Hvordan kan befolkningens præferencer bestemmes?

1. Hvordan kan befolkningens præferencer bestemmes? Med fokus på sundhedssystemet og sundhedsinterventioner. v. Dorte Gyrd-Hansen, IST

2. Den økonomiske tilgang til værdisættelse: • Hvis vi ikke er villige til at afgive noget for at erhverve et gode – så har vi per definition ingen nytte af det. Nytteteori bygger på ”handel” • Al ”handel” bygger på afvejninger – og vi står hver dag over for dem i supermarkedet.

3. En ”trendy” metode:discrete choice modellering • Tilgang: Bed respondenten mulighed for at vælge mellem to varianter af et gode. Beskriv godet på nogle dimensioner (farve, størrelse, facon, pris…). • Ved at stille mange spørgsmål til respondentgruppen hvor farve, størrelse og facon varieres for de to varianter af godet, som respondenten præsenteres for – kan man afdække præferencer indenfor dimensionen og mellem dimensionerne. Man kan opstille en nyttefunktion.

4. Nyttefunktion: • Alternativ A foretrækkes frem for alternativ B. Dette betyder at : UA>UB • På basis af en masse af sådanne svar opstilles: • U= αHULLER+βSTÆRK+ γFEDTPROCENT +δPRIS

5. Eks: OSTEN!

6. Men skal der afvejninger til? • Andre grupper indenfor samfundsvidenskab ville måske ikke mene det? • Der bruges i høj grad andre teknikker – hvor man spørger mere direkte. • Eks: placering på en VAS skala/termometer – for at måle præference styrke (LET? – jf. OSTEN)

7. Nogle eksempler • Tager fra en undersøgelse finansieret af Rockwool Fonden – og afrapporteret i bogen: • ”Danskernes ønsker til sundhedsvæsenet” skrevet af A.G. Frandsen et al og udgivet af Odense Universitetsforlag, 2000.

8. Nogle gange er det let at spørge: • Hvem synes du skal træffe beslutninger om hvilke behandlinger deres amt skal tilbyde? • Skal det være amtspolitikerne? • MAN kan svare kategorisk. • (Kun 18% af borgerne svarede ”ja” til dette spørgsmål mens 91% af amtspolitikerne svarede ”ja”).

9. Holdninger til små sygehuse: • Hvis spurgt direkte: 70-80% mener at antallet af små sygehuse skal være mindst så stort som nu. • Men ved brug af den indirekte metode til afdækning af præferencer (a la OSTEN) – så er folk villige til i gennemsnit at rejse 70 minutter for at modtage behandling på et sygehus med ”tidssvarende behandlingsprincipper”

10. Holdninger til ventetid: • Den direkte metode: ventetid en vigtig kvalitetsvariabel – på linje med lægens erfaring; og kontinuitet i behandlingen • Den indirekte metode: ventetid synes knap så vigtig: villighed til at køre 20 minutter for at reducere ventetid 1 måned. Frit sygehusvalg? Hvad motiverer folk?

11. Det er lettere at kræve når det ikke ”koster” • Ses ofte i mediedebatterne • Derfor: en god ting at stille folk overfor valgscenarier. • Svar afhænger af hvordan de stilles – jf. værdisættelse af sundhedstilstande: VAS skala versus standard gamble.

12. Resultater afhænger af hvilke afvejninger der præsenteres… • I sundhedsøkonomien måler vi præferencer for sundhedstilstande. Dette gøres normalt v.h.a. VAS skala eller ved trade-offs mellem livskvalitet og livslængde. • Afvejningen handler således kun om forøgelse af livskvalitet versus 1) risiko for tidlig død – eller 2) afgivelse af forventet levetid med sikkerhed.

13. Ved traditionel QALY måling • Er der således præsenteret et begrænset sæt af alternativomkostninger. • Hvis dette sæt af alternativomkostninger ændres – får vi så nogle andre præferencevægte på sundhedstilstande?

14. Betalingsvilje for sundhedsgevinst • Respondenter præsenteres for to sundhedstilstande. De får lov til at vælge hvilken af de to er bedst. (Analyse af disse valg giver vægte der er meget lig EuroQoL vægte.) • Respondenterne stilles overfor en mulighed for at indtage en medicin, der kan bringe dem fra den værre til den bedre tilstand. Medicinen har en pris (minimum 100 kr per måned). Respondenten bedes angive om han/hun ønsker at tage en sådan medicin.

15. WTP for en QALY – giver det andre relative vægtninger? • Ved traditional QALY tilgang: alle dimensioner har positiv vægtning • Når en prisvariabel inkluderes i spørgsmålet (og dermed en større vifte af alternativomkostninger): Ingen signifikant nyttegevinst ved reduktion af moderate problemer på 4 ud af 5 dimensioner!

16. Hvor brugbare er de præferencer vi afdækker? • Ifølge økonomisk teori skulle de gerne – til en vis grad – bunde i selviske interesser. • Målsætningen med at afdække præferencer er jo (i hvert fald for mig) at give input til hvordan vi optimere samfundets velfærd (som er en opsummering af de enkelte individers nytter) • Målet er IKKE at sælge en idé/et gode; eller at legitimere en beslutning der er taget

17. Hvor brugbare….? • Udfordringen ligger derfor i at afdække de nyttebærende præferencer • Der er fare for ”selvsving” hvis vi når vi stiller spørgsmål til befolkningen – blot får en afspejling af normer/værdier, uden yderligere refleksion.

18. Egeninteresse? • Ved præferencer for sundhedsydelser og finansiering heraf: Proxy for egeninteresse: alder; selvvurderet sundhedstilstand; historisk forbrug af sundhedsydelser.

19. Egeninteresse? • JA – i forhold til præferencer for udbud af sundhedsydelser • NEJ – i forhold til præferencer for finansiering af sundhedsydelser. Holdning til egenbetaling/betaling upåvirket af eget forventet forbrug af disse ydelser. ET PROBLEM? Måske….burde ikke både egoistiske og altruistiske motiver spille ind?

20. Information • Den type information vi fremlægger kan påvirke præferencer. • EKSEMPEL: Du får at vide at du har en risiko på 10 ud af 1000 for at du dør af én sygdom. Behandling A kan reducere denne risiko til 1 ud af 1000 Du har også risiko for at dø af en anden sygdom. Risikoen er her 50 ud af 1000. Behandling B kan reducere denne risiko til 25 ud af 1000. VIL DU VÆLGE BEHANDLING A eller B?

21. Du bør vel vælge behandling B • FORDI: • I udgangssituationen har du risiko for at dø af begge sygdomme. Din samlede risiko er således: (10+50) ud af 1000. Hvis du vælger behandling A vil din risiko samlet være (1+50) ud af 1000. Hvis du vælger behandling B vil den være (10+25) ud af 1000.

22. Pointen er • At vi hvis vi præsentere intial risikoen får folk til at fokusere på den – er det optimalt for individet? • Vi havner i en situation hvor vi bliver nødt til at diskutere hvad der er nytteoptimerende.

23. Konklusion • Discrete choice modellering er en metode der har sine fordele • Mere generelt: præferenceafdækning er ikke en let sag: • Vi skal sikre os at der er ”alternativomkostninger” – og vi skal sikre os at der er en bred vifte af alternativomkostninger (her er en prisvariabel anvendelig

24. Konklusion – fortsat • Vi skal sikre os en hvis grad af refleksion hos respondenterne (indlæg tests) • Vi skal passe på informationen (og dermed tillade os at være lidt paternalistiske?)