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白血病

白血病临床特征

发热

贫血

出血

浸润

由于白血病细胞起源、分化和生物学行为不同，构成了白血病的异质性，因此急性白血病的全面、正确分型是准确、及时治疗的前提。由于白血病细胞起源、分化和生物学行为不同，构成了白血病的异质性，因此急性白血病的全面、正确分型是准确、及时治疗的前提。

传统的白血病诊断和分型主要依据骨髓涂片中血细胞形态和分类及化学染色检查来确定的。根据白血病自然病程长短将白血病分为急性和慢性两大类；按细胞起源不同又可分为髓细胞系、淋巴细胞系以及特殊类型等不同类型白血病。传统的白血病诊断和分型主要依据骨髓涂片中血细胞形态和分类及化学染色检查来确定的。根据白血病自然病程长短将白血病分为急性和慢性两大类；按细胞起源不同又可分为髓细胞系、淋巴细胞系以及特殊类型等不同类型白血病。

随着血液病在发病机理、诊断方法以及治疗手段等方面的进展，急性白血病的诊断技术也有很大发展，急性白血病的分型基本上分三个阶段。随着血液病在发病机理、诊断方法以及治疗手段等方面的进展，急性白血病的诊断技术也有很大发展，急性白血病的分型基本上分三个阶段。

表1 急性白血病分型的三个发展阶段

FAB分型

1976（M）

MIC分型

1986（MIC）

WHO分型

2001（MICM）

（一）急性白血病FAB分型

FAB分型法依据白血病细胞的形态学将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML）两大类型。ALL根据细胞大小及形态又分为L1～L3三种亚型、AML按细胞类型不同又分为M1～M7七型FAB分型法依据白血病细胞的形态学将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML）两大类型。ALL根据细胞大小及形态又分为L1～L3三种亚型、AML按细胞类型不同又分为M1～M7七型

1、急性淋巴细胞白血病(ALL)L1 原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主，核形多规则，染色质较粗而一致，胞质少，过氧化物酶或苏丹黑染色阴性。L2 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径>12μm）为主，有时大小不等。核形不规则，染色质疏松而不一致，胞质常较多，有些细胞深染。L3原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致。核形较规则，染色质均匀细点状。胞质较多，深蓝色，空泡多明显，呈蜂窝状。

（1）血象

（2）骨髓象

多数白血病病例骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主，而较成熟的中间阶段的细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。多数白血病病例骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主，而较成熟的中间阶段的细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。

2、急性髓细胞白血病(AML)

AML是髓系原始细胞克隆性增生疾病，将原始细胞≥20%即归于AML范畴内。多应用细胞形态为主的FAB分类法可分为以下几类：

（1）M1 骨髓中原粒细胞（I+II型）≥0.90（非红系），早幼粒细胞很少，中性中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。（I型-典型原粒细胞，胞浆中无颗粒，II型-有原粒细胞的特征，胞浆量少，有少量细小的颗粒）。M2分两型，M2a骨髓中原粒细胞（I+II型）>0.30-<0.90（非红系），早幼粒细胞以下阶段>0.10，单核细胞<0.20； M2b骨髓中异常的原始和早幼粒细胞明显增多，以异常中性中幼粒细胞为主（>0.30），其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡。

M3 骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，>0.30（非红系），其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。由于颗粒大小不等又分为两型，即①粗颗粒型（M3a）：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合，可有较多的Auer小体，有时呈柴束状排列。②细颗粒型（M3b）：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。

M4粒-单核细胞白血病，此型白血病骨髓中及外周血中有粒系及单核细胞系两种细胞均增生按原粒和单核细胞系形态不同，可分为四种类型：①M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞>0.20（非红系）。②M4b:原幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞>0.20(非红系)。③M4c:原始细胞既具粒系，又具单核细胞系形态特征者>0.30。④M4Eo：除上述特点外，有异常嗜酸性粒细胞（颗粒粗大而圆，着色较深）增多，占0.05-0.30。

