vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg PowerPoint Presentation
Download Presentation
Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 53

Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg - PowerPoint PPT Presentation


  • 250 Views
  • Uploaded on

Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg. Voorbeeldpresentatie voor huisartsen. Inhoud. Achtergrond ondervoeding Herkennen van ondervoeding Ondervoed en dan? Multidisciplinaire samenwerking. Prevalentie ondervoeding in Nederland.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg' - nora


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg
Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg

Voorbeeldpresentatie voor huisartsen

inhoud
Inhoud
  • Achtergrond ondervoeding
  • Herkennen van ondervoeding
  • Ondervoed en dan?
  • Multidisciplinaire samenwerking
slide3

Prevalentie ondervoeding in Nederland

Thuiszorg: 15-20% is ondervoed!

Bron: Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Halfens et al. 2009

prevalentie ondervoeding huisartsprakijk
Prevalentie ondervoeding huisartsprakijk
  • Systematisch literatuuronderzoek tot 2003: 8 studies
  • Prevalentie 0-13%, maar afhankelijk van:
    • Studie populatie
      • (Chronisch) zieken
      • Ouderen
      • Gehele huisartsen populatie
    • Gebruikte instrument
      • BMI (+ mid-arm circumference/ triceps skin-fold thickness)
      • Gewichtsverlies
      • Mini Nutritional Assessment

Bron: van Wayenburg CAM. Nutritional deficiency in general practice: a systematic review. Eur J Clin Nutr 2005;59(1):S81-S88

prevalentie ondervoeding huisartsprakijk1
Prevalentie ondervoeding huisartsprakijk
  • Prevalentiemeting tijdens griepvaccinatie 2008
    • 4 huisartspraktijken in Doesburg en Zevenaar (n=1611):
    • Definitie ondervoeding op basis van:
      • BMI < 18.5 kg/m² (leeftijd 18 - 60 jaar)/BMI < 20 kg/m² (leeftijd ≥ 60 jaar) en/of
      • ≥ 5% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand/ ≥ 10% onbedoeld gewichtsverlies in laatste half jaar
  • Prevalentie ondervoeding:
    • Totale groep: 3.3%
    • Groep 80 jaar en ouder: 6.6%
prevalentie ondervoeding huisartsprakijk2
Prevalentie ondervoeding huisartsprakijk
  • Prevalentiemeting tijdens griepvaccinatie 2009
    • 8 locaties (20 huisartspraktijken) in Amsterdam, Haarlem en Diemen (n=1308):
    • Ondervoeding op basis van SNAQ65+:
      • Onbedoeld 4 kg of meer afgevallen in laatste 6 maanden
      • Bovenarmomtrek < 25 cm
  • Prevalentie ondervoeding (65+): 10.9%
factoren die de voedingsstatus bij ouderen be nvloeden
Factoren die de voedingsstatus bij ouderen beïnvloeden
  • * Denk aan:
  • Afnemende smaak en geur
  • Ontregeld verzadigingsgevoel
  • Minder maagzuur
  • Vertraagde opname

Bron: Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997;66:760-73.

gevolgen ondervoeding in de thuissituatie
Gevolgen ondervoeding in de thuissituatie

Vertraagdherstel en

verminderdeafweer

Afnamegewicht

en

spiermassa

Algehelefysieke en

psychische

achteruitgang

Ondervoeding

  • Verhoogdekans op:
  • Ziekenhuisopname
  • Extra thuishulp
  • Opname in verpleeg-of
  • verzorgingsnhuis
  • Vallen

Hogere

mortaliteit

Afnamekwaliteit van leven

Kans op sociaalisolement

gewichtsverlies overlap maar de reden voorspelt het gevolg
Gewichtsverlies Overlap! Maar de reden voorspelt het gevolg

cachexie:ziekte+ voeding

(Verlies van spiermassa 70-80%)

wasting:

voeding+ sociaal/psychologisch/

medisch (Verlies spiermassa 20-30%)

sarcopenie:

veroudering en beweging!

+ voeding (eiwit/D): bedrust: 3% ↓ in 7 dagen!

Bron: Roubenoff R.Standardization of nomenclature of body composition in weight loss. Am J Clin Nutr 1997;66:192–6

bapen study 2007
BAPEN study - 2007

Verdeling ondervoede patienten in ziekenhuizen

32% van de acute patiënten

20% van de electieve patiënten

29% van de vrouwen en 26% van de mannen

30% van patiënten ≥ 65 jaar en 24% < 65 jaar

Waar komen ondervoede patienten vandaan?

