Sopravvivere alla sepsi corso “avanzato”

1. Sopravvivere alla sepsicorso “avanzato” Diagnosi E Primo trattamento antibiotico Nelle sepsi medica e chirurgica Corso aziendale

2. Episepsis 2002

3. Episepsis 2002

4. Mortality % vs admission category 70 60 50 40 30 20 10 0 Medical Unscheduled surgery Scheduled surgery Traumatology Dead Still hospitalised after 2 months Episepsis 2002

5. Su cosa basare la scelta antibiotica ? Vie di Somministrazione Assorbimento (FK) Studi clinici RCT EBM Quadro clinico Sorgente di infezione anamnesi Insufficienza di Fegato / rene Germi prevalenti Sensibilità FK/FD Precedenti terapie profilassi

6. Leucocitosi/leucopenia D-dimero, PT, fibrinogeno Segni bioumorali di MOF Addensamenti/versamenti Raccolte alla ECT / TC Idronefrosi Porpora, altre alterazioni cutanee Addome acuto Altri segni fisici: EON Soffi

8. Sepsi “mediche”: • Meningococcica • Pneumococcica • VAP • CVC relata • IVU • Sepsi “chirurgiche”: • Infezioni intra addominali • Colangiti /colecistiti • Infezioni post operatorie

9. La sepsi “Medica”

10. Common signs and symptoms of meningococcal diseaseIn children and adults: • Fever, pallor, rigors, sweats • Headache, neck stiffness, photophobia, backache, cranial nerve palsy • Vomiting or nausea, and sometimes diarrhoea • Lethargy, drowsiness, irritability, confusion, agitation, seizures or altered conscious state • Moaning, unintelligible speech • Painful or swollen joints, myalgia, difficulty in walking • While the absence of a rash does not exclude meningococcal disease, any haemorrhagic rash should be particularly noted.

11. Un paradigma di sepsi medica:la meningococcemia

14. CEFOTAXIME - PLACE IN THERAPY • Di scelta per le meningiti batteriche di adulti, bambini e neonati (+ ampicillina) • Indicato per infezioni gravi da Enterobacteriaceae, per evitare gli AG • Non indicato per IVU non complicate, infezioni da G+, infezioni comunitarie (eccetto le meningiti), infezioni da Ps. aeruginosa e simili, B. fragilis • Ceftriaxone e ceftizoxime: scelta farmacocinetica e farmacoeconomica

17. Parliamo di … Pneumococco

18. Baseline assessment: Chest radiography Outpatients Sputum Gram stain and culture for conventional bacteria are optional Inpatients Determination of complete blood cell and differential counts O2 saturation arterial blood gas values for selected patients Gram stain and culture of sputum Blood cultures (x2; before treatment)

19. The susceptibility of S. pneumoniaedefined by the National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) Penicillin • Susceptible MIC <0.06 g/mL • Intermediate resistance 0.1–1.0 g/mL • Resistant >2.0 g/mL. Cefotaxime-ceftriaxone • Susceptible: MIC  0.5 g/mL • Intermediate resistance MIC 1.0 g/mL • Resistance : MIC >2.0 g/mL the majority of strains with reduced susceptibility to penicillin are susceptible to certain third-generation cephalosporins

21. Situazione delle sensibilità in Italiasecondo lo studio PROTECT Italy (2002) Pneumococco • Resistenza alle  lattamine: 5  20 % • Resistenza ai macrolidi: 40 % • Resistenza al cotrimossazolo: 37% • Resistenza alle tetracicline: 47%

25. Combinazione antibiotica nella batteriemia pneumococcica severa(Baddour LM, Am J Crit Care Med 2004) • Osservazionale prospettico multicentrico (21 centri, 10 nazioni) • Obiettivo: effetti sulla mortalità della combinazione di antibiotici • 844 pazienti con batteriemia da Pneumococco

26. Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic shock)adulto non neutropenico

27. Schaberg(‘91) Bartlett(‘86) Fagon(89) Torres(‘90) Culture Results: Microorganisms Isolated from Respiratory Tract Specimens Obtained by Various Representative Methods from Adult Patients with a Diagnosis of Nosocomial Pneumonia No organism isolated N/A 0 0 54%C    Polymicrobial N/A 54%C 40%C 13%C Number of isolates 15,499 314 111 N/A Polmonite nosocomiale: eziologie secondo diversi studi