M5单核细胞白血病根据分化程度，分二型：①未分化型（M5a）：骨髓中原始单核细胞（非红系）≥0.80。②部分分化型（M5b）：骨髓中原始和幼稚单核细胞>0.30（非红系），原单核细胞<0.80。

M6红白血病骨髓中红系>0.50，且常有形态学异常，原粒细胞（I、II型）或原、幼单核细胞>0.30（非红系）；血片中原粒（I、II型）或原单核细胞>0.05，骨髓非红系中原粒或原、幼单核细胞>0.20。
M7巨核细胞白血病未分化型（M7a）：外周血有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞>0.30非红系，须有组化电镜或单克隆抗体证实。骨髓细胞少，往往干抽。活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增多。分化型（M7b）：骨髓及外周血中以单圆核和多圆核病态巨核细胞为主。

AML-M6

AML-M7

各型急性白血病细胞的化学染色特征POX PAS NAS－DCE NAS－DAE （＋NaF） NAP急淋（L1-L3）(-) (+)～(+++) (-) (-)～(+) 不抑制 ↑ 急粒（M1 M2）(-)～(++) (-)～(+) (+)～(++) (-)～(+) 不抑制 ↓急早幼粒（M3）(+++)～(++++)(+)～(+++) (++)～(+++) (+)～(+++) 不抑制 ↓ 急粒单（M4）(-)～(++) (-)～(++) (-)～(++) (+)～(+++) 部分抑制 ↑或↓急单（M5）(-)～(+) (-)～(++) (-) (++)～(+++) 抑制 ↑或↓红白血病（M6 ）(-) (+)～(+++) (-) (-) ↓ 幼红细胞急巨（M7）(-) (+)～(+++) (-) (-） ↓

1986年FAB协作组提出了MIC分型法：形态学(morphology， M)免疫学(immunology， I)细胞遗传学( cytogenetics，C)该分型法以形态学为基础、免疫学和细胞遗传学作补充，相互结合，使分型更趋精确。

急性白血病FAB分型与免疫学标志

粒细胞、单核细胞系红细胞系巨细胞系 T淋巴细胞系B淋巴细胞系

MPO+ 抗血型糖CD41a+、CD41b+CD7+、CD5+CD19+

CD13+、CD33+ 蛋白H、CCD61+CD2+、CD3+CD10+

CD15+(M2、M4) (M6)CD42b+、CD42c+CD4+、CD8+CD20+

CD14+(M4、M5) (M7)CD1a+CD21+

CD34+(M0、M1) (ALL)CD22+

HLA-DR+

(ALL)

急性淋巴细胞白血病免疫分型

分型免疫学表现

HLA-DR CD2 CD5 CD10 CD19 CD20 SmIg

T细胞－＋＋－－－－

前前B细胞＋－－＋＋－－

普通B细胞＋－－＋＋－/+ －

前B细胞＋－－＋＋＋－

B细胞＋ ―－－＋＋＋

ALL-CD20(+)

急性髓细胞白血病免疫分型

单克隆抗体 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
HLA-DR+ + - + + +/- +/-
CD34 + +/- - +/- +/- - +/-
CD33 + + + + + +/- +/-
CD13 +/- + + + + - +/-
CD11- +/- +/- + + +/- NR
CD15 - +/- +/- + - +/- NR
CD14 - - - + + - NR
血型糖蛋白-- - - - - +
血小板GP
Ⅱb/Ⅲa/Ⅰb -- - - - - +
NR：未报道

AML-MPO(+)

AML-CD33(+)

急性白血病免疫学分型抗原积分表

积分 T淋巴细胞系 B淋巴细胞系髓细胞系

1.5cCD3、sCD3、 cCD22、sCD22、 MPO（组化）

TCR Cig、 Sig、抗MPO单抗

CD19

1.0 CD8 CD20、CD24、 CD13、CD14、

CD33、CD65、

0.5 CD1、CD2、 CD10、CD21、 CD116、CD15、

CD4、CD5、 CD37、 CD35、CD36、

CD6、CD7、

目前急性白血病的分类仍较复杂，免疫分型能提高分型的准确性，但不是疾病的诊断。理想分类法应该以形态学为基础，结合免疫学和细胞遗传学、分子生物学提供信息。应用细胞遗传学的检查，尤其是高分辨分带技术的开展，将急性白血病的分型又往前进一步。据报道有80％AML及ALL有染色体核型异常。随着分子生物学研究的不断拓宽，正显示染色体核型变化与基因异常密切相关。其中以M3型的染色体t(15;17)及其PML-RARα基因；M2b型的染色体t(8;21)及其AML1-ETO基因和M4EO型染色体inv（16）及其CBFβ-MYH11基因最有特异性。

