应类型 死亡人数 死亡率(%) 溶血反应 182 55.5 丙 肝 44 13.4 乙 肝 26 7.9 输血相关的急性肺损伤33 10.1 过敏性休克 7 2.1 艾滋病 3 0.9 TA-GVHD 1 0.3 体外溶血 6 1.8 *美国FDA报告1976～1985年输血死亡数

  12. 血液监测体系近年来获得的资料 • 美国输血导致死亡的前五大原因依次为 • 急性溶血性输血反应，主要是由于ABO血型不合的输血； • 细菌污染； • 输血相关性急性肺损伤； • 非细菌性感染 • 输血相关移植物抗宿主病。 • 1995~2002 UK SHOT结果 • 在输血传播的感染性疾病中，细菌污染占65%（26/40），其中7例因输血传播感染性疾病死亡的病例中，6例是因细菌污染所致。

  13. 非溶血性发热输血反应(FNHTR) 一、病因 1．致热原：极其少见； 2．免疫反应：国内比较多见。 白细胞 多次输入 HLA不相合的 血小板 白细胞抗体为主，其次为血小板抗体。 二、症状与体征 输血开始15分钟～2小时内，突然发热、 寒战、体温38～41℃，血压多无变化。

  14. 三、诊断 • 1、输血开始至2小时以内体温升高1 ℃以上，并伴有发热症状者。 • 2、有多次输血或妊娠史。 • 3、注意与轻症溶血反应和细菌污染血反应鉴别。

  15. FNHTR与细菌污染血反应鉴别 FNHTR 细菌污染血反应 发 热 有 有 寒 战 有 有 血 压 无变化 低血压或休克 皮肤充血 无 有 对症处理 很快缓解 无效

  16. 四、预防 • 1、选用无热原技术配制血液保存液，制备成分血。 • 2、输注去除白细胞的血液制品。 • (1) 应用白细胞滤器去除白细胞。 • (2) 紫外线照射灭活白细胞。 • 3、对于受血者血液中存在抗白细胞抗体时，应与献血者做白细胞交叉配合试验以寻找合适的血液或血液制品。

  17. 五、治疗 • 停止输血，保持静脉输液通畅； • 注意保暖，口服阿司匹林等； • 观察病情变化，每15~30分钟测体温、血压一次； • 物理降温。

  18. 过敏反应 一、病因 (一)1gA抗体和1gA 同种异型抗体： 1、1gA缺乏者： 　　 再次输血 多次输血 → 类特异性抗IgA ———————→ 过敏性休克。 2、IgA正常者： 　　 多次输血 → 1gA同种异型抗体 → 严重过敏反应。 (二) 过敏体质： 　　患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应。受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液。 (三) 被动获得性抗体： 　 如青霉素抗体（献血者含青霉素抗体）

  19. 二、临床表现 (一)轻度：皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经　　　　性水肿（面部居多）； (二) 重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性 　　　　　休克。

  20. 三、预防 1、有过敏史者，输血前半小时口服抗组胺类药 物，如苯海拉明。 2、输血：　输洗涤血小板或添加剂血小板

  21. 四、治疗 • 1、单纯寻麻疹，减漫输血速度，用抗过敏药； • 2、重度反应：注射肾上腺素，必要时作气管插管或切开。

  22. 细菌污染性输血反应 细菌污染血输血反应是指受血者输入了含有大量细菌的血液所引起的严重输血不良反应。轻者以发热为主，易误诊为非溶血性发热反应；重者可发生休克，因严重的败血症而死亡。

  23. 一、细菌污染的发生率 • 报道不一致： • RBC ： 1：38,500~200，000 • Platelets ：1：1，000~20,000 • 但发生严重细菌污染输血不良反应少。

  24. 法国RBC相关的输血传播细菌的发生率

  25. 法国PC相关的输血传播细菌的发生率

  26. 使用和不使用细菌检测技术输血传播细菌的发生率使用和不使用细菌检测技术输血传播细菌的发生率

  27. 二、污染细菌的种类 • 红细胞制品：革兰氏阴性菌常见 • 血小板制品：革兰氏阳性菌常见。 • 死亡病例中：革兰氏阳性菌占23% • 非死亡病例中：革兰氏阳性菌占65%

