Pianto acuto od eccessivo

1. Pianto acuto od eccessivo Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Si manifesta in neonati o lattanti con esordio improvviso di pianto ed agitazione senza febbre, e per i genitori non sembra esservi alcuna causa ovvia • La d.d. include cause innocenti ma anche un certo numero di cause serie

2. Pianto acuto od eccessivo Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Importante farsi un’idea del contesto famigliare (generalmente è rappresentato anche da nonni o zie) • valutare l’entità dell’ansia che regna nell’ambiente, e affidabilità famiglia

3. Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • L’anamnesi può aiutarci dandoci indizi preziosi • Modalità di esordio e caratteristiche del pianto, acuto ad esordio improvviso, forte e vigoroso, a tratti, debole, flebile, lamentoso

4. Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A.

5. Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • UTILIZZO della scala AVPU: ALERT-VOICE-PAIN-UNRESPONSIVE • Vigile, reagisce alla voce, reagisce al dolore, non reagisce • Bagna il pannolino? • Che aspetto ha: è gravemente sofferente? Utilizzo della scala di valutazione per la gravità della patologia (Young infant observation scale score per la predizione di infezione batterica, Yale Observation Scale)

6. Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Lieve: sorride, mangia e beve, gioca e interagisce, non ha compromissione cardiorespiratoria. • Moderata: è triste, mangia ma irregolarmente, non è interessato ai rumori, modica variazione delle osservazioni basali (se la diagnosi non è certa >>> obi e accertamenti diagnostici: esame urine, emocromocitometrico, azotemia ed elettroliti con bicarbonato, glicemia, emocultura, eventuale Rx torace) • Grave: è irritabile o incosciente, incapace di alimentarsi, non reagisce, severa compromissione cardiorespiratoria. (richiede ricovero urgente se segni di sepsi o collassamento: liquidi 10-20 ml /kg, antibiotici ampio spettro previo accertamento diagnostico) • La febbre è solo un indice grossolano nella prima infanzia ma può essere indicativa quando è superiore a 38,5°

7. Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Età del bambino? Quando ha esordito il pianto? • ha eseguito da poco le vaccinazioni? ha avuto trauma recente • vomito e/o diarrea o stipsi ostinata • ha variato la dieta (si alimenta) • C’è la possibilità di ingestione di corpo estraneo? • Ha avuto episodi simili in precedenza • Qualsiasi sospetto che possono avere i genitori

8. Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Esame obiettivo ( identifica il 40% delle cause) • Ispezione di tutto il corpo del neonato (cm per cm) meticolosa e attenta (Acquired Constriction Ring syndrome o Hair tourniquet of finger or toes) capello della madre che si attorciglia intorno alle dita del bambino • Stato generale : il bambino è vigile? Ascolta i rumori? Sorride ogni tanto? Mangia? • Rilevazione di eventuale stato tossico (shock settico, ipovolemico, cardiogeno assai raro in infanzia)

9. Palpazione e rilevazione di segni di dolorabilità Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Stato della fontanella anteriore (se lattante): depressa (disidratazione: esaminare globi oculari incavati, mucose secche, cute pallida , HA PERSO PESO?) o tesa (x aumento pressione intracranica = es meningite) • Cute rash? Tumefazione? Prurito? Pallore?

10. APPARATO RESPIRATORIO Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Frequenza respiratoria (nella prima infanzia 30-40 atti respiratori al minuto; il rapporto fra frequenza cardiaca e frequenza respiratoria è solitamente di 4:1, se è più basso considerare presenza di infezione respiratoria) • Alitamento delle pinne nasali, respiro stertoroso, respiro diaframmatico con sollevamento addominale, rientramenti intercostali

11. Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Valutare tempo di riperfusione cutanea (Refil) che è allungato se > 2 sec dopo pressione su cute per 5 secondi. • Valutare ogni variazione dei polsi periferici, brachiale e femorale.

12. Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Stick urine : argomento tuttora dibattuto, ma alcuni studi evidenziano che i reagenti tradizionali possono essere sufficienti per escludere o confermare una infezione delle vie urinarie (nitriti, esterasi leucocitaria)

13. Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • ADDOME ispezione e palpazione delicata (il margine epatico è normalmente a 1 -2 cm dall’arcata nella prima infanzia) • Percussione su ogni area distesa o ogni massa

14. Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • ARTI osservare se vengono utilizzati tutti • Ricerca di segni indiretti di fratture senza gonfiore ma con dolore alla palpazione • I bambini sotto i 2 anni raramente vanno incontro a fratture (prendere in considerazione il maltrattamento e la “Shaken baby syndrome”)

15. SISTEMA NERVOSO Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • A 6 settimane più o meno: dirige lo sguardo e sorride • A 4 mesi cerca di afferrare gli oggetti • A 8 mesi sta seduto e utilizza i giochi • A 11 mesi si muove dalla posizione iniziale

16. OTOSCOPIA Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • L’otalgia è un sintomo molto comune nell’infanzia. La causa più comune è l’otite media acuta (OMA) che insorge anche nei bambini molto piccoli con malessere, febbre e pianto. • L’otalgia si risolve spontaneamente se si perfora il timpano e quindi il liquido drena attraverso la membrana timpanica.

17. Le Coliche gassose del lattante Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Le Coliche gassose del lattante sono più frequenti entro i tre mesi di vita (10-30%) • Regola del 3: 3 ore al giorno, 3 giorni settimana, 3 mesi • Il bambino è in buona salute, buono stato di nutrizione, migliora momentaneamente in posizione seduta • Si ritiene un disturbo comportamentale caratterizzato da crisi di pianto parossistiche specie verso sera con flessione delle ginocchia

18. Sindrome del pianto acuto idiopatico Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Il neonato smette di piangere quando viene visitato e il pianto non si ripete. • Va comunque monitorato per qualche ora

19. Quali possono essere le cause di pianto acuto? Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. CAUSE INFETTIVE • Otite media • Tonsillite • Meningite, encefalite • Infezioni vie urinarie • Infezioni ossee, artrite settica • Gastroenteriti • Stomatiti CAUSE NON INFETTIVE: • Abrasione faringe • Abrasione corneale • Ostruzione nasale • Traumi • Processi a risoluzione chirurgica • Sindrome dell’anello (hair ring constriction)

20. Quali possono essere le cause di pianto acuto? Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. I T C R I E S

21. Quali possono essere le cause di pianto acuto? Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • I INFECTION • T TRAUMA • C CARDIAC DISEASE • R REFLUX, RAGADE, FOOD REACTION • I INTUSSUSCEPTION • E EYES - CORNEAL ABRASION • S STRANGULATION. SURGICAL PROCESSES

22. I come Infection Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Otite media • Infezione vie urinarie • Tonsillite • Infezioni ossee, artrite settica • Gastroenteriti • Stomatiti • Meningite • Encefalite

23. T come Trauma Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Ricordare che i segni di “squotimento” trauma cranico, possono avere come unico segno emorragie retiniche e che fortunatamente di rado, genitori stressati dal pianto possono arrecare anche non intenzionalmente maltrattamento ad un piccolo bambino

24. C come Cardiac disease Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Per esempio tachicardia sopraventricolare, nel 50% dei casi di natura idiopatica, nel 20% acquisita e nel 30% anatomica. • Battiti cardiaci nel bambino superiore 220 nei piccoli, e superiore a 180 nei bambini

25. R come Reflux, Ragade, Food reaction Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Intolleranza alle proteine del latte

26. I come Intussusception Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Intussuscezione o invaginazione intestinale • Si verifica solitamente in corrispondenza della regione ileo-cecale; provoca dolori colici e vomito. • La gangrena è la prima complicanza ed è secondaria a ostruzione venosa del tratto invaginato.

