תפקיד הסיעוד בטיפול בכאב

1. תפקיד הסיעוד בטיפול בכאב אלכס טנסקי מתאם טיפול בכאב רמב"ם

2. . (Weir Mitchell, 1864)(Anna Burr, 1929) " חלק נכבד מהחולים שלנו עוברים מבית חולים אחד למשנהו, והכירורגים נואשו מלטפל במצבם. ככל שהכאב גובר, המזג הופך עצבני יותר, הבעת פנים כעוסה יותר, ונראים בהם עייפות וסבל. השינה הופכת קלה, וכל אירוע תמים גורם סבל בל יתואר. כל מגע של עיתון או משב רוח גורמים לכאב עז. בסופו של דבר החולה הופך היסטרי. " (Anna Burr, 1929)

3. מהו כאב ?

4. הכאב : • " תחושה פיסית ואמוציונלית לא נעימה הקשורה לנזק ממשי או פוטנציאלי" (IASP 1986) • "18000 מוסדות רפואיים בארה"ב נדרשים לכלול ניהול הטיפול בכאב בכל תוכניות טיפול כתנאי לקבלת אקרדיטציה" (JACO2001)

5. הכאב זה מקום המפגש בין הגוף לנפש

6. סווג הכאב – לפי מקור • Nociceptive • Neuropatic • מעורב

7. כאב נוסיספטיבי : • משתנה ביחס ישר לעוצמת הגירוי של הנוסיספטורים • בעל פונקציה הגנתית - כאב פיזיולוגיונורמאלי. • פתולוגי כאשר כרוני

8. כאב נוירופטי • נגרם ע"י תהליכים לא תקינים של מערכת עצבים • אינו פרופורציוני לעוצמת הגירוי של הנוסיספטור • אינו ממלא פונקציה כלשהי בגוף • פתולוגי

9. תחילתו לאחר נזק גופני מסתיים לפני סיום הריפוי הריפוי מתרחש בתוך ימים או שבועות תחילתו עם נזק גופני או מחלה מתרחש במצבים בהם לגוף אין יכולת ריפוי מלאה הכאב חוזר לאחר הפסקת הטיפול האנלגטי הכאב יכול להימשך שבועות, חודשים או שנים. כאב אקוטי וכרוני כאב כרוני כאב אקוטי

10. הכאב • הכאב הוא חוויה אינדיבידואלית אשר מושפעת מ גורמיםרבים : • ניסיון קודם • רקע תרבותי • מחלה • מנגנוני התמודדות • פחד • חרדה • דיכאון

11. הטיפול בכאב - האם יש בעיה ? • ניסיונם של חולים לאחר ניתוח • הרגלי רישום תרופות נגד כאבים • הרגלי מתן של תרופות עי הצוות הסיעודי • ספרות כלל עולמית

12. 60 50 40 30 20 10 0 Prevalence of Nonmalignant Disease States Associated With Significant Pain Back pain Arthritis Chronic headaches Osteoporosis Osteoarthritis Diabetes Rheumatoid arthritis Fibromyalgia Prevalence in U.S. (millions) 54.6 43 40 25 16 15.7 2.5 2 (Andersson GBJ. In: The Adult Spine: Principles and Practice. New York, NY: Raven Press, Ltd; 1991) (Arthritis Foundation) (National Institute of Neurological Disorders and Stroke 1989)(American Diabetes Association 1999)

13. האשמים :רופאים,אחיות,רוקחים,חולים. כולם !

14. המחסומים

15. OPIATES

16. המחסום האנושי • דאגה מדיכוי נשימתי ומהתמכרות ל אופיאואידים • בטחון מופרז ביעילות ההוראות ה“ רוטיניות” , אשר לא לוקחות בחשבון את התגובות השונות לכאב אצל מטופלים עם אותה בעיה רפואית. • חוסר מודעות הצוות בנושא הכאב ואמצעים למניעתו

17. OPIUM • נמצא בשימוש מאות שנים • ב 1803בודד חומר אשר אחראי לפעילות אנלגטית של האופיום. • ב 1967 הועלת השארת ה"רצפטורים" • השפעות שונות על הגוף מוסברות ע"י הפעלת רצפטורים שונים

