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41. Anesthesia for the Trauma Patient

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41. Anesthesia for the Trauma Patient. R1 유지웅. INITIAL ASSESSMENT. initial assess 는 primary survey 와 secondary tertiary survey 로 나눔 primary survey 는 CPR 에서의 A,B,C,D.E 와 같다 . trauma resuscitation 에는 2 개의 additional phase 를 포함

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Presentation Transcript
initial assessment
INITIAL ASSESSMENT
  • initial assess는 primary survey와 secondary tertiary survey로 나눔
  • primary survey는 CPR에서의 A,B,C,D.E와 같다.
  • trauma resuscitation에는 2개의 additional phase를 포함

: control of hemorrhage, definitive repair of the injury

primary survey
Primary survey

Airway

  • cervical spine Fx.를 항상 염두
  • : neck hyperextension 피하기 위해 jaw-thrust maneuver 가 선호

aspiration의 risk 높으므로 가능한 빨리 endotracheal tube나 tracheotomy로 기도 확보

  • : neck hyperextension과 excessive axial traction 피하기 위해 manual immobilizationof the head & neck

(manual -in-line stabilization)

  • nasal intubation : blind or fiberoptic(경추 손상이 의심되는 환자, 자발 호흡시)

-> midface or basilar skull Fx.의심되는 환자에서는 금기

laryngeal trauma
laryngeal trauma

    larynx 잘 보인다면, direct laryngoscopy 또는 fiberoptic bronchoscopy with topical       anesthetics 하에 작은 endotracheal tube(6.0)를 사용하여 awake intubation을 시행

  • - upper airway trauma에 의한 acute obx : tracheotomy, cricothyrotomy,    percutaneous, surgical tracheostomy 필요 할 수도
breathing
Breathing
  • 대부분의 외상환자는 assisted ventilation을 필요로 한다.
  • bag-valve device 로 intubaion 직후나 수송중 적절한 ventlation 가능
  • head trauma 의심되는 환자에서는 ICP 낮추기 위해 hyperventilation
circulation a hemorrhage
Circulation A. Hemorrhage
  • shock : 부적절한 vital organ perfusion과 산소 전달에 의한 circulatory failure

여러 가지 원인이 있으나, 대부분 외상환자는 hypovolemia에 기인

  • hemorrhage -> tachycardia, poor capillary perfusion, decrease in pulse pressure to hypotension, tachypnea, and dilirium
slide7
Hct 나 Hb 는 acute bleeding 시 정확하지 않다        
  • ER 이나 OR 에서나타난 hypotension 정도는 motality rate와 밀접하게 연관
  • hemorrhagic shock의 치료는 IV fluid resuscitation과 transfusion이다.
  •   : multiple short(1.5-2 inches), large-bore(14-16gauge or 7-8.5F) catheter 로 line 확보
  • massive hemorrhage 시 cardiovascular integrity 유지하기 위해 fluid 가 interstitial      compartment로부터 intravascular로 shift가 일어나고 interstitial fluid는 cell 내로도   이동
  • anaerobic metabolism의해 ATP 고갈되어 ATP-dependent Na-K pump의  dysfunction 발생 -> progressive cellular edema
b fluid therapy
B. Fluid Therapy
  • initial fluid therapy의 선택은 abailability 에 의해 결정
  • : fully cross-matched whole blood가 가장 좋지만 typing 과 cross-match 에 45~60   분 걸림
  • crystalloid solutions은 쉽게 사용할 수 있고, inexpensive
  •  ->intravascular compartment에 남아 있지 않아서 .다량을 사용해야 한다.
  • colloid solution은 expensive. but 신속히 intravascular volume을 교정하는데 효과적
  • 투여 전에 warming을 해야 한다
  • (hypothermia의해 acid-base disorders, coagulopathies, myocardia function 악화 )
  •      oxygen-hemoglobin curve를 left로 shift시키고 lactate, citrate, anesthetic drug의  대사를 감소시킨다.
  • 수액의 양은 임상적 sign(BP, pulse pressure, HR)의 호전에 기초하여 결정
  • inadequate organ perfusion은 aerobic metabolism 방해해 lactic acid & metabolic    acidosis 생성
fluid therapy 2
Fluid Therapy (2)
  • hypovolemic shock을 갖는 환자의 hypotension은 IV fluid로 치료. 
  • 수액치료에 반응하지 않는 저혈압, coexisting cardiogenic shock, cardiac arrest 동반    하는 저혈압이 아니라면 vasopressor는 사용하지 않는다.
disability
DISABILITY
  • :rapid neurological assessment 시행
  • AVPU SYSTEM사용
  • (Awake,Verbal response,Pain stimuli

Unresponsive)

secondary survey
SECONDARY SURVEY
  • A,B,C,D 안정시 시행
  • 환자를 머리에서 발끝까지 검사
  • neurologic exam : evalustion of consciousness, pupuilary sign, motor function, sensory loss
  • 옷을 벗기고 hidden injury 에 대해 검
  • TERTIARY SURVEY: init. Resuci.후, OP후