27. I come Intussusception Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. Invaginazione intestinale • Bambino molto sofferente, dolore crampiforme • Più comune fra i 3 e 12 mesi ma si può verificare anche fino all’età di tre anni • Segno tipico è emissione di muco misto a sangue (c.detta “gelatina di ribes”) che compare in fase avanzata e con bambino in stato di shock

28. E come Eyes - corneal abrasion Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Conferma esame osservazionale accurato

29. S come Strangulation – surgical processes Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Ernia strozzata • Scroto acuto

30. Dolore addominale acuto :Età neonatale Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Cause più frequenti Chirurgiche • Ernia strozzata • Invaginazione intestinale • Volvolo Mediche • Polmonite • Infez. Vie urinarie

31. Dolore addominale acuto: Età neonataleMeno frequenti Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A.

32. Dolore addominale acuto: Età neonataleRare Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A.

33. Dolore addominale acuto : INFANZIA Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. Frequenti Chirurgiche Mediche Appendicite psicologiche (emicrania addomin.) Infez.vie urinarie Traumi : Intestino, milza, pancreas adenite mesenterica

34. Dolore addominale acuto : INFANZIA Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. Meno frequenti • Torsione funicolo • Epatite • Sindrome uremico-emolitica • Porpora di Shonlein - Henoch • Diabete mellito • Anemia falciforme

35. Dolore addominale acuto : INFANZIA E ADOLESCENZA Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. Rare • Complicanze diverticolo di Meckel • Pancreatite • Ulcera peptica • Colite ulcerosa • Nelle adolescenti, tenere presente cause ginecologiche, malattia infiammatoria pelvica, cisti ovarica e Gravidanza ectopica

36. Caso 1 step 1 Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Caterina, una bambina di sette mesi, ha pianto tutta la notte. • Ha avuto febbre tutta la notte e adesso la temperatura si aggira intorno a 38°C. La madre le ha somministrato paracetamolo circa un’ora fa. Nel momento nel quale arrivate Caterina sta dormendo in braccio alla madre. • All’anamnesi: C. è stata bene fino a due giorni fa quando ha presentato una leggera tosse e gocciolamento del naso con muco inizialmente chiaro. Dal giorno prima si agita e rifiuta di mangiare, succhiando per pochi minuti. Le è venuta la febbre a 39,5 e ha trascorso gran parte della notte nelle braccia della madre, dormendo solo a brevi intervalli.; • ha vomitato una volta e evacuato due volte con scariche un po’ più liquide del normale.

37. Caso 1 step 2 Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Ha bagnato sei pannolini. • L’anamnesi passata non rileva patologie trascorse • Caterina è normalmente una bambina serena e sorridente. • Piange quando vede gli estranei ed è risvegliata nel frattempo dal rumore dell’acqua che scorre mentre vi lavate le mani, incomincia a piangere in maniera consistente. • La madre la riattacca al seno e si tranquillizza.

38. Caso 1 step 3 Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • VI LAVATE LE MANI • Riscaldate il vostro fonendoscopio ed auscultate il torace di C. • seduta in grembo alla madre e al momento tranquilla: • 100 pulsazioni al minuto, frequenza respiratoria 25. • Il colorito della cute è roseo, trofismo normale,con labbra,lingua e mucose umide. Fontanella anteriore piatta e non incavata, occhi non incavati , con stato di idratazione quindi buono, tanto più che C. piangeva con lacrime copiose. • Piccolo accumulo secrezione crostosa nella parte interna dell’angolo palpebrale sinistro con cute sottostante lievemente arrossata.

39. Caso 1 da ricordare Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Quale è la più comune causa del ricorrente formarsi di croste nella parte mediale dell’angolo palpebrale? • L’ostruzione congenita del dotto naso-lacrimale

40. Caso 1 step 4 Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Gocciolamento del naso di muco giallo con mucosa arrossata. • Collo flessibile. Presenza di alcuni linfonodi leggermente ingrossati • Nella regione cervicale anteriore bilateralmente, palpabili, mobili. • Addome palpabile, non troppo resistente senza visceromegalia o masse • Plica cutanea all’addome rilasciata , si distende con facilità. Il trofismo cutaneo è quindi normale. (se fosse gravemente disidratata non si distenderebbe facilmente)

41. Caso 1 step 5 Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Caterina rincomincia a piangere vigorosamente ed avete l’occasione di esaminare la gola: il faringe posteriore è leggermente arrossato e vi è muco giallastro. • Sempre con C. nelle braccia della madre decidete di guardare le orecchie: • il timpano è bilateralmente arrossato e vi è offuscamento giallastro dietro entrambi che impedisce di vedere qualsiasi punto di repere.

