ACLS 药物的临床应用

1. ACLS药物的临床应用

2. ACLS药物分2类 • 心排血量和周围血管阻力药物 • 控制心率\律的药物

3. 肾上腺素 • 天然儿茶酚胺类药物，具有兴奋α、ß受体作用 • 在心脏停搏时有益作用是α受体效应 • CPR时刺激α-肾上腺能受体增加心肌、脑血流量 • 复苏时增加周围血管收缩，改善冠脉灌注压 • 即使小剂量时也致肾血管收缩导致肾血流、尿量减少

4. 兴奋ß受体增加心率、心肌收缩力和传导速度，使心室颤动波更易于电击除颤成功兴奋ß受体增加心率、心肌收缩力和传导速度，使心室颤动波更易于电击除颤成功 • 虽广泛应用于心脏停搏的人和动物模型，仍无证据表明能改善结果

5. 作用机制 静脉注射肾上腺素有如下作用： • 增加全身血管阻力 • 使收缩压/舒张压升高 • 心肌收缩力增加，心肌氧耗增加 • 冠脉、脑血流量增加 • 心肌自主性增加，心率快

6. 适应症 • 心脏停搏：室颤（VF）、无脉室速（VT）对初次电击无反应；停搏；无脉电活动 • 心动过缓：用于其他措施无效（阿托品、多巴胺和经皮起搏） • 严重低血压 • 严重过敏反应

7. 剂量标准剂量ＶＳ大剂量对照，人类生存资料

8. 标准剂量(1mg)起源 • 并不是依据于体重，而是起源于手术室心内注射 • 70年代复苏指南专家认为静注1mg与心内1mg注射相似

9. 肾上腺素反应曲线 • 80年代一系列研究证明：0.045mg-0.2mg/kg范围可产生理想的效应。大剂量肾上腺素可能更易于复苏，特别在心脏停搏时间长时，因此临床医师经验地大剂量应用肾上腺素

10. 2000年指南推荐 • 心脏骤停开始静脉注射1mg • 目前无证据可以改变推荐剂量 • 应间隔给药，不超过3-5分钟

11. 2000年指南推荐 • 静脉注射剂量 • 大剂量肾上腺素增加冠脉灌注压和提高自主循环，但可加剧复苏后心肌和神经功能不全 • 大剂量肾上腺素没有肯定证据有害 • 开始大剂量肾上腺素并不提高长期存活率和神经结果 • 开始1mg失败之后，大剂量肾上腺素(5mg即0.1mg/kg)可考虑 • 大剂量肾上腺素不推荐不阻止

12. 注意事项 • 肾上腺素不能加入含有碱性药物或液体的瓶子内注入，当儿茶酚胺与碱性溶液混在一起时可产生相关的拟交感神经化合物或儿茶酚胺自氧化 • 碱性药（碳酸氢钠）如在静脉一起用可引起儿茶酚胺自氧化

13. 肾上腺素有正性肌力和变时效应 • 可导致加剧心肌缺血 • 在心脏未停搏者可致高血压 • 产生室早，尤其在使用洋地黄药物时

14. 血管加压素(Vasopressin) • 精氨酸血管加压素是一种自然激素，是一种已知的抗利尿激素 • 内源性血管加压素在经CPR后存活病人要比未存活者有较高的的血浓度，这一结果提示在心脏停搏复苏时外源性血管加压素可能有益

15. 在短阵室颤后，CPR时给予血管加压素可使下列指标升高：在短阵室颤后，CPR时给予血管加压素可使下列指标升高： • 冠脉灌注压 • 生命器官的血流量 • 室颤的间歇期 • 脑氧输送

16. 在电除颤效果不佳的心脏骤停患者反复静脉注射血管加压素在维持冠脉灌注压方面优于肾上腺素，有利于自主循环的建立在电除颤效果不佳的心脏骤停患者反复静脉注射血管加压素在维持冠脉灌注压方面优于肾上腺素，有利于自主循环的建立

17. 作用机制 • 在比抗利尿作用较高的剂量时，血管加压素是非肾上腺能周围血管收缩剂： • 血管加压素通过直接刺激平滑肌V1受体导致血管收缩 • 导致平滑肌收缩的结果是皮肤苍白、恶心、肠痉挛、便意、支气管痉挛和子宫收缩

18. 血管加压素在CPR时不引起心肌氧耗增加，因为不是ß受体效应血管加压素在CPR时不引起心肌氧耗增加，因为不是ß受体效应 • 静脉内注射治疗食道静脉曲张出血主要是通过血管收缩作用 • 半衰期是10-25分钟，在CPR时较肾上腺素半衰期长

19. 在室颤性心脏停止的作用 • 对标准ACLS无效的心脏停搏患者，血管加压素可升高血压并增加自主循环的重建 • 对复苏40分钟仍无效的10例患者中应用血管加压素有4例能使平均冠脉灌注压升至28mmHg • 院外室颤患者给予血管加压素与肾上腺素相比，能提高24小时存活率，但与出院存活率无关 • 血管加压素对复苏时间较长的有效，因为肾上腺能制剂在酸中毒时反应迟钝

