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睾丸肿瘤. 黄谋. 一. 病因与流行病学及病理. 1.睾丸肿瘤占男性肿瘤的1-1.5%，占泌尿系肿瘤的5%。大部分是生殖细胞肿瘤（90-95%）。非精原细胞肿瘤高发年龄21-30岁，精原细胞肿瘤31-40岁。 2.危险因素：隐睾或睾丸未降。家族遗传。对侧睾丸肿瘤，不孕不育。 3.病理： 生殖细胞肿瘤 （曲细精管内生殖细胞肿瘤、精原细胞 肿瘤、胚胎癌、卵黄囊瘤或内胚窦瘤、绒癌、畸胎瘤 或癌）。 非生殖细胞肿瘤 （间质细胞肿瘤Leydig，支持细胞肿 瘤sertoli）. 一. 病因与流行病学及病理. 4.分期：
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睾丸肿瘤 黄谋
一. 病因与流行病学及病理 1.睾丸肿瘤占男性肿瘤的1-1.5%，占泌尿系肿瘤的5%。大部分是生殖细胞肿瘤（90-95%）。非精原细胞肿瘤高发年龄21-30岁，精原细胞肿瘤31-40岁。 2.危险因素：隐睾或睾丸未降。家族遗传。对侧睾丸肿瘤，不孕不育。 3.病理： 生殖细胞肿瘤（曲细精管内生殖细胞肿瘤、精原细胞 肿瘤、胚胎癌、卵黄囊瘤或内胚窦瘤、绒癌、畸胎瘤 或癌）。 非生殖细胞肿瘤（间质细胞肿瘤Leydig，支持细胞肿 瘤sertoli）
一. 病因与流行病学及病理 4.分期： pTis，曲细精管内生殖细胞肿瘤（Tis） pT1，局限于睾丸、附睾，不伴血管/淋巴管浸润，可侵犯 睾丸白膜，但无鞘膜浸润。 pT2，局限于睾丸、附睾，伴血管/淋巴管浸润，可侵犯 睾丸白膜，有鞘膜浸润。 pT3，肿瘤侵犯精索，有或无血管/淋巴管浸润。 pT4，肿瘤侵犯阴囊，有或无血管/淋巴管浸润。
一. 病因与流行病学及病理 N区域淋巴结： N1：单个或多个转移淋巴结，最大直径<2cm。 N2：单个或多个转移淋巴结，2cm<最大直径<5cm。 N3：转移淋巴结>5cm。 S血清标志物： S1：AFP<1000ng/ml, HCG<5000IU/L, LDH<正常值的1.5倍。 S2：1000<AFP<10000ng/ml, 5000<HCG<50000IU/L, LDH<正 常值的1.5--10倍。 S3: AFP>10000ng/ml, HCG>50000IU/L, LDH>正常值的10倍。
二. 诊断 1.症状及体征：多见于30-40岁。无痛性肿块，或阴囊钝痛及下坠感。Gynecomastia. 10%表现为睾丸附睾炎而误诊。 可疑病例超过B超检查。 体检：阴囊检查，全身检查（腹，胸，颈部，脑）
二. 诊断 睾丸肿瘤病人检查流程： 1.症状及阴囊、全身查体（腹，胸，颈部，脑）。 2.血常规，生化，凝血，血型，甲乙丙，HIV，Syphilis. 3.胸片、心电图（心肺功能，心脏B超、动态、平板运动） 4.B超（肝、泌尿系）。睾丸B超、腹膜后淋巴结（敏感性100%） 5.CT 6.瘤标AFP，HCG，LDH
二. 诊断 6.AFP：α-fetoprotein,半衰期4-6天，绒癌及纯精原癌正常。100%卵黄囊瘤，70%胚胎癌，50%畸胎瘤，升高。 7.HCG：human chorionic gonadotropin. 半衰期24-36h。100%绒癌，40-60%胚胎癌，10-30%精原细胞瘤，升高。 8.LDH：lactic acid dehydrogenase.与治疗体积有关。80%进展性睾丸肿瘤LDH升高。
三.治疗（精原细胞瘤的治疗） I期精原细胞瘤的治疗 1.Ia及Iｂ期精原细胞瘤的治疗：睾丸根治性术后，严密监测、辅助性放疗、1-2周期的单纯顺铂的辅助化疗。 I期精原细胞瘤： 1.1 睾丸根治术+严密监测，要有良好的依从性。pT1和pT2的患者术后严密监测，复发多在前两年内。5年内复发率为15-20%。 1.2 辅助性放疗：20G。肾脏和阴囊保护。主动脉旁区。 1.3 辅助性放疗：卡铂。单周或双周 1.4 Is期精原细胞瘤的治疗：总剂量20G的辅助性放疗。
三.治疗（精原细胞瘤的治疗） IIa/IIb期精原细胞瘤治疗：标准治疗是放疗。（30,36G）。 6年无瘤生存率可达95%，89%。 IIb期肿瘤不愿放疗，可选择3个疗程BEP或2个疗程EP。 IIc/III期：4个疗程的BEP方案，预后中等的患者，5年生存率80%。预后差的患者，5年无进展生存率45-50%。瘤标下降缓慢，预后不好。DDP,cisplatin.依托泊疳Etoposide，也叫VP-16。博来霉素BLM（blaemycin）.
