1 / 54

ATEŞLİ ÇOCUKLARA YAKLAŞIM

ATEŞLİ ÇOCUKLARA YAKLAŞIM. Prof Dr.Yücel Taştan Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD. Vücut ısısı yüksek. ‘Merkezi ısı ayarı’nın yükseğe ayarlanması ile birlikte olan vücut ısısındaki artışa ‘ ateş’ denir. ‘Merkezi ısı ayarı’nda değişme olmaksızın vücut ısısı artışına hipertermi denir. .

norina
Download Presentation

ATEŞLİ ÇOCUKLARA YAKLAŞIM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ATEŞLİ ÇOCUKLARA YAKLAŞIM Prof Dr.Yücel Taştan Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD

  2. Vücut ısısı yüksek • ‘Merkezi ısı ayarı’nın yükseğe ayarlanması ile birlikte olan vücut ısısındaki artışa ‘ateş’ denir. • ‘Merkezi ısı ayarı’nda değişme olmaksızın vücut ısısı artışına hipertermi denir.

  3. Ateş Hipertermi Normal

  4. Çocuklar ne zaman ateşli olarak kabul edilir ? Vücut ısısı 38°C(rektal)

  5. İnfeksiyon mu ? Viral mi ? Bakteriyel mi ? Ağır bir enfeksiyon mu ? Basit bir enfeksiyon mu ? Akut ateşli durumlarda

  6. Çocuklarda akut ateşe neden olan infeksiyonlar Gizli bakteriyemi Menenjit Sepsis VİRAL HASTALIKLAR İYE Pnömoni

  7. Ateşli çocuklara yaklaşım • Öykü-ayrıntılı • Mevsim • Tatil • CBE riski yüksek olanlar • Yaş • Ateş ve döküntü • Ateş-yalancı ateş ? • Ateşin düzeyi • Ateşin süresi • Ateşin tipi • Tekrarlayan ateş • Klinik Bulgular • Laboratuvar bulguları

  8. Ateş; Düzeyi; 39-39.4 C %1-2 CBE >40.5 C %5-26 CBE Süresi Akut ateş; ateşin odağı belli ateşin odağı belli değil Nedeni bilinmeyen ateş; Tekrarlayan ateş Ateşin tipi

  9. Ateşli çocuklarda YAŞ’ın önemi Sınıflama A-Yenidoğan B-1-3 ay C-3 ay-3 yaş D-3 yaşın üstü Neden; • İmmün olgunlaşma ? • Etiyolojik etkenlerin değişimi • Doğum çevresi • Aile çevresi • Sosyal çevre • Aşı

  10. Ateşin süresi • A-Akut ateş:Beş (5-10gün) günden kısa • Ateş odağı belli olan • Ateş odağı belli olmayan • B-Nedeni belli olmayan ateş : • 15 günden fazla süren günde en az bir kez ateşi (38.5°C) olup etiyolojisi belli olmayan • C-Periyodik ateş

  11. Uzamış ateş

  12. 1-İnfeksiyonlar A-Merkez Sinir Sistemi Bakteriyel menenjit Ansefalit B-Üst Solunum Yolları Akut epiglottit Retrofarinjial abse Difteri (az) Krup Sendromu C-Alt Solunum Yolları Ağır pnömoni Tüberküloz, D-Kardiyak Miyokardit Bakteriyel endokardit Süpüratif perikardit E-Gastroentestinal AGE,Apandisit,Peritonit F-Kas-iskelet sistemi Nekro. miyozit/fasitis G-Üriner enfeksiyon H-Sistemik infeksiyon Meningokoksemi, Sepsis Toksik şok sendromu AKUT ATEŞ;Yaşamı tehdit edebilecek hastalıklar

  13. 2.Kollajen-Vasküler hastalıklar ARA, Kawasaki, Stevens-Johnson send. 3.Diğer nedenler Tirotoksikoz, Sıcak çarpması Zehirlenmeler (atropin,aspirin,amfetamin,kokain ) Malin hastalıklar Yaşamı tehdit edebilecek...

