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宫 颈 肿 瘤 遵医附院 孙 丽 君. 第一节 宫颈上皮内瘤变 (cervical intraepithelial neoplasia). 一、 概念 宫颈上皮内瘤变（ CIN ） 是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。 （所谓癌前病变，是从正常细胞或组织发展为癌细胞或组织的过程 ， 通常有个延续的时间。“冰冻三尺非一日之寒”）. 二、病因 1. HPV 感染（乳头状瘤病毒） 90%以上 CIN 有 HPV 感染。 （1） 但 HPV 感染多不能持久，常自然被抑制或消失。（轻型 CIN 可自然消退）
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宫 颈 肿 瘤 遵医附院 孙 丽 君
第一节 宫颈上皮内瘤变 (cervical intraepithelial neoplasia)
一、 概念 宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。 （所谓癌前病变，是从正常细胞或组织发展为癌细胞或组织的过程，通常有个延续的时间。“冰冻三尺非一日之寒”）
二、病因 1.HPV感染（乳头状瘤病毒） 90%