25% van patiënten van thuis

31% van patiënten uit een ander ZH

32% van de patiënten van andere afdeling

43% van de patiënten uit verpleeghuis

Bron: BAPEN. Nutrition screening survey in the UK in 2007. 2007

de route van de pati nt
De route van de patiënt

Symptomen

Diagnostiek

Herstelfase

Voedingstoestand

Interventie

Thuis Opname Thuis

Tijd 

inhoud1
Inhoud
  • Achtergrond ondervoeding
  • Herkennen van ondervoeding
  • Ondervoed en dan?
  • Multidisciplinaire samenwerking
herkennen van ondervoeding
Herkennen van ondervoeding

¹ Meijers JMM. Awareness of malnutrition in healthcare: the Dutch perspective. Thesis Maastricht University

² Kyle. Fat-Free and Fat Mass Percentiles in 5225 Healthy Subjects Aged 15 to 98 Years. Nutrition 2001;17:534 –541

  • Definitie ondervoeding:¹
    • BMI < 18,5 (< 65 jaar) of < 20 (≥ 65 jaar) of < 21 bij COPD en/of
    • >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden en/of meer dan 5% in de laatste maand
    • Vet vrije massa index²
      • < 14,6 voor vrouwen
      • < 16,7 voor mannen
screening in de eerste lijn
Screening in de eerste lijn?

18-65 jaar:

MUST

BMI (<18.5, 18.5-20, > 20)

Ongewenst gewichtsverlies in %

Effect van acuut ziek zijn (voor de klinische situatie)

≥65 jaar

MNA-SF

Onbedoeld gewichtsverlies

BMI

Eetlust + mobiliteit, stress, neuro-psychologische problemen

SNAQRC (verzorgingshuis)

Onbedoeld gewichtsverlies

BMI (aangepast aan leeftijd)

Zelfstandigheid (hulp bij eten) en eetlust

problemen bij vaststellen bmi
Problemen bij vaststellen BMI
  • Lengte:
    • Patiënt kan niet staan
    • Niet goed te meten door bijv. kyfose, scoliose of schoenen
    • Alternatieven (kniehoogte, spanwijdte) matig
  • Gewicht:
    • Patiënt kan niet staan
    • Niet goed te meten bij amputaties, prothese etc.
    • Invloed van oedeem
  • BMI:
    • Niet uit het hoofd te berekenen
slide18

Antropometrie in relatie tot 15-jaars sterfte

Mannen

BMI Kuitomtrek Bovenarmomtrek

Totale groep

Rokers (huidige en ex-), personen met longziekten of kanker uitgesloten

Bron: Wijnhoven et al. in voorbereiding

slide19

Antropometrie in relatie tot 15-jaars sterfte

Vrouwen

BMI Kuitomtrek Bovenarmomtrek

Totale groep

Rokers (huidige en ex-), personen met longziekten of kanker uitgesloten

Bron: Wijnhoven et al. in voorbereiding

overzicht gebruikte afkappunten voor lage armomtrek
Overzicht gebruikte afkappunten voor lage armomtrek

* Arm omtrek < 25 voorspelde ziekenhuissterfte beter dan BMI < 20.

conclusie bmi armomtrek bij ouderen
Conclusie BMI / armomtrek bij ouderen

Een kleine bovenarmomtrek bij ouderen is een betere voorspeller voor sterfte dan een lage BMI.

Armomtrek < 25 cm lijkt een bruikbaar afkappunt voor ondervoeding bij ouderen.

ontwikkeling en validatie snaq 65
Ontwikkeling en validatie SNAQ65+
  • Ontwikkeling SNAQ65+ in LASA-datasetLongitudinal Aging Study Amsterdam:
    • Gegevens > 2000 ouderen (65+) sinds 1992
    • Nederland: Amsterdam, Zwolle, Os en omgeving
    • Fysiek, emotioneel, cognitief en sociaal functioneren van ouderen
  • Kruisvalidatie SNAQ65+ in InCHIANTI (Invecchiare in Chianti, aging in the Chianti area):
    • Gegevens > 1100 ouderen (65+) sinds 1998
    • Italie: Greve in Chianti en Bagnoin Ripoli
    • Factoren die bijdragen aan mobiliteitsverlies bij ouderen
ontwikkeling en validatie snaq 651
Ontwikkeling en validatie SNAQ65+
  • Geen gouden standaard voor ondervoeding
  • Sterfte als uitkomstmaat
  • Voedingsfactoren die gerelateerd zijn aan sterfte:
    • Armomtrek (< 25 cm)
    • Gewichtsverlies (onbedoeld ≥ 4 kg in afgelopen 6 maanden)
    • Eetlust (afgelopen week)
    • Functionaliteit (traplopen)
ontwikkeling en validatie snaq 652
Ontwikkeling en validatie SNAQ65+