28. Bartlett Fagon Torres Aerobic Bacteria    Gram-Negative Bacilli 50%D 46%E 75%E 16%F Pseudomonas       aeruginosa 17%D 9%E 31%E 5%F Enterobacter sp. 11 4 2 0 Klebsiella sp. 7 23 4 0 E. coli 6 14 8 0 Serratia sp. 5 0 0 1 Proteus sp. 3 11 15 1 Citrobacter sp. 1 0 2 0 Acinetobacter       calcoaceticus N/A 0 15 9        Others N/A 0 10 0 Haemophilus   influenza 6%D 17%E 10%E 0%F Legionella sp. N/A N/A 2%E 2%F Schaberg

29. Schaberg Bartlett Fagon Torres Gram-Positive Cocci 17%D 56%E 52%E 4%F Staphylococcus       aureus 16%D 25%E 33%E 2%F Streptococcus sp. 1 31 21 2        Others 0 0 8 0 Anaerobes N/A 35%E 2%E 0 Peptostreptococcus N/A 14%E N/A 0 Fusobacterium sp N/A 10 N/A 0 Peptococcus sp. N/A 11 N/A 0 Bacteroides       melaninogenicus N/A 9 N/A 0 Bacteroides fragilis N/A 8 N/A 0 Fungi 4%D N/A 0 1%F Aspergillus sp. N/A N/A 0 1%F Candida sp. 4%D N/A 0 0 Viruses N/A N/A N/A N/A

30. L’infezione è comunitaria o ospedaliera? George, AJRCCM; 1998

31. Dalla Diagnosi di VAP/HAP alla terapia < 5 g dall’intubazione /ospedalizzazione >5 g dall’intubazione /ospedalizzazione Fattoredi rischio + Fattore di rischio - Beta latt. Antipseudomonas (Pipera/tazo, Imip, Merop, Aztreonam, Cef III) + Aminoglicosidi opp.Fluorchinol Vanco o Teico in caso di MSRA Cef II-III gen Beta latt. + inib Fluorchinol

32. Criteri diagnostici delle endocarditi infettive

33. Eziologia delle endocarditi infettive

34. La terapia empirica delle endocarditi per le LLGG

35. Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic shock)adulto non neutropenico

37. BSI 86-89  92-99 (NNIS)

38. Un Un algoritmo per i CVC Modificata da Issam IR Arch Intern Med 2002: 162

39. La sepsi “chirurgica”

41. Stomaco, duodeno e digiuno: Scarso numero di batteri : 104 batteri/ml, prevalentemente anaerobi In condizioni di ipo-acloridria aumentano (anaerobi del cavo orale e coliformi), ed aumenta il rischio infettivo operatorio(Gatehouse et al.Br.J.Surg.,1978) Tenue: Contenuto intermedio tra faringe e colon, ma acarica relativamente bassa (103-105 microrganismi/ml)con rapporto aerobi/anaerobi di 1:1. Comincia a comparireBacteroides Fr. Flora batterica normale degli organi addominali • Colon: • Elevata carica, con rapporto anaerobi/aerobi di 1000-10000/1. Il 20-30% delle feci è costituito da germi • Netta prevalenza di Bacteroidi, poi Eubacterium spp., Peptococcuse Peptostreptococcus spp., poiClostridium spp. (welchii, sporogenes). • A distanza Coliformi (E.Colisoprattutto)

42. Contenuto microbico nei siti intra addominali

43. Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic shock)adulto non neutropenico

45. Infezioni intra addominali • Acquisite in comunità • Acquisite in ospedale • Pseudomonas spp • Enterobacter spp • Enterococcus faecium

46. Flora batterica normale delle vie biliari • La bile è di norma sterile • In svariate condizioni (anche nella colecistite calcolosa asintomatica) è possibile isolare germi nel 15-30% dei casi(Csendes,Am.J. Surg., 1975) • E.Coli,Klebsiella spp.,Enterobacter spp., Proteus spp. Enterococchi (E.Faecalis e Faecium) • Anaerobi in meno del 20 % dei casi (anziani e portatori di calcoli radiopachi)

47. Specie batteriche isolate da sangue e da bile in corso di colangite

48. La scelta dello schema antimicrobico nelle colangiti/colecistiti • Problema della ridotta o nulla escrezione biliare in presenza di colestasi meccanica • Necessità di ottenere buone concentrazioni anche nel fegato, nella parete colecistica, nel peritoneo • Ruolo complessivamente non chiaro degli enterococchi: più spesso come patogeno associato

49. Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic shock)adulto non neutropenico

50. Parametri farmacocinetici nel trattamento delle infezioni biliari