1．伴有特殊细胞遗传易位的AML（1）伴有t(8;21)(q22;q22)AML,AML1（CBFα）/ETO的AML （2）伴有inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22),CBFβ/MYH11的骨髓嗜酸粒细胞增多的AML（3）伴有t(15;17)(q22;q11-12),PML/RARα及变异的急性早幼粒细胞白血病（APL）（4）伴有11q23(MLL)异常增生的AML1．伴有特殊细胞遗传易位的AML（1）伴有t(8;21)(q22;q22)AML,AML1（CBFα）/ETO的AML （2）伴有inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22),CBFβ/MYH11的骨髓嗜酸粒细胞增多的AML（3）伴有t(15;17)(q22;q11-12),PML/RARα及变异的急性早幼粒细胞白血病（APL）（4）伴有11q23(MLL)异常增生的AML

(三) 急性白血病的诊断和鉴别诊断

(一)诊断依据
1.发病急，有出血、贫血、发热及骨痛等症状。
2.常有胸骨压痛，淋巴结、肝脾肿大，可有头颅、睾丸等部位浸润体征。
3.外周血象血红蛋白、血小板数常减少，白细胞数高低不等（可正常，增多或减少）。尤其白细胞增多时，外周血中常出现较多的白血病细胞。

4.骨髓中有核细胞数量显著增多，部分可呈增生低下，但都以白血病细胞为主，某一系原始细胞＞３０％。

5.用瑞氏染色及过氧化物酶、碱性磷酸酶、糖原染色及非特异性脂酶等细胞化学染色可确定白血病类型。
6.染色体、免疫学检查及造血干细胞体外培养等检查，对急性白血病的类型，病情观察及预后判断均有帮助。

(二)鉴别诊断

1. MDS: 三系细胞减少, 原始幼稚细胞增多,但<30%
2.AA:三系细胞减少, 无原始幼稚细胞
3. ITP:血小板减少, 巨核细胞明显增多, PAIg+

4. 传染性单核细胞增多症:三联症, 异淋增多, 病毒抗体阳性

5. 巨贫:与M6鉴别
6. 急性粒缺恢复期: 早幼粒增多, 无Auer小体

二、慢性白血病

是一种造血干细胞恶性疾病。病程发展较缓慢，临床表现为进行性脾肿大和白细胞增多，晚期可出现急性白血病的征象和血液学改变。

（一）慢性粒细胞白血病

1、血象：白细胞计数高在100×109／L以上，血片中大多为中性杆状核和晚幼粒细胞，其余为分叶核、中幼粒、早幼粒和少数原始粒细胞。嗜酸性及嗜碱性粒细胞亦增多。早期血红蛋白及红细胞轻度减少，血小板正常或增加，晚期红细胞和血小板减少。

2、骨髓象：骨髓呈增生明显至极度活跃，细胞分类与周围血相似，骨髓片中，可见到各期粒细胞，其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒较正常增多，但一般不超过5％～10％，嗜酸和(或)嗜碱性粒细胞增多，红细胞系相对减少，粒：红约10～50：1，幼红细胞和巨核细胞早期常增多，晚期减少。2、骨髓象：骨髓呈增生明显至极度活跃，细胞分类与周围血相似，骨髓片中，可见到各期粒细胞，其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒较正常增多，但一般不超过5％～10％，嗜酸和(或)嗜碱性粒细胞增多，红细胞系相对减少，粒：红约10～50：1，幼红细胞和巨核细胞早期常增多，晚期减少。

90％患者成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低。90％患者成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低。

