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Sopravvivere alla sepsi corso “avanzato”

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Sopravvivere alla sepsi corso “avanzato”. Diagnosi E Primo trattamento antibiotico Nelle sepsi medica e chirurgica. Corso aziendale. Episepsis 2002. Episepsis 2002. Mortality % vs admission category. 70. 60. 50. 40. 30. 20. 10. 0. Medical. Unscheduled surgery. Scheduled

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Presentation Transcript
sopravvivere alla sepsi corso avanzato

Sopravvivere alla sepsicorso “avanzato”

Diagnosi

E

Primo trattamento antibiotico

Nelle sepsi medica e chirurgica

Corso aziendale

slide4

Mortality % vs admission category

70

60

50

40

30

20

10

0

Medical

Unscheduled

surgery

Scheduled

surgery

Traumatology

Dead

Still hospitalised

after 2 months

Episepsis 2002

slide5

Su cosa basare la scelta antibiotica ?

Vie di

Somministrazione

Assorbimento

(FK)

Studi clinici

RCT

EBM

Quadro clinico

Sorgente di infezione

anamnesi

Insufficienza di

Fegato / rene

Germi prevalenti

Sensibilità

FK/FD

Precedenti terapie

profilassi

slide6

Leucocitosi/leucopenia

D-dimero, PT, fibrinogeno

Segni bioumorali di MOF

Addensamenti/versamenti

Raccolte alla ECT / TC

Idronefrosi

Porpora, altre alterazioni cutanee

Addome acuto

Altri segni fisici:

EON

Soffi

slide8
Sepsi “mediche”:
    • Meningococcica
    • Pneumococcica
    • VAP
    • CVC relata
    • IVU
  • Sepsi “chirurgiche”:
    • Infezioni intra addominali
    • Colangiti /colecistiti
    • Infezioni post operatorie
common signs and symptoms of meningococcal disease in children and adults
Common signs and symptoms of meningococcal diseaseIn children and adults:
  • Fever, pallor, rigors, sweats
  • Headache, neck stiffness, photophobia, backache, cranial nerve palsy
  • Vomiting or nausea, and sometimes diarrhoea
  • Lethargy, drowsiness, irritability, confusion, agitation, seizures or altered conscious state
  • Moaning, unintelligible speech
  • Painful or swollen joints, myalgia, difficulty in walking
  • While the absence of a rash does not exclude meningococcal disease, any haemorrhagic rash should be particularly noted.
cefotaxime place in therapy
CEFOTAXIME - PLACE IN THERAPY
  • Di scelta per le meningiti batteriche di adulti, bambini e neonati (+ ampicillina)
  • Indicato per infezioni gravi da Enterobacteriaceae, per evitare gli AG
  • Non indicato per IVU non complicate, infezioni da G+, infezioni comunitarie (eccetto le meningiti), infezioni da Ps. aeruginosa e simili, B. fragilis
  • Ceftriaxone e ceftizoxime: scelta farmacocinetica e farmacoeconomica
slide18

Baseline assessment:

Chest radiography

Outpatients

Sputum Gram stain and culture for conventional bacteria are optional

Inpatients

Determination of complete blood cell and differential counts

O2 saturation arterial blood gas values for selected patients

Gram stain and culture of sputum

Blood cultures (x2; before treatment)

slide19
The susceptibility of S. pneumoniaedefined by the National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)

Penicillin

  • Susceptible MIC <0.06 g/mL
  • Intermediate resistance 0.1–1.0 g/mL
  • Resistant >2.0 g/mL.

Cefotaxime-ceftriaxone

  • Susceptible: MIC  0.5 g/mL
  • Intermediate resistance MIC 1.0 g/mL
  • Resistance : MIC >2.0 g/mL

the majority of strains with reduced susceptibility to penicillin are susceptible to certain third-generation cephalosporins

situazione delle sensibilit in italia secondo lo studio protect italy 2002
Situazione delle sensibilità in Italiasecondo lo studio PROTECT Italy (2002)

Pneumococco

  • Resistenza alle  lattamine: 5  20 %
  • Resistenza ai macrolidi: 40 %
  • Resistenza al cotrimossazolo: 37%
  • Resistenza alle tetracicline: 47%
combinazione antibiotica nella batteriemia pneumococcica severa baddour lm am j crit care med 2004
Combinazione antibiotica nella batteriemia pneumococcica severa(Baddour LM, Am J Crit Care Med 2004)
  • Osservazionale prospettico multicentrico (21 centri, 10 nazioni)
  • Obiettivo: effetti sulla mortalità della combinazione di antibiotici
  • 844 pazienti con batteriemia da Pneumococco
slide27

Schaberg(‘91)

Bartlett(‘86)

Fagon(89)

Torres(‘90)

Culture Results:

Microorganisms Isolated from Respiratory Tract Specimens Obtained by Various Representative Methods from Adult Patients with a Diagnosis of Nosocomial Pneumonia

No organism isolated

N/A

0

0

54%C

   Polymicrobial

N/A

54%C

40%C

13%C

Number of isolates

15,499

314

111

N/A

Polmonite nosocomiale: eziologie secondo diversi studi

slide28

Bartlett

Fagon

Torres

Aerobic Bacteria

   Gram-Negative Bacilli

50%D

46%E

75%E

16%F

Pseudomonas       aeruginosa

17%D

9%E

31%E

5%F

Enterobacter sp.