Niet ondervoed

Ondervoed

Risico op ondervoeding

Bron: Wijnhoven et al. in voorbereiding

ontwikkeling en validatie snaq 653
Ontwikkeling en validatie SNAQ65+

Niet ondervoed

Ondervoed

Risico op ondervoeding

Bron: Wijnhoven et al. in voorbereiding

slide28

SNAQ65+ beslisboom

onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden

Stap 1

< 4kg

≥ 4kg

Stap 2

bovenarmomtrek

≥ 25 cm

< 25 cm

Stap 3

verminderde eetlust afgelopen week

nee

ja

15 treden trap op en aflopen zonder te rusten

ja

nee

Stap 4

niet ondervoed

risico op ondervoeding

ondervoed

hoe te screenen bij volwassenen 18 65 jaar
Hoe te screenen bij volwassenen (18-65 jaar)?

MUST

BMI (<18.5, 18.5-20, > 20)

Ongewenst gewichtsverlies in %

Effect van acuut ziek zijn (voor de klinische situatie)

Definitie ondervoeding

BMI

GewichtsverliesAls bepaling van de BMI niet mogelijk is, is de bovenarmomtrek het alternatief met 23,5 cm als afkappunt

Bron: Bapen. The MUST Report. 2003

slide30

Stappenplan Gewicht & gewichtsverlies65-

Onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden

Stap 1

< 5%

5-10%

≥ 10%

Stap 2

BMI

≥ 20

18,5 -20

< 18,5

≥ 20

18,5 -20

< 18,5

Stap 3

Behandelbeleid

risico op ondervoeding

niet ondervoed

risico op ondervoeding

ondervoed

ondervoed

Let op: 1 x oranje = oranje 2 x oranje = rood

inhoud2
Inhoud
  • Achtergrond ondervoeding
  • Herkennen van ondervoeding
  • Ondervoed en dan?
  • Multidisciplinaire samenwerking
inhoud3
Inhoud
  • Achtergrond ondervoeding
  • Herkennen van ondervoeding
  • Ondervoed en dan?
  • Multidisciplinaire samenwerking
lesa ondervoeding landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraak ondervoeding
LESA ondervoeding Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ondervoeding
  • Samenwerking tussen NHG, V&VN en NVD
  • Doel: betere zorg voor ondervoede patiënten door nauwere samenwerking
  • Richtlijn voor samenwerking bij vroegtijdig signaleren, diagnosticeren en verlenen van zorg aan volwassenen met (risico op) ondervoeding
  • Gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensus binnen de werkgroep
  • Publicatiedatum: medio 2010
kernpunten
Kernpunten
  • Aandacht voor ondervoeding bij risicogroepen is van groot belang en samenwerkingsafspraken zijn nodig
  • Ondervoeding komt in de thuiszorg en in de verzorgingshuizen bij meer dan 20% van de cliënten voor, over prevalentie in de huisartspraktijk zijn weinig gegevens bekend (en ze lopen sterk uiteen: 0-15%)
  • SNAQ65+ en Gewicht- en gewichtsverlies65- zijn geschikte instrumenten (naast definitie ondervoeding)
  • De LESA werkgroep is van mening dat alle cliënten met ondervoeding naar een diëtist moeten worden verwezen
slide37

Wanneer screenen op ondervoeding in huisartspraktijk?

  • NHG-standaarden
  • COPD
  • Hartfalen
  • CVA
  • Depressie
  • Dementie
  • IBD
  • Decubitus
  • RA
  • Specifieke kenmerken
  • Leeftijd (> 80 jaar)
  • Vereenzaming
  • Slecht gebit
  • Fracturen
  • Oncologie
  • Polyfarmacie
  • Voor en na opname
  • Griepprik

Diagnose ondervoeding / Screeningsuitslag*

Herhalen screening/ signalering volgens behandeling NHG- standaard

Herhalen screening/ signalering bij volgende contact huisarts, minimaal één keer per jaar