  14. 1-Atipik gidişli infeksiyonlar İYE,ÜSYE,CMV,EBV,ARA Pnömoni, Menenjit, 2-İnfeksiyonlar Osteomiyelit,Septik artrit Piyelonefrit,Endokardit, TBC, Brusella,Sıtma,Salmonella Spiroket, Riketsiya Gizli abse, 3-Kollajen hastalıklar JRA,SLE 4-Maliniteler Lösemi,Lenfoma,Nöroblastom 5-Diğer Crohn, İlaç ateşi,Serum hast, Sarkoidoz, Ektodermal displazi Yalancı ateş Nedeni bilinmeyen ateş nedenleri (NBA) Mortalite %6.1-9

  15. NBA-Feigin (1930-2004) 2475 hasta, 965’i 21 yaşından küçük 1-İnfeksiyöz hastalık %47 2-Kollajen-Vasküler %20 3-Malinite %8.5 4-Diğer(histiositoz,ektodermal displazi,familial disotonomia)%3.7 5-Tanı yok %20

  16. Periyodik ateş • Ateş, ataklar halinde tekrarlayan bir hastalığın temel belirtisidir • Atak sırasında görülen diğer belirtiler, beklenen benzer belirtilerdir • Atakların süresi günler veya haftalar sürebilir • Ataklar arasında tam iyileşme olur • Ataklar ‘kurulmuş saat’ gibi aynı sürede veya ‘düzensiz’ aralıklarla tekrarlar

  17. Çocuklarda Periyodik Ateş (Cassidy;Pediatric Rheumatology,2005)

  18. Otoinflamatuvar hastalıklar filogenetik olarak daha eski olan doğal immunitenin doğuştan olan bozuklukları nedeniyle ortaya çıkmaktadır. İnflamatuvar yanıtı düzenleyen proteinleri kodlayan genlerdeki mutasyonlar farklı monojenik otoinflamatuvar hastalıklara neden olmaktadır Temel klinik belirtiler, inflamasyonun ana sitokini olan IL-1β’nın genellikle aşırı salınımından kaynaklanır Ataklar arasında hiçbir belirti yoktur Oto-inflamatuvar hastalıklar

  19. Ne zaman oto-inflamatuvar hastalık düşünülmeli ? • Düzenli veya düzensiz aralıklarla tekrarlayan ateş atakları (6 aydan fazla ) • Bir neden olmadan atağın aniden başlaması ve kendiliğinden sonlanması • Ataklara eşlik eden belirtilerin benzer olması • Solunum sistemine ait belirtilerin olmaması • Ataklarda anemi, lökositoz, nötrofili, trombositoz ve akut faz yanıtlarının artması • Ataklar arasında tam iyilik hali • Otoantikor ve antijen spesifik T hücrelerinin olmaması • İnfeksiyon, allerji ve immun yetersizliğin olmaması

  20. Ateşli çocuklarda fizik muayene... FM: Ayrıntılı-Sistematik Amaç: 1-Genel durumu değerlendirmek Ağlamanın kalitesi Çocuğun aileye davranışı Bilinç durumu Deri rengi Hidrasyon durumu Çevreye ilgisi 2-Ateş odağını saptamak

  21. Genel Durumun Değerlendirilmesi ? Subjektif:GD iyi GD orta (hasta görünümlü) GD kötü (toksik), Objektif : Doku perfüzyonu KDZ  2sn TA Bilinç durumu: Letarjik, uykuya eğilim Huzursuzluk-irritabilite Hipotoni, hipertoni Bilinç değişikliği Koma

  22. Ateşi var ve genel durumu iyi • Gülen-oynayan, kuvvetli ağlayan ama teskin edilebilen • Beslenmesi iyi, • Dehidratasyonu yoktur • Derisi pembe-sıcaktır • Solunum sıkıntısı yoktur

  23. Ateşi var GD orta • Kısa süreli gülerler,huzursuzdurlar , beslenmesi iyi değildir, günlük aktiviteleri azdır. • Hafif-orta dehidratasyon vardır • Fakat periferik dolaşımları iyidir

  24. Ateşi var GD kötü;Ağır Hasta-TOKSİK • Huzursuz, çevreye ilgisi az, sürekli ağlayanlar • Peteşi-purpurası olanlar • Ağır dehidratasyonlular • Periferik dolaşımı bozuk,etrafı soğuk olanlar • Deri rengi soluk ve beneklenmeleri olanlar • Solunumu artmış(>60/dak), siyanoz veya apnesi olanlar

  25. Hastanın GD göre CBE riski İyi görünümlü olanlarda <%3 Hasta görünenlerde <%26 Tosik olanlar <%92

  26. Genel değerlendirme •  Yaşamsal belirtiler: • KTA –Bradikardi • Relatif bradikardi • Bradikardi • -Taşikardi • Relatif taşikardi • Solunum sayısı • TA • Nabız • KDZ • Bilinç durumu • Turgor • Terleme ????