INJURY의 재평가시행

anesthetic considerations pertaining
ANESTHETIC CONSIDERATIONS PERTAINING

HEAD & SPINAL CORD TRAUMA

  • 의식의 변화가 있는 외상 환자는 brain injury를 받은 것으로 생각
  • Glasgow Coma Scale evaluation으로 의식을 정도를 평가
  • head trauma 의심되는 환자는 mental status 나 neurologic exam 에 영향줄수 있는 약 을 premedication 하면 안됨
  • 두부손상은 cerebral hemorrhage or edema 의한 ICP 상승을 동반.
  • intracranial hypertension : fluid restriction, diuretics, barbiturate, hypocapnea 로치료
  • intubation 시의 hypertension or tachycardia는 iv lidocain 이나 fentanyl로 감소
  • head trauma 시 뇌혈류의 autoregulation에 장애가 있으므로 arterial hypertension은cerebral edema 악화시키고 ICP 올릴 수 있다. hypotension은 regional cerebral ischemia 초래 가능

-> cerebral perfusion pressure 60mmHg이상으로 유지하는 것이 좋다.

slide13
spinal cord injury후 생리학적 손상의 정도는 lesion의 level에 비례
  • : c-spine injury 는 phrenic nerve(C3-C5)손상 - apnea
  • intercostal function의 소실 : pulmonary reserve 와 cough할 수 있는 능력 제한
  • high thoracic injury 는 심장의 sympathetic innervation(T1-T4 ) 소실: bradycardia
  • spinal shock

: acute high spinal cord injury시 발생

손상 밑 부위의 sympathetic tone과 혈관 저항의 소실를 특징으로 함

hypotension, bradycardia, areflexia, and G-I atony

치료 : aggressive fluid therapy.

high-dose corticosteroid therapy with methylprednisolone

(30mg/kg followed by 5.4mg/kg/hour for 23hours)

chest trauma
CHEST TRAUMA
  • 심장, 폐의 기능을 억제하여, cardiogenic shock이나 hypoxia를 유발
  • simple pneumothorax
  •   : hyperresonant to percussion, breathing sound 감소, chest X-ray상 lung collapse
  • 치료는 4, or 5번째 intercostal space에 chest tube insertion
  • tension pneumothorax
  •   : ipsilateral lung collapse, mediastinuma & trachea가 반대편으로 shift
  •    hyperresonant to percussion, ipsilateral abscence of breathing sound,  contralateral tracheal shift, distended neck vein
  •    14G 이상의 needle catheter를 midclavicular line에서 2nd intercostal space로 넣어  tension pneumothorax를 open pneumothorax로 ..궁극적인 치료는 chest tube placement
slide15
- Cardiac tamponade
  •   : life-threatening chest injury

    Beck's triad (neck vein distension, hypotension, muffled heart tone)

    pulsus paradoxus(spontaneous inspiraton 시 혈압이 10mmHg이상 감소)

    pericardiocentesis : temporary relief

치료 : thoracotomy

  • - Hemothorax
  •     anesthetic management : cardiac inotropism, chronotropism, preload를 maximize->  ketamine이 induction agent로 선호됨
  • : 진단 : ischemia와 관계되는 EKG 변화, cardiac enzyme 증가,  비정상적 심초음파
  • elective surgery는 heart injury sign이 해결될 때까지 연기
slide16
흉부손상으로 올수 있는 다른 손상으로는 aortic transection or dissection, avulsion of    subclavian artery, aortic or mitral valve disruption, traumatic diaphragmatic hernia,    esophageal rupture등이 있다  
  • Myocardial contusion
  • Acute respiratory distress synd(ARDS)

  : delayed pumlonary complication of trauma

  • 원인 : sepsis, direct thoracic injury, aspiration, head injury, fat embolism,  massive transfuion, oxygen toxicity
  • mortality rate 50%
abdominal trauma
ABDOMINAL TRAUMA
  • 진단 : abdominal X-ray상 free air, peritoneal lavage상 blood aspiration
  • 치료 : 대개 exploratory laparotomy
  • abdomen을 열면 extravasated blood의 tamponading effet가 없어져 hypotension악화될 수 있다.
  • 충분한 수액 및 수혈준비 필요
  • bowel distension 예방위해 nitrous oxide는 피한다
  • massive abdominal hemorrhage 시 출혈부위의 packing 이나 abdominal aorta clamping을 필요로 할 수 있다.
  • prolonged aortic clamping은 liver, kidney, intestine에 ischemic injury 줄 수 있고 때론 하지의 compartment synd을 야기할 수 있다.
  • injury and fluid resuscitation으로 bowel edema가 발생 할 수 있다.
  • tight abdominal colsure는 abdominal compartment synd.초래해 renal and splanchnic ischemia가져올 수 있다
  • 이 경우 edema가가라앉을 때까지 48-72시간 동안 open 후 secondary closure
extremity trauma
EXTREMITY TRAUMA
  • 혈관 손상 및 감염과 관계되면 위험해질 수 있다.

fat embolism : pelvic & long bone Fx.와 관계

  • 수상후 1-3일내 pul. insufficiency, dysrhythmias, petechiae, mental deterioration이 발생
  • reimplantation

: isolated injury의 경우 regional technique이 sympathetic innervation을 방해해서pph. blood flow를 증가시키므로 종종 추천됨

  • 전신마취시 perfussion을 최대화하기 위해 환자를 따뜻하게 유지하고 깨울때shivering 피해야함
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