三.治疗（非精原细胞瘤的治疗） I期非精原细胞瘤的治疗 1.根治性睾丸切除术： 2.腹膜后淋巴结清扫术：RPLND，retroperitoneal lymph node dissection, I期NSGCT有30%的患者存在腹膜后淋巴结转移，RPLND术后需加辅助化疗。无淋巴结转移，不需特殊治疗。 左侧腹膜后RPLND，与左侧结肠旁沟入路，单侧腹膜后RPLND；右侧腹膜后组织行双侧腹膜后RPLND。 并发症：肾蒂出血，乳糜腹，肺不张，肠粘黏，肠梗阻，肠瘘，胰腺炎，胰腺瘘。ulcer，切口感染及裂开。
三.治疗（非精原细胞瘤的治疗） 3.辅助化疗： BEP；顺铂（DDP），依托泊疳VP-16（etopide），博来霉素Bleomycin（BLM）。2-4疗程 EP方案：DDP+Bleomycin VIP方案：VP-16+IFO（ifosfamide）+DDP（挽救性治疗方案） 4.监测：I期NSGCT进行监测和密切观察亦属于治疗方案的范畴。定期---体检，肿瘤标志物，胸片，腹部CT。
三.治疗（非精原细胞瘤的治疗） IIa及IIb期非精原细胞瘤的治疗：治愈率98% 1.瘤标不升高的IIa及IIb期非精原细胞瘤：可选择腹膜后淋巴结清扫。 2.瘤标升高的IIa及IIb期非精原细胞瘤：3-4疗程的BEP后，30%的患者需行残余肿瘤切除。或NS-RPLND+2个疗程的BEP。
三.治疗（非精原细胞瘤的治疗） IIc及III期非精原细胞瘤的治疗：4个疗程的BEP方案。 预后中等的患者，5年生存率80%。化疗后，胸腹部CT，及瘤标，如均正常，随访。如瘤标正常，CT发现肿块<3cm,随访。肿块>3cm，随访，或手术，或放疗。 预后差的患者，标准治疗为4个疗程的BEP方案。5年无进展生存率为45-50%。瘤标下降缓慢，预后不佳。
四. 转移性肿瘤的治疗 1.肿瘤再评估：2个疗程的化疗后，再评估。影像学+瘤标。如SD或PR，则继续化疗。如进展，推荐在诱导化疗结束后，肿瘤切除术。如2个疗程的化疗后，瘤标仍升高，换新的化疗方案。或Salvage chemotherapy。 2.残余肿瘤的切除： 精原细胞瘤，残余肿瘤有进展，选择Salvage chemotherapy。必要时手术或放疗。 非精原细胞瘤，残余肿瘤，即使瘤标正常，选择手术。在化疗结束后4-6周手术。
四. 转移性肿瘤的治疗 3.二次手术后巩固治疗： 二次手术后，病理为坏死组织，或成熟畸胎瘤，则随访。 不能完整切除，或组织中含有不成熟畸胎瘤成分，选2个疗程以DDP，cisplatin为主的化疗方案。 4.复发病灶的Salvage therapy。 精原细胞瘤： 化疗，以顺铂或卡铂为基础的一线方案中未用过的方案。VIP，VeIP，TIP。VIP最常用。 放疗，<3cm复发病灶，放疗。>3cm复发病灶，化疗+放疗。
四. 转移性肿瘤的治疗 非精原细胞瘤： 一线化疗后，复发病灶的标准Salvage chemotherapy方案有：VIP，TIP，VeLP，均4个疗程。15-40%的患者经Salvage chemotherapy后可获得长期缓解。VIP优于TIP，VeLP。 如仍未缓解，高剂量联合化疗。高剂量联合化疗失败，放疗+GEMOX方案。
四. 转移性肿瘤的治疗 复发病灶的手术治疗： NS-RPLND和远处转移灶的切除。化疗或放疗后，行RPLND。非精原细胞瘤，以顺铂为基础的化疗，完整切除复发病灶，可再次降低复发率。
四. 转移性肿瘤的治疗 脑转移患者： 初次阻断中发现脑转移的患者预后差。复发时发现脑转移，5年生存率仅为2-5%。首选化疗，联合放疗对患者最有益。
五. 随访 1.体检腹部，阴囊，对侧睾丸。全身查体（腹，胸，颈部，脑）。 2.血常规，生化。 3.B超（肝、泌尿系）。睾丸B超、腹膜后淋巴结（敏感性100%） 4.CT 5.瘤标AFP，HCG，LDH 大多数肿瘤在治疗后2年内复发，应密切随访。