4、染色体检查：Ph’染色体见于90％以上慢粒病人。Ph’染色体被认为是慢粒多能干细胞的肿瘤性标志，少数慢粒病人Ph’染色体为阴性，根据有无Ph’染色体可将慢粒为Ph’阳性和Ph’阴性两大类，前者预后优于后者。4、染色体检查：Ph’染色体见于90％以上慢粒病人。Ph’染色体被认为是慢粒多能干细胞的肿瘤性标志，少数慢粒病人Ph’染色体为阴性，根据有无Ph’染色体可将慢粒为Ph’阳性和Ph’阴性两大类，前者预后优于后者。

5、诊断和鉴别诊断

根据脾大、血液学改变、Ph染色体阳性可作出诊断。
其他需要鉴别者有：

其他原因引起的脾肿大：血吸虫病、肝硬化、脾亢等。其他原因引起的脾肿大：血吸虫病、肝硬化、脾亢等。

类白血病反应：NAP反应强阳性，原发病控制后，类白血病反应随之消失。类白血病反应：NAP反应强阳性，原发病控制后，类白血病反应随之消失。

骨髓纤维化：NAP阳性、幼红细胞持续出现于血中，红细胞形态异常，泪滴状红细胞易见。骨髓纤维化：NAP阳性、幼红细胞持续出现于血中，红细胞形态异常，泪滴状红细胞易见。

（二）慢性淋巴细胞白血病

是由于单克隆小淋巴细胞扩增、蓄积浸润骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的恶性疾病。

1、血象：持续性淋巴细胞增多。白细胞>10×109/L，超过100×109/L者不少。淋巴细胞占50%以上，绝对值>5×109/L，以小淋巴细胞增多为主。1、血象：持续性淋巴细胞增多。白细胞>10×109/L，超过100×109/L者不少。淋巴细胞占50%以上，绝对值>5×109/L，以小淋巴细胞增多为主。

2、骨髓象：有核细胞增生活跃，淋巴细胞>40%，以成熟淋巴细胞为主。2、骨髓象：有核细胞增生活跃，淋巴细胞>40%，以成熟淋巴细胞为主。

免疫分型：多数为B细胞性，T细胞者少。

染色体：约50%患者有染色体异常。

3、诊断和鉴别诊断

（1）血象：正细胞正色素贫血。白细胞计数>10×109/L，分类：淋巴细胞>50％，绝对值>5.0×109/L；以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞。血小板正常或减少。

(2) 骨髓象：增生活跃至极度活跃，以成熟淋巴细胞增生明显，占40％以上，原、幼稚淋巴细胞<10％。红系、粒系相对减少，巨核细胞正常或减少。

（3）血免疫球蛋白减少；或为单株免疫球蛋白增高，多为IgM型。κ轻链或λ轻链检测阳性。

鉴别诊断应与结核性淋巴结炎、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等鉴别。

三、特殊类型白血病

(一)多毛细胞白血病

是一种少见的慢性淋巴细胞增殖性疾病。多见于中老年人，男性多见，与慢淋不同的是淋巴结多不肿大，而脾进行性肿大，其中半数为巨脾。

血象常呈全血细胞减少，部分病例白细胞正常或增高，血片中可见数量不等的多毛细胞，其特征是形态类似大淋巴细胞，但胞浆周边有伪足突起或呈锯齿状或散乱不齐，部分病例可见毛发状伸出，核圆或肾形，染色质或致密或疏松，偶见核仁。血象常呈全血细胞减少，部分病例白细胞正常或增高，血片中可见数量不等的多毛细胞，其特征是形态类似大淋巴细胞，但胞浆周边有伪足突起或呈锯齿状或散乱不齐，部分病例可见毛发状伸出，核圆或肾形，染色质或致密或疏松，偶见核仁。

骨髓穿刺由于骨髓网状纤维增生，常为“干抽”图片呈三系减少，可见数量不等的多毛细胞。骨髓穿刺由于骨髓网状纤维增生，常为“干抽”图片呈三系减少，可见数量不等的多毛细胞。