42. Caso 1 step 6 Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Riesaminiamo C. nell’ottica della scala di osservazione di Mc Carthy Et all. Observation scales to identify serious illness in febrile children (Pediatrics 1982; 70:802-9): • - qualità del pianto vigoroso e sostenuto 1 • - reazione a stimoli del genitore: non piange se consolata dalla madre 1 • - colorito cute roseo 1 • - idratazione normale 1 • - risposte socializzanti è solo vigile per brevi periodi 2 totale 6 non abbastanza alto da giudicare un bimbo gravemente malato

43. Caso 2 step 1 Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Una bambina di tre mesi viene portata al pronto soccorso per pianto intenso con congestione nasale e febbre da due giorni: viene dimessa con diagnosi di malattia virale. • Due giorni dopo viene ricoverata nel reparto obi con tosse, congestione nasale, febbre 39°-40° ma nel complesso la bambina appariva stare bene. • Non furono eseguiti esami di laboratorio. Venne dimessa con diagnosi di malattia virale.

44. Caso 2 step 2 Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Cinque giorni dopo fu di nuovo condotta al P.S. con la motivazione di stipsi e febbre superiore a 39° da due giorni. • Aveva appetito, urinava bene. Alla visita la temperatura era superiore a 41°, piangeva ma era consolabile. • Le membrane timpaniche, il faringe, le tonsille, la lingua erano normali. • Non presentava rigidità nucale, non erano presenti esantemi. • Il pediatra inviò la bambina al reparto di osservazione breve per ulteriori controlli.

45. Caso 2 step 3 Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Qui la temperatura era scesa a 39,5°; la bambina era vigile, ma non consolabile. Un conteggio di G.B. era 14.290, analisi urine tracce di proteine e pochissimi leucociti; furono eseguiti urinocultura ed esami bioumorali che erano in corso. • Fu tenuta in osservazione per 2 ore e dimessa con terapia antipiretica con istruzioni alla madre di telefonare dopo qualche giorno per i risultati degli esami.

46. Caso 2 step 4 Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Dopo la dimissione l’emocultura risultò positiva e fu avvisata la madre • Fu quindi diagnosticata batteriemia. • La bambina fece terapia antibiotica con ceftriaxone i.m.; fu detto alla mamma di somministrare molti liquidi e tornare dopo 24 ore o di ritornare nel caso di aggravamento di sintomi.

47. Caso 2 step 5 Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Alle sei del pomeriggio la mamma condusse la bambina di nuovo in ospedale a causa di pianto inconsolabile, emissione di gas, tumefazione dell’occhio sinistro, rifiuto dell’ingestione di liquidi, diminuzione dell’emissione di urine. • La temperatura era 39 °, frequenza cardiaca 200 al minuto, frequenza respiratoria 60 min. • la bambina piangeva insistentemente, era irritabile, tachicardia, piena di macchie e aveva un refil capillare di 5 secondi.

48. Caso 2 step 6 Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Le vengono somministrati fluidi e.v., ceftriaxone, vancomicina. • Una puntura lombare è significativa per meningite e la paziente dopo ricovero in rianimazione ebbe gravi sequele neurologiche oltre uno shunt ventricolo-peritoneale

49. Caso 2 Analisi Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • In un bambino di tre mesi febbrile, anche se non apparentemente tossico, una valutazione iniziale non include la puntura lombare, ma alcuni dati di laboratorio e segni clinici dovrebbero fare pensare ad una diagnosi di una manifestazione atipica. Di fronte ad una febbre di origine sconosciuta deve essere posta diagnosi differenziale con la meningite. Le molteplici visite eseguite da diversi medici avevano indotto ad una minore aggressività nei confronti della malata. Una batteriemia in un bambino di tre mesi impone P.L. per vederne l’origine e il ricovero in ospedale fino a quando sia determinata la risposta all’antibiotico.

50. Caso 4 step 1 Il bambino che piange Corso interattivo per medici C.A. • Un bambino di 3 mesi presenta pianto inconsolabile, costante per tutto il pomeriggio