  28. 三、病因 ㈠保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损； ㈡采血或成分制备中无菌操作不严格； ㈢献血者有菌血症（有局部感染灶）；

  29. 四、临床表现 轻者以发热为主。 重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。 休克和皮肤充血是常见特征(暖休克) 五、诊断 ㈠取血袋剩余血直接涂片和找细菌（阴性不能排除）； ㈡取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；（4℃、22 ℃ 和37 ℃ ），二者细菌一致可确诊。

  30. 六、预防（1） • 严格献血者筛选：询问病史，测体温； • 消毒：环境、穿刺部位； • 去除最初的10~42ml的血液：可以降低30~72.4%的细菌污染发生率; • 献血者献血后回告:病史询问不全或不准确;献血后3天内出现感染; • 2005年法国有7361例献血后回告的献血者(70%为输血传播疾病),其中92%的回告时间是在血液发到临床使用之前。 • 缩短血小板的储存时间：大部分细菌污染的输血反应发生在储存3天以上的血小板；

  31. 六、预防（2） • 白细胞过虑： • 非溶血性发热反应减少41% • 白细胞抗原相关的免疫反应减少51% • 细菌污染反应减少66% • 血液采集后在室温保存2-20小时后再进行分离； • 细菌培养：50%的细菌污染在24小时内培养阴性。

  32. 输血相关性急性肺损伤(非心源性肺水肿 ) 一、病因 献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细 胞特异性抗体。如将含有此抗体的血小板输给病人，发生抗原抗体反应。 二、发病机制 　 抗体（供者）＋抗原（受者)、激活补体 → 中性粒细胞肺血管内 → 聚集释放 → 蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 → 肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或ARDS。

  33. 三、症状和体征 　　输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓. 两肺细湿罗音。X线示双肺浸润。 如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。 四、治疗 停止输血并及时作对症处理 五、预防 妊娠3次以上的女性不宜作献血者。 （采出的血应去除血浆）。

  34. 输血相关性移植物抗宿主病（TA—GVHD） TA－GVHD漏诊率高，疗效差，病死率〉90％。　　 1987年国外才首次确诊。 一、发病机制：较为复杂，必需具备三个条件： （一）受血者有不能排斥移植物的条件 TA－GVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。 （二）输注的血液成分中含免疫活性淋巴细胞 输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。 （三）供、受者HLA不相容 　 一级亲属间（父母与子女）输血合并TA－GVHD的危险性 比非亲属间输血高11～21倍。

  35. TA-GVHD发生机理 A2 A2 B8 B8 —————————— 供者（HLA-A2、B8） A2 A 3 A6 A4 B 8 B 14 B3 B7 ——————— —————— 受者1 受者2 (免疫功能正常) (免疫功能抑制)

  36. 二、临床表现 　 症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后 4～30天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。

  37. 血液辐照预防TA-GVHD 一、原理 　 　应用血液辐照仪（器）发射出的r射线照射血液，通过控制射线剂量，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生。 TA-GVHD是供者血中淋巴细胞在受者体内植活，视受者为“异己”而排斥。

  38. 二、需要辐照的血液 　　全血、红细胞、血小板、白（粒）细胞、新鲜液体血浆（新鲜冰冻血浆及冷沉淀除外）。 三、适应证 　　严重免疫损害受血者、造血干细胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早产儿受血者、强烈化疗、放疗受血者、宫内输血受血者、输用直系亲属血受血者等。

  39. 输血后紫癜（PTP） 本病多为妊娠过的妇女； 　输血后5～10天发病； 一、病因是受血者体内有血小板特异性抗体（PIA1)。 　* 即：血小板PIA1抗原阴性者因多次妊娠或输血产生 PIA1 抗体，再次输入 PIA1阳性血液时，抗原与抗体形成免疫复合物，此复合物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏。