18. סבילות-התמכרות-תלות פיזית-התמכרות מדומה • סבילות • מצב של הסתגלות, אשר בו החשיפה לתרופה מביאה להפחתה הדרגתית באחת או יותר מהשפעותיה במהלך הזמן. מתאפיין בצורך להעלות את המינון להשגת אותה תוצאה • תלות פיזית • הופעת סימני גמילה בעת הפסקה פתאומית של נטילת התרופה, הפחתה מהירה של מינון או נטילת אנטגוניסט. • התמכרות = תלות פסיכולוגית • זאת מחלה ראשונית המושפעת מגורמים גנטיים פסיכו סוציאליים וסביבתיים, ומתאפיינת ב: שימוש כפייתי בתרופה, חוסר שליטה בשימוש, ותשוקה לתרופה שלא לצורך שיכוך כאב • סבילות מדומה • התנהגות של חיפוש אחר תרופה שקשורה בצורך בטיפול אנלגטי טוב יותר.

19. היעד לשיכוך כאב הוא עוצמת כאב מדווחת בטווח של עד 3 • קשה להבטיח שיכוך כאב שבו רמת הכאב היא 0. טיפול אגרסיבי מידי בכאב עשוי להגביר את השכיחות של תופעות לוואי הקשורות בתרופות שיכוך הכאב.

20. טיפול יעיל בכאבמחייביצירת מערך ארגוני • התגברות על התנגדויות • הצורך במשאבים –אנושיים בעיקר • חינוך – הצוות הרפואי והסיעודי • גיוס ההנהלה כשותפה • יצירת יחסי גומלין בין המחלקות • העלאת סדרי עדיפויות

21. גורמים חיוניים למערך הטיפול בכאב • הגורם האנושי – מרדימים , כירורגים, רוקחים, אחיות, הנהלה רפואית וסיעודית. • אזורי פעילות- מחלקות, תרופות ומכשירים, היבטים כלכליים, בקרת איכות, מחקר • מעורבות הסיעוד – הגדרת תפקיד, נהלים, שיתוף פעולה בין מחלקתי, קבוצות עבודה, גיוס גורמים מסייעים, מעורבות ההנהלה הסיעודית, יצירת מנגנוני בקרה. • ניירת- רישום ודווח, הדרכה,נהלי עבודה, בקרה

22. המטרות • להביא את המטופלים לרמת כאב של עד 3 ! • בקרת רמות כאב של מטופלים – מדד איכות ! • בקרת הוראות רפואיות לטיפול בכאב • מעקב אחרי ביצוע ההוראות • העלאת מודעות הצוות הרפואי והסיעודי בנושא הכאב • טפול בכאב בצורה שיטתית, ועל פי פרוטוקולים מקובלים • שימוש בשיטות מתקדמות המקובלות בעולם

23. הטיפול בכאב הוא: • אומדן כאב סדיר ע"י הצוות המטפל (אחיות ורופאים) • מתן טיפול תרופתי על פי העקרונות הבאים: • שילוב נכון של תרופות ודרכי מתן • התאמת הטיפול לעוצמת הכאב • מתן תרופות על פיGuidelines מוכנים מראש • מנגנון בקרת איכות של כל התהליך • מתבסס על Evidence Based Practice

24. Opioid for Moderate to Severe Pain± Nonopioid ± Adjuvant 3 Opioid for Mild to Moderate Pain± Nonopioid ± Adjuvant 2 1 Nonopioid± Adjuvant סולם הכאב שלWorld Health Organization הגברת הכאב

25. מטרות הביניים • כאב כסימן חיוני חמישי • הדרכת מטופלים בנושא כאב (כולל סרגל כאב) • מתן אנלגטיקה "סביב השעון” ולא לפי הצורך • הימנעות מהזרקות לשריר עד כמה שניתן • הענקת טיפול אישי למטופלים המתבסס על רמות הכאב שלהם.

27. כיצד מודדים כאב ? • רמת הורמוני דחק (stress hormones). • מדידת רמת הורמוני דחק בדם איננה מהווה ביטוי ישיר לעוצמת כאב אלא מעידה על מצב דחק כללי. כמו כן, זו שיטת מדדיה מסורבלת ויקרה ועל כן איננה מתאימה לשימוש קליני, שיגרתי. • סימנים חיוניים. • סימנים כגון עליה בלחץ דם סיסטולי או טכיקרדיה, עוברים אדפטציה מהירה ויש לגבם שונות רבה בין אנשים. כמו כן, העדר שינוי מהנורמה לחולה מסוים, איננו עדות להעדר כאב.