11

4

2

0

Klebsiella sp.

7

23

4

0

E. coli

6

14

8

0

Serratia sp.

5

0

0

1

Proteus sp.

3

11

15

1

Citrobacter sp.

1

0

2

0

Acinetobacter       calcoaceticus

N/A

0

15

9

       Others

N/A

0

10

0

Haemophilus   influenza

6%D

17%E

10%E

0%F

Legionella sp.

N/A

N/A

2%E

2%F

Schaberg

slide29

Schaberg

Bartlett

Fagon

Torres

Gram-Positive Cocci

17%D

56%E

52%E

4%F

Staphylococcus       aureus

16%D

25%E

33%E

2%F

Streptococcus sp.

1

31

21

2

       Others

0

0

8

0

Anaerobes

N/A

35%E

2%E

0

Peptostreptococcus

N/A

14%E

N/A

0

Fusobacterium sp

N/A

10

N/A

0

Peptococcus sp.

N/A

11

N/A

0

Bacteroides       melaninogenicus

N/A

9

N/A

0

Bacteroides fragilis

N/A

8

N/A

0

Fungi

4%D

N/A

0

1%F

Aspergillus sp.

N/A

N/A

0

1%F

Candida sp.

4%D

N/A

0

0

Viruses

N/A

N/A

N/A

N/A

dalla diagnosi di vap hap alla terapia
Dalla Diagnosi di VAP/HAP alla terapia

< 5 g dall’intubazione

/ospedalizzazione

>5 g dall’intubazione

/ospedalizzazione

Fattoredi rischio +

Fattore di rischio -

Beta latt. Antipseudomonas

(Pipera/tazo, Imip, Merop, Aztreonam, Cef III) +

Aminoglicosidi opp.Fluorchinol

Vanco o Teico

in caso di MSRA

Cef II-III gen

Beta latt. + inib

Fluorchinol

un un algoritmo per i cvc
Un Un algoritmo per i CVC

Modificata da Issam IR Arch Intern Med 2002: 162

flora batterica normale degli organi addominali
Stomaco, duodeno e digiuno:

Scarso numero di batteri : 104 batteri/ml, prevalentemente anaerobi

In condizioni di ipo-acloridria aumentano (anaerobi del cavo orale e coliformi), ed aumenta il rischio infettivo operatorio(Gatehouse et al.Br.J.Surg.,1978)

Tenue:

Contenuto intermedio tra faringe e colon, ma acarica relativamente bassa (103-105 microrganismi/ml)con rapporto aerobi/anaerobi di 1:1. Comincia a comparireBacteroides Fr.

Flora batterica normale degli organi addominali
  • Colon:
    • Elevata carica, con rapporto anaerobi/aerobi di 1000-10000/1. Il 20-30% delle feci è costituito da germi
    • Netta prevalenza di Bacteroidi, poi Eubacterium spp., Peptococcuse Peptostreptococcus spp., poiClostridium spp. (welchii, sporogenes).
    • A distanza Coliformi (E.Colisoprattutto)
infezioni intra addominali
Infezioni intra addominali
  • Acquisite in comunità
  • Acquisite in ospedale
    • Pseudomonas spp
    • Enterobacter spp
    • Enterococcus faecium
flora batterica normale delle vie biliari
Flora batterica normale delle vie biliari
  • La bile è di norma sterile
  • In svariate condizioni (anche nella colecistite calcolosa asintomatica) è possibile isolare germi nel 15-30% dei casi(Csendes,Am.J. Surg., 1975)
  • E.Coli,Klebsiella spp.,Enterobacter spp., Proteus spp. Enterococchi (E.Faecalis e Faecium)
  • Anaerobi in meno del 20 % dei casi (anziani e portatori di calcoli radiopachi)
la scelta dello schema antimicrobico nelle colangiti colecistiti
La scelta dello schema antimicrobico nelle colangiti/colecistiti
  • Problema della ridotta o nulla escrezione biliare in presenza di colestasi meccanica
  • Necessità di ottenere buone concentrazioni anche nel fegato, nella parete colecistica, nel peritoneo
  • Ruolo complessivamente non chiaro degli enterococchi: più spesso come patogeno associato
slide51

Eziologia

delle infezioni

del sito chirurgico