  27. CBE sepsis riski yüksek olan çocuklar • Tüm ateşli yenidoğanlar • GD iyi olmayan (toksik olanlar) • İmmün yetersizliği olanlar • İmmünsupressif tedavi altındakiler • Hemorajik döküntü • Orak hücreli anemili, splenektomili • Hiperpireksi (41.0 ºC ) • Malnütrisyonu olanlar • Aşılanması tam olmayanlar • Yakın zamanda antibiyotik alanlar • Dehidratasyonu olanlar • Ülke içi-ülke dışı tatilden dönenler

  28. Ateş odağının araştırılması Ayrıntılı FİZİK muayene Meninjiyal iritasyon bulguları ? Solunum sistemi, Kardiyovasküler sistem Döküntü: Viral hastalıklar Peteşiyal döküntü Vaskülit Konjuktivit ?? Lenfadenopati, Kulak muayenesi, Batın Kas ve iskelet sistemi, Muayeneyi tekrarla…

  29. Lab. araştırmasıBakteriyel?, Viral ? Hemogram • BK (5-10bin/mm3) • Mutlak nötrofil sayısı ( >10bin) • Band/Nötrofil oranı (>0.2 ) • Toksik granülasyon • Trombosit sayısı • Malinite İdrar ve dışkı inceleme • Akut Faz Yanıtları • C-reaktif protein • Sedimantasyon; • 100mm/h Kollagen doku-vaskülit • Prokalsitonin • Sitokinler

  30. Mikrobiyolojik Tanı Altın standartNormalde steril olması gereken yerlerde bakteri üretilmesi • Diğer testler • Antijen testi (sensitivite düşük) • GELECEKTE • Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile DNA tayini

  31. Ateşli çocuklarda tedavi yaklaşımı A- Semptomatik tedavi; AMAÇ: ÇOCUĞU RAHATLATMAK B-Belirlenen ateş nedeninin tedavisi; AMAÇ: ETiYOLOJİYE YÖNELİK TEDAVİ

  32. A- Ateşin semptomatik tedavisiTemel ilke çocuğun rahatılması Hafif ateş (<39ºC,kulaktan) • Giysiler çıkarılır veya ince giydirilir, • Fazladan sıvı verilir, • Ilık su uygulaması, • Soğuk uygulama ? Yüksek ateş ( >39ºC,kulaktan ) • Antipiretikler • Parasetamol (10-15mg/kg,oral,4-6 saat) • Aspirin • Ibuprofen (5-10mg/kg,6-8 saat) • Ardışık tedavi tartışmalı( Parasetamol+İbufen) • Nonsteroidal anti-enflamatuvar • Dantrolen (malin hipertermi, kas kasılmasını önler) • Kortikosteroidler

  33. Semptomatik ateş tedavisi • Ateşin 41ºC’den yüksek olması genellikle infeksiyon dışı nedenlerden kaynaklanır. • Sağlıklı çocuklarda 39ºC’nin altında ateş düşürücü gerekmez • Ateş düşürücüler öncelikli olarak kronik kardiyopulmoner, metabolik, nörolojik hastalığı olanlar ve ateşli konvülziyon öyküsü olanlarda kullanılmalıdır. • Semptomatik ateş tedavisine yanıt alınması ciddi bakteriyel infeksiyonlarla viral infeksiyonların ayırıcı tanısında faydalı değildir.

  34. B-Akut ateşli çocuklarda nedene yönelik tedavi GENEL İLKE • GD iyi olmayan (toksik) tüm çocuklar sepsis gibi, • Ateş odağı saptanmış ise ona yönelik tedavi • Ateş odağı saptanamamış ise; • Yaşa göre tedavi yaklaşımı değişir.

  35. Ateşli YD’larda enfeksiyonlar Bulaşma: Anne/doğum kanalı,doğum çevresi Etkenler : • Bakteriyel • Grup B streptokok (GBS), (prematüre) • Gram (-) enterik mikroorganizmalar, • L. monocytogenes, • Viral • Enterovirüs • Herpes simplex

  36. Ateşli YD’lara (0-28) yaklaşım • Ateşli bütün yenidoğanlar • Hastaneye yatırılmalı, • SEPSİS araştırılmalı (%13 bakteriyel sepsis) • Kültür sonuçlanıncaya kadar • Ampirik antibiyotik tedavisi (IV); 0-15 günlük : Ampisina+Gentamisin Büyüklerde : Ampisina+3.kuşak sefalosporin