* Zie behandelplan

valkuilen onbedoeld gewichtsverlies
Valkuilenonbedoeldgewichtsverlies
  • Bagatelliserende patiënt èn huisarts: korte voedingsanamnese is niet goed te interpreteren
  • Tevreden dokter & verpleegkundige
  • Diagnostische voortvarendheid, voedingstoestand vergeten
  • Er is nog zoveel meer aan de hand, geen tijd voor vragen en klachten over eten en gewicht
  • Goede BMI is geen goede voedingstoestand
  • Let op bij oedeem

Wat is de motivatie om in te grijpen?

onbedoeld gewichtsverlies
Onbedoeld gewichtsverlies

De eenvoudigste indicator voor ondervoeding:onbedoeld gewichtsverlies

Ook patiënten met overgewicht kunnen ondervoed zijn !

multidisciplinair behandelplan
Multidisciplinair behandelplan

Wijkverpleegkundige

Huisartspraktijk

Screenen tijdens 1e huisbezoek/continuïteits-bezoek

  • Signaleren
  • herhalingsconsult cliënten met een chronische ziekte (NHG-standaarden)
  • risicogroepen
  • jaarlijks bijv. tijdens griepprik (wegen)

Bij ondervoeding:

≤ 1 werkdag inschakelen diëtist en overleg met huisarts

Bij (risico op) ondervoeding:

Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen

Beoordeling behandeling voedingstoestand in relatie tot prognose

Bij ondervoeding:

≤ 1 werkdag inschakelen diëtist

Bij (risico op) ondervoeding:

Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en TTV

Monitoren voedingstoestand a.h.v. voedselinname en gewichtsverloop (of fysiek functioneren)

Monitoren voedingstoestand in relatie tot medische behandeling

Herhaal screenen bij evaluatie van inzet van thuiszorg

Herhaal screenen volgens NHG-standaard of minimaal één keer per jaar

multidisciplinaire behandelplan
Multidisciplinaire behandelplan

Diëtist

  • diëtist neemt telefonisch contact op (ernst inschatten en eerste
  • adviezen verstrekken)
  • consult
  • start behandeling
  • Evaluatie ≤ 2- 10 werkdagen na start behandeling afhankelijk
  • van (verwachte) inname vs behoefte, en situatie van de cliënt
  • (bijv. operatie op korte termijn)
  • Rapporteren aan huisarts en/of wijkverpleegkundige
  • Overdracht
  • Overleg met huisarts bij veranderde omstandigheden

Cliënt en/of mantelzorger

  • Opvolgen adviezen behandelplan
  • Bijhouden voedselinname (tenzij te belastend)
  • Bij problemen contact opnemen met diëtist,
  • wijkverpleegkundige en/of huisarts(praktijk)
screeningsuitslag en dan
Screeningsuitslag en dan?

Inhoud verwijzing van huisarts

  • Uitslag SNAQ’65+ of Gewicht en gewichtsverlies65-
  • Comorbiditeit
  • Ziektegerelateerde klachten en prognose
  • Relevante medicatie
  • Overige relevante informatie

Onderzoek diëtist

  • Lichaamsamenstelling, FFMI
  • Handknijpkracht
  • Voedinggerelateerd klachtenpatroon
  • Sociale aspecten
  • Hulpvraag en motivatie van de cliënt
  • Berekenen eiwit- en energie-inname en behoefte
uitgangspunten begeleiding cli nten door di tist
Uitgangspunten begeleiding cliënten door diëtist
  • Bepalen doel van de behandeling
    • Optimale voeding (80% van de patiënten < 10 werkdagen op eiwit- en energiebehoefte)
    • Binnen een maand stabilisatie van de voedingstoestand
      • Gewichtshandhaving / gewichtstoename (armomtrek)
      • Handhaving / verbetering fysiek functioneren
  • 4 behandeluren per cliënt per kalenderjaar
    • Gemiddeld 6 consulten (1 intake, 5 vervolgconsulten)
    • Gemiddeld 3 huisbezoeken
  • Combinatie van face-to-face contact, telefonische consulten, schriftelijke informatie (werkboek, folder, nieuwsbrieven)
  • Zelfmanagement (motivational interviewing)
inhoud begeleiding
Inhoud begeleiding
  • Persoonlijk werkboek (in te zien door alle disciplines!)
    • Risicoprofiel
    • Eetdagboek
    • Actieplan
    • Voedingsadviezen
      • Algemeen
      • Specifieke klachten (o.b.v. actieplan)
de kunst van een energie en eiwitverrijkt dieetadvies
De kunst van een energie- en eiwitverrijkt dieetadvies
  • Is er meer dan een scheutje slagroom, Fantomalt, Protifar of drinkvoeding?
  • Ja, adviezen geven over aanpassing van de dagelijkse voeding, uitgaande van de bestaande gewoonten en rekening houdend met de specifieke pathologie.
  • Het gaat om energie, eiwit EN andere nutriënten.