20. 2000年指南推荐 • 血管加压素对于难以电击除颤治疗的室颤患者可取代肾上腺素(IIb) • 对心脏停止和无脉电生理活动者可能有效 • 对应用肾上腺素无效者可用并有效 • 对血管扩张性休克如脓毒性休克、脓毒症可能有效 • 可连续静点血管加压素

21. 去甲肾上腺素 • 去甲肾上腺素是儿茶酚胺类一种，与肾上腺素相似，具有α、ß受体作用。低剂量可产生ß受体，大剂量是α受体作用 • 去甲肾上腺素主要在肾上腺能神经末梢突触合成和储存，交感兴奋促使其释放，适用于严重低血压(SBP<70mmHg)伴外周阻力降低者

22. 作用机制 • 去甲肾是强有力的α受体兴奋剂，导致动静脉血管收缩 • 其ß１受体兴奋作用与肾上腺素相同，使心肌收缩力增加，但升高心率不明显 • 通过提高外周阻力升高血压，增加心肌耗氧并使心肌缺血

23. 通过α受体可致冠脉血管收缩 • 使内脏、肾血管收缩，对ß２受体影响较小

24. 适应症 • 用于严重低血压(SBP<70mmHg)和对其他升压药无效的外周阻力降低者 • 在脓毒性休克和神经源性休克较心梗常见于低血压和伴低外周阻力者好 • 在低血容量休克者相对禁忌，需要恢复血容量 • 在心肌缺血时慎重应用，可增加心肌氧需要

25. 去甲肾可作为心源性休克最后的治疗药物 • 可用作暂时支持血压和冠脉灌注的药物 • 其血管收缩作用可增加冠脉灌注压，但也增加后负荷，净效应是氧耗超过了氧供

26. 外周阻力增加使血压升高但阻碍了生命器官的血流外周阻力增加使血压升高但阻碍了生命器官的血流 • 在脓毒症去甲肾升压增加血管阻力并改善肾血流 • 非脓毒症可产生严重的内脏血管收缩和肾血管收缩

27. 剂量 • 4mg去甲肾加入250ml 5%GS或葡萄糖盐水，浓度为16ug/ml • 通过中心静脉导管输注以免漏在血管外 • 禁用碱性溶液或含碱性药物与其混合输注 • 开始0.5-1ug/min静点 • 以最低浓度维持血压(SBP<90mmHg) • 平均剂量2-12ug/min　　　可达30ug/ml

28. 禁忌症 • 禁用于低血容量休克者 • 在治疗时密切监测血压，由于严重血管收缩，动脉压测量不精确，需要有创血压监测，如作不到，袖带血压每５分钟监测一次，侵入血流动力学监测应推荐 • 慢慢停药避免突然低血压

29. 副作用 • 去甲肾增加心肌氧耗与增加冠脉血流不匹配，可使心肌缺血加重或导致梗死 • 导致心律失常尤其对心肌储备减少，液量丢失的患者 • 严重血管收缩可致手脚指缺血坏死

30. 去甲肾外漏 • 去甲肾外漏可导致组织缺血坏死、腐烂 • 如有外漏可用酚妥拉明5-10mg用5-15ml生理盐水稀释点滴在外漏区域以拮抗血管收缩，减少坏死

31. 多巴酚丁胺 (Dobutamine) • 是人工合成的儿茶酚胺，类似于多巴胺 • 作为外消旋的混合制剂主要是ß肾上腺能作用增加心肌收缩力 • 呈剂量依赖性

32. 作用机制 • 多巴酚丁胺由于刺激心肌ß１、α１受体有正性肌力作用 • 对外周血管阻力影响小 • 对血压影响是多方面的 • 由于增加心排可使肾肠系膜血流增加

33. 多巴酚丁胺的血流动力学净效应与多巴胺与血管扩张剂合用类似如硝普钠多巴酚丁胺的血流动力学净效应与多巴胺与血管扩张剂合用类似如硝普钠 • 多巴酚丁胺较去甲肾和多巴胺在氧供需之间更趋平衡 • 在不增加心率时多巴酚丁胺不增加梗死面积或导致心律失常

34. 适应症 • 主要适用于对血管扩张药不能耐受的严重的收缩性心衰患者最为有用 • 用于急性肺水肿、低血压和休克，休克无症状体征收缩压在70-100mmHg时可用 • 在用多巴胺时加用多巴酚丁胺可减少前者用量 • 右室梗死时在扩容基础上可加用多巴酚丁胺 • 脓毒性休克时可改善左室功能 • 在ß受体阻滞剂过量或中毒时可用

35. 剂量 • 静点2-20um/kg/min 0.5ug/kg/min可有作用 • 最大量40ug/kg/min　危重病患者正性肌力和变时效应范围较大 • 增加心率约提高10%，易致心肌缺血 • 250mg多巴酚丁胺与250ml液体使用输液泵