（二）幼淋巴细胞白血病

是一种淋巴细胞恶性增生的慢性白血病。常发生在老年人，起病缓慢，可无明显的自觉症状，部分病例可有消瘦、纳差、盗汗、乏力及上腹部不适，淋巴结一般不大，脾肿大较突出，常为巨脾。大多数病例为B细胞型，少数病例为细胞型。

白细胞总数明显升高，常>100×109/L,血和骨髓中可见大量幼淋巴细胞，多>60%。酸性磷酸酶染色阳性而被左旋石酒酸完全抑制，非特异性酯酶阴性等特征，可与多毛细胞白血病区别。白细胞总数明显升高，常>100×109/L,血和骨髓中可见大量幼淋巴细胞，多>60%。酸性磷酸酶染色阳性而被左旋石酒酸完全抑制，非特异性酯酶阴性等特征，可与多毛细胞白血病区别。

（三）成人T细胞白血病

是一种少见的T细胞受累的淋巴细胞白血病。本病由人类嗜T细胞病毒所致。好发于成年人，以中、老年人为主，临床表现多样，除脏器浸润外，常有皮肤浸润，溶骨性损害及高钙血症。典型病例呈急性或亚急性过程，少数慢性经过。

血和骨髓中的白血病细胞大小不等，核形显著不规则，有深而复杂的凹陷、折叠或扭曲，可呈分叶状、花瓣状、脑回状等，染色质较粗糙，核仁明显。血和骨髓中的白血病细胞大小不等，核形显著不规则，有深而复杂的凹陷、折叠或扭曲，可呈分叶状、花瓣状、脑回状等，染色质较粗糙，核仁明显。

（四）慢性中性粒细胞白血病

是以成熟中性粒细胞恶性增生为主的少见白血病，临床表现和血液学特征与慢粒很相似。
血中WBC>20×109/L，成熟中性粒细胞常>80%，且颗粒粗，有少数中、晚幼粒细胞，嗜碱性粒细胞很少见或不见，中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。骨髓中成熟中性粒细胞>70%，原粒+早幼粒细胞<10%，Ph染色体阴性。

（五）嗜酸性粒细胞白血病

临床表现为各脏器的嗜酸性粒细胞浸润，病程的长短和快慢与嗜酸性粒细胞成熟程度有关，临床分急、慢性两型。

血象中常有贫血和血小板减少，白细胞数增高，常>50×109/L嗜酸性粒细胞占20%-90%，多数在60%以上，以嗜酸性中幼粒细胞及晚幼粒增多为主，可有形态异常，如细胞大小不均，双核、颗粒粗大，杂有很多嗜碱性颗粒、胞浆中可有空泡。骨髓中除原粒细胞增高外，嗜酸性粒细胞明显增多并有左移。血象中常有贫血和血小板减少，白细胞数增高，常>50×109/L嗜酸性粒细胞占20%-90%，多数在60%以上，以嗜酸性中幼粒细胞及晚幼粒增多为主，可有形态异常，如细胞大小不均，双核、颗粒粗大，杂有很多嗜碱性颗粒、胞浆中可有空泡。骨髓中除原粒细胞增高外，嗜酸性粒细胞明显增多并有左移。

（六）嗜碱性粒细胞白血病

是一种罕见类型白血病，临床上分两型：急性型和慢性型。
白细胞数增高，嗜碱性细胞增多，一般>20%，可见各阶段嗜碱性细胞，血红蛋白和血小板减少。骨髓中可见大量嗜碱性细胞，原粒细胞>5%，常为小原粒细胞，有大量嗜碱性早幼粒细胞。

（七）全髓白血病

是一种以骨髓红细胞、白细胞及巨核细胞三系同时异常增生为特征的急性白血病。临床表现与其它类型急性白血病相似，血象似M6型，骨髓中红细胞、粒细胞和巨核细胞三系均异常增生，且伴形态学改变，幼红细胞呈巨幼样变，粒系细胞明显左移，可见核浆发育不平衡，巨核系细胞显著增多，达正常10倍以上，幼稚型巨核细胞占10%以上，可见病态巨核细胞。

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