28. כיצד מודדים כאב ? (המשך) • דפוסי התנהגות. • ישנה שונות ניכרת בדפוסי התנהגות-כאב ביןאנשים שונים, למשל התנהגות של כיבוש-ייצרים (stoic) לעומת היסטוריאונית (historionic). ישנם חולים החשים כאבים מאד חזקים למרות שהם מחייכים, צוחקים או ישנים. אי-לכך, התנהגויות מעין אלו, אינם בהכרח משקפות את חומרת הכאב אלא אולי מנגנוני התמודדות עם הכאב של אותו אדם. • בחינת התנהגות החולה בידי הצוות המטפל. • גם אם הצוות המטפל מאד מיומן, מדידות אלו נוטות להיות לא מדויקות או עקביות ומושפעות במידה רבה מאמונות ועמדות של הצוות.

29. השיטה הטובה ביותר (למבוגרים)דווחעצמי !

30. יילודים ופגים • מדדים פיסיולוגיים להערכת כאב • קושי בהערכה של כאב כרוני

31. קשיים בביצוע אומדן כאב בילדים • ילדים מתחת לגיל 6 שנים – קושי בהערכת עוצמת הכאב • חוסר אמון בבודק • רצון למצוא חן בעיני הבודק – "אני גיבור". • פחד מזריקות מכאיבות • פחד כללי

32. הערכת כאב ביילודים ופגים • קצב הלב – תגובה לכאב חד - ירידה ועליה חדה • לחץ דם - עליה • סטורציה עורקית- ירידה בזמן פעולות מכאיבות • הורמוני דחק – Corticosteriods, catecholamines,glucagon, GH. • בכי, עוות פנים • הזעה בכפות ידיים.

33. אמדן כאב נוסף

38. הערכת כאב ביילודים ופגים • קצב הלב – תגובה לכאב חד - ירידה ועליה חדה • לחץ דם - עליה • סטורציה עורקית- ירידה בזמן פעולות מכאיבות • הורמוני דחק – Corticosteriods, catecholamines,glucagon, GH. • בכי, עוות פנים • הזעה בכפות ידיים.

40. תדירות ביצוע המדידות • מומלץ למדוד את רמת הכאב של החולה במקביל למדידת הסימנים החיוניים. כאב היא תופעה דינמית. רמת הכאב משתנה בהתאם לזמן שעבר מהניתוח, טראומה או טיפול חודרני. רמת הכאב עשויה להשתנות בשעות שונות של היום, בתגובה להמצאות או העדר אנשים בקרבת החולה. אי-לכך, מדידה סדרה ותדירה מאפשרת זיהוי שינויים במצב. • מקובל כיום להתייחס לכאב כסימן חיוני חמישי ולכן מומלץ למדוד את עוצמת הכאב במקביל למדידה השגרתית של סימנים חיוניים. מדידות נוספות כפופות למצב החולה. לדוגמא, חולה המקבלטיפול דרך הפה, כל 4 שעות. צפוי ל – 12 מדידות: בעת מתן התרופה ושעה לאחר מכן, לבדיקת יעילות הטיפול.

41. הטמעת השיטה בארגון If You can’t beat them, join them !

42. דוגמא למערך אירגוני • יצרית מדד איכות הטיפול • תמיכה ע"י כלים מובנים ומדדים של קידום איכות הטיפול והשירות • ניהול ע"י ועדה רב מקצועית : • רופאים מקצועיים • יחידה לשיכוך כאב • רופאים בכירים ומתמחים • אחיות ממרפאות שונות • טיפול בכאב פרוצדורלי • מתאםי כאב • הנהלת הסיעוד • שירותי רוקחות • נציג היחידה לקידום איכות.

43. הטמעה מחלקתית הדרכת הצוות בעזרת נאמני כאב פגישה מקדימה עם מנהלת חטיבה איסוף נתונים והתערבות לפי ממצאים בניית פרוטוקול תרופתי תכנון משותף עם אחות אחראית, גיוס נאמני כאב תכנון ההתערבות אישור מנהל מחלקה עיבוד וניתוח הנתונים איסוף נתוני ה – Base - Line

44. הטפסים והפרוטוקולים

45. אורולוגיה

46. אורטופדיה

47. מלר"ד- ילדים פצועים

48. הוראות רופא כירורגיה כללית

49. הוראות רפואיות ממוחשבות

50. הוראות רופא כיר. ילדים