De verklaring dieetpreparaten kan door diëtist en huisarts getekend worden. Formulier via de site van Zorgverzekeraars Nederland.

Bij ondervoeding geldt het criterium dat de diagnose is gesteld met een gevalideerd screeningsinstrument.

casus dhr van den burg
Casus dhr. van den Burg

81 jr. sinds 1 jaar weduwnaar, woont zelfstandig met hulp van dochter. Sinds 2007 klachten van dementie , na overlijden vrouw klachten duidelijker zichtbaar voor familie.

  • Consult: dochter maakt zich zorgen. Vader is vergeetachtig, onrust, heeft meer hulp nodig bij de dagelijkse handelingen. De zorg begint haar te zwaar te worden.
  • Na doorvragen vertelt dochter dat vader bij alle maaltijden wat eet, maar minder, vergeet ook wel te eten en te drinken tussendoor. Ze heeft er weinig zicht op. Gewicht is lang niet bepaald. Kleding zit wel ruimer.
  • Na wegen blijkt dhr. 4,5 kg te zijn afgevallen in 6 maanden

Hoe beoordeelt u de voedingstoestand?

vervolg casus dhr van den burg
Vervolg casus dhr. van den Burg

Consult diëtist. Voedingsanamnese:

  • Maximaal 1 sneetje brood per maaltijd en een glas melk
  • halve porties warm eten, meestal geen nagerecht
  • eet en drinkt nauwelijks tussendoor, soms fruit

Voeding bevat 40 gram eiwit en 900 kcal.

Behoefte: 70 gram eiwit en 1800 kcal.

Advies: eiwit- en energieverrijking inclusief 1 compacte drinkvoeding. Thuiszorg wordt geregeld.

Rapportage aan huisarts:

Evaluatie na 1 week

casus mevrouw van vaassen
Casus mevrouw van Vaassen

75 jr. gehuwd,. COPD Gold III, alcoholabuses, recent maagbloeding. Net ontslagen uit ziekenhuis. Echtgenoot heeft ook zorg nodig

  • Klachten: benauwd, veel hoesten.
  • Huisarts informeert naar gewicht en eetgewoonten. Mevrouw interesseert het niet zo veel, zegt nog maar 50 kg te wegen. De voorgeschreven drinkvoeding vergeet ze vaak.
  • Gewichtsverlies onbekend
  • Bovenarmomtrek 22 cm

Hoe beoordeelt u de voedingstoestand

vervolg casus mevrouw van vaassen
Vervolg casus mevrouw van Vaassen

Consult diëtist. Voedingsanamnese:

  • Bij broodmaaltijden een bord pap
  • Warme maaltijd: 3 opscheplepels puree ,groente en vlees
  • Tussendoor: een schaaltje vla en een beker melk

Voeding bevat 45 gram eiwit en 1400 kcal.

Behoefte: 80 gram eiwit en 1700 kcal

Advies: eiwit- en energieverrijking van de maaltijden met extra tussenmaaltijden zonder drinkvoeding

Rapportage huisarts en evaluatie na 1 week.

casus dhr van den berg
Casus dhr.van den Berg

71 jr, woont zelfstandig , heupfractuur, na revalidatieperiode in verpleeghuis, 5 weken thuis. Loopt met rollator.

  • Consult huisarts: het valt dhr. tegen thuis, weinig energie voor dagelijkse dingen. Buren helpen wel, maar dhr. wil graag thuiszorg.
  • Huisarts vraagt door: dhr. eet kant en klare maaltijden uit supermarkt, meestal geen zin om eten te pakken. 3 kg afgevallen in 5 weken.
  • Bovenarmomtrek: 28 cm
  • Verminderde eetlust, verminderde functionaliteit

Hoe beoordeelt u de voedingstoestand?

vervolg dhr van den berg
Vervolg dhr. van den Berg
  • Advies: NHG patiëntenbrief, maaltijdvoorziening, extra tussenmaaltijden.
  • Evaluatie na 1 maand: Gewicht na 1 maand is stabiel gebleven.
  • Evaluatie afgesproken over 1 maand