  37. Yaş; Yenidoğanlar (0-28) Ateşli YD’ların %12-18’i CBE’dir %39 menenjit,%10 menenjit dışı fokal,%7 sepsis • CBE riski düşük yenidoğanlar • Rochester kriteri • Boston kriteri • Philadelphia kriteri • Sepsis araştırması • BK sayısı ? • Hemokültür • İdrar tahlili ve kültürü • BOS incelemesi • Akciğer grafisi( solunum sistemi bulguları var ise) • Dışkı (ishali var ise) Viral infeksiyon düşünülmesi yukarıdaki araştırmanın yapılmasını önlemez

  38. Yaşı 28-90 gün olanlara yaklaşım • Ateş odağı belirlenenler • Ateş odağı belirlenememiş olanlar • GD kötü olanlar • GD iyi olanlar

  39. Yaşı 28-90 gün olan çocuklar : • Bulaşma: Aile ve sosyal çevreden • Bakteriyel : • S. Pneumoniae, • H. İnfluenzae, • GBS • Viral: • Enterovirüs, • Herpes simplex • Aşılanma

  40. Yaşı 28-90 gün olan çocuklar Bu yaştaki çocukların hepsine sepsis araştırması yapılmalı ve hastaneye yatırılmalı mıdır ???

  41. Yaşı 28-90 gün olanlarda akut ateşe yaklaşım GD kötü GD iyi CBE riski ? Risk düşük ise Ayaktan izle ( CBE riski %1) Risk yüksek: Hastaneye yatır Sepsis araştır Tedavi başla • Hastaneye yatır • SEPSİS araştır • Tedavi başla.

  42. Rochester; CBE %1 60 günden küçüklerde Klinik Daha önce sağlıklı GD iyi ve ateş odağı yok Laboratuvar ; BK : 5-15.000/mm3, Bant sayısı <1.500/mm3 İdrar Gram boyama (-) İdrarda BK<5/alan Dışkıda BK<5 /alan 28-90 günlüklerde düşük CBE riski GD iyi, ateş odağı yok BOS incelemesi önerenler; Boston; 1-3ay,ateş>38C, BK>20.000) CBE riski %5.4 Philadelphia; 29-56 gün,ateş>38.2, CBE riski %8-10

  43. 3-36 aylık olan akut ateşli çocuklar • Ateş nedeni saptananlar • Ateş odağı saptanamayan GD kötü olanlar • Ateş odağı saptanamayıp • GD iyi olan ve ateşi ≤39.0ºC’ • GD iyi ve ateşi ≥39.0ºC’

  44. Akut ateşli 3-36 aylık çocuklarda Ateş odağı belirlenememiş ise GD iyi değil-Toksik görünüyor ise • Hastaneye YATIR, • Sepsis ARAŞTIR • Kültürler sonuçlanıncaya kadar • İntavenöz ANTİBİYOTİK

  45. Yaş 3-36 ay; Ateş odağı belirlenememiş • GD iyi ve Ateşi <39.0°C ise Araştırma ve tedaviye gerek yok, Antipiretik verilebilir Aileyi uyar: -Ateşli ise 48 saat sonra KONTROL -Kötüleşme olursa DEĞERLENDİR • İdrar tahlili (%2-4)

  46. Yaşı 3-36 ay; (hib ve pnömokok aşı öncesi )Ateş odağı belirlenememiş ise GD iyi ve Ateşi 39.0°C ise • Gizli bakteriyemi:( %5 ) • S. pneumonia (%85), • H.influenzae (%10) • N. menengitis (% 3) Gizli bakteriyemisi olanların ancak %6-10’unda Menenjit gelişiyor AŞILAR…

  47. 3-36 aylık akut ateşli çocuklar*Öncesinde sağlıklı * Isimine P Emerg Med Clin N Am-2007

  48. Yüksek risk <2 Pnömokok aşısı Ateş>40C Meningokoklu ile temas Peteşi Uzun süreli AGE İdrar testinde (+)<18 ay Düşük risk >2 Pnömokok aşısı yapılmış Risk kriteri yok ARAŞTIRMA YOK Gizli bakteriyemi riski(3-36 ay) 1-Yaklaşım;Hemokültür 2-Yaklaşım;Hemokültür,Kan sayımı

  49. Üç yaşından büyük olan akut ateşli çocuklara yaklaşım • Genellikle ateş odağı belirlenebilir • En sık lokalize enfeksiyonlar görülür, • Kollajen-vasküler hastalıklar bu yaşlarda sık görülür, • Meningokoksemiye dikkat !

More Related