36. 注意事项 • 易致快速心律失常，血压波动、头痛、低钾、恶心、发抖 • 快速心律失常易致心肌缺血 • 严重心衰时心肌ß受体下调（数目减少），反应迟钝 • 长期应用(>72小时)易产生耐受性

37. 多巴胺 • 多巴胺是去甲肾的前体，有直接间接的作用 • 直接作用于多巴胺受体，ß和α受体，也可间接促使去甲肾释放，去甲肾的血管收缩作用可被多巴胺血管扩张作用抵消 • 在中枢外周多巴胺是重要神经介质

38. 作用机制 • 多巴胺兴奋ß、α受体与多巴胺受体相互作用 • 其作用是剂量依赖性的： • 2-4ug/kg/min 多巴胺受体，正性肌力少，但可增加心肌收缩力和心排 • 5-10ug/kg/min　兴奋ß1ß2受体，由于心排增加，肾血流量增加，并使静脉收缩 • 10-20ug/kg/min　兴奋α受体使全身和内脏动脉收缩

39. 多巴胺首剂量是指低剂量，可用来治疗急性少尿肾功衰多巴胺首剂量是指低剂量，可用来治疗急性少尿肾功衰 • 小剂量多巴胺可拮抗去甲肾和其他α收缩血管药的肾血管收缩作用，所以多巴胺可与这些药物继续合用 • 多巴胺是唯一正性肌力作用同时选择增加肾和内脏血流 • 多巴胺使心脏作功增加，但不代偿性使冠脉血流量增加，这种氧供需不平衡可使心肌缺血

40. 适应症 • 低血压 SBP<70-100mmHg，伴有组织灌注不足、少尿和精神状态改变 • 心动过速有血流动力学改变对阿托品或经皮起搏效果不佳 • CPR后低血压 • 诱导复苏后暂时高血压以改善脑灌注

41. 相对禁忌症 • 增加血管阻力 • 肺充血 • 增加前负荷

42. 与其他药物合用 • 如单用多巴胺仍不能维持血压，并且剂量20ug/kg/min，可加用其他肾上腺能兴奋剂：多巴酚丁胺 • 在多巴胺大剂量时可致动静脉血管收缩，可用血管扩张剂（硝酸甘油或硝普钠）降低前负荷增加心排 • 多巴胺与硝普钠联合应用产生类似于多巴酚丁胺的血流动力学效应

43. 剂量 • 多巴胺在碱性液体中失活 • 静点1-5ug/kg/min　逐渐加量直到血压上升尿量灌注改善

44. 注意事项 • 不要与碱性药一起使用 • 逐渐停药避免低血压 • 在低血容量时用多巴胺要与补液同时用

45. 副作用 • 增加心率可致心律失常 • 增加肺动脉压并使心排量下降 • 增加心脏作功使心肌耗氧增加 • 皮肤渗漏可致皮肤坏死

46. 利多卡因 • 利多卡因是Ib类抗心律失常药，具有相对弱的传导减慢性，在常规剂量下对心室肌收缩影响小 • 通过减低自主性抑制室性心律失常 • 通过降低动作电位斜位相抑制心梗后室早 • 在接受抗心律失常治疗患者该药能抑制心肌传导和收缩 • 减低心肌折返通道传导速度，因而能终止折返性心律失常 • 延长缺血组织不应期 • 通过降低缺血和正常带之间动作电位的不等同性以预防心肌缺血带发生室颤波

47. 适应症 • 利多卡因适用于电除颤困难的VF/无效VT • 利多卡因对宽QRS的心动过速 • 2000年指南不再推荐利多卡因作为当宽QRS的心动过速不选择电除颤时选择的药 • 对于这一适应症利多卡因是一种不明确类型的推荐药 • 普鲁卡因酰胺、胺碘酮、奈他洛尔对这类适应症有效高的推荐级别，因为在这种稳定的宽QRS的心动过速中有益的支持

48. 利多卡因对稳定的单形态VT • 1992年ECC指南推荐利多卡因对血流动力学稳定的VT的首选药物，但2000年ECC指南提出利多卡因对终止室速较普鲁卡因酰胺、奈他洛尔效果差

49. 现在认为利多卡因对心功能正常的稳定的单型VT是IIb类药物现在认为利多卡因对心功能正常的稳定的单型VT是IIb类药物 • 对这一类型首选抗心律失常药（IIa类）静注普鲁卡因酰胺或奈他洛尔，除利多卡因外，选择性药物是胺碘酮（IIb类）、双异丙吡胺或同步电除颤转复

50. 利多卡因对多形性VT • 在缺血得到治疗，电解质失衡纠正时，可用治疗QT间期正常的稳定型的多形性VT • 如心室功能正常，利多卡因或IIb类选择药均可应用 • ß阻滞剂、普鲁卡因酰胺、胺碘酮或奈他洛尔