  40. 输血后紫癜（PTP）（续） 二、表现是血小板减少、发热、皮肤瘀斑及其它部位出血。 　 白种人群中2.1％为PIA1阴性，我国人群阴性者更少。 　*本病为自限性疾病，发病 5～10天后恢复，故报道较少。 三、治疗是类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注；输随机供者血小板无效。

  41. 血小板输注无效 • 血小板输注无效（refractoriness to platelet transfusion）是指病人在输注合适剂量的浓缩血小板后没有产生“适当的反应（appropriate response）”，输入的血小板在病人体内存活期很短，血小板输注的校正计数增加值（corrected count increment，CCI）很差的病理状态。据报道，在反复接受输血的病人中，血小板输注无效的发生率达19%~100%。

  42. 输注血小板的疗效判断 • 血小板的输注疗效可根据实验室指标和临床疗效来判断。实验室通常以检测输注后血小板计数升高值及血小板存活情况来作为血小板输注疗效的评价标准。 • （一）血小板回收率（percentage platelet recovery，PPR） • 是通过检测患者输注血小板1小时或24小时后的血小板计数来评价血小板输注后的实际效果。通常认为，输注1小时后的PPR<30%或输注24小时后的PPR<20%，应考虑血小板输注无效（PTR）。 • （二）输注后血小板校正增加指数（corrected count increment，CCI） • 输注1小时后的CCI<7500或输注24小时后的CCI<4500，应考虑血小板输注无效（PTR）。

  43. 影响血小板输注效果的因素 • （一）血小板的质量 • 采集的血小板数量不足、离心损伤、不合适的保存温度和振荡频率、保存器材的质量差、运输过程和输注过程操作不当等因素，均会影响血小板的输注效果。 • （二）非免疫因素　 • 脾功能亢进、严重感染、发热、药物作用、DIC等病理性因素，均可使血小板破坏或消耗增加而影响输注效果。 • （三）免疫因素　 • 同种免疫反应是引起血小板输注无效（PTR）的主要原因。血小板表面具有许多不同的抗原，包括HLA抗原、HPA抗原、ABH抗原，其中HLA抗原的同种免疫作用是导致血小板输注无效（PTR）的最主要原因，约占70~80%。

  44. 预防和处理 • 1、严格掌握输注适应症 • 2、输去除白细胞的血液制品 • 3、输HLA配合的血小板 • 4、血小板交叉配合试验 • 5、紫外线照射 • 6、大剂量免疫球蛋白、免疫抑制剂 • 7、血浆置换

  45. 输血传播疾病（病毒）

  46. 人类发展指数----人民生活质量指标 • 人均收入，通常是指人均ＧＤＰ国际美元值 • 人口平均预期寿命，以反映卫生发展状况； • 总入学率，人口平均受教育年限，以反映教育发展程度。

  47. 低水平人类发展指数国家 中水平人类发展指数国家 高水平人类发展指数国家 ０－０．５ ０．５１－０．80 ０．８1－１．０ 国际上各国家人类发展指数的分类

  48. 1950年 1980年 1990年 2000年 2002年 2006年 ０．１５９ ０．５５４ ０．６２５ ０．７２６ ０. ７２１ 0. 768 中国人类发展指数 在有数据统计的175个联合国会员国及香港、巴勒斯坦两个地区中，属于人类发展高水平的有63个国家和地区，中等水平的有83个国家和地区，低水平的有31个国家。挪威、冰岛、澳大利亚分列前三名，中国名列第81位，属于中等发展水平，而中国香港地区名列第22位，已跻身于高水平国家和地区之列。

  49. 中国在１７４个国家和地区排第９６位 中国人类发展指标明显高于印度（为０．５７７，相当于中国８０年代初期的水平）；略低于俄罗斯水平，俄罗斯的人类发展指标是从１９９０年转轨初期的０．８２４下降到２０００年的０．７８１，在世界位于第６０位；中国还明显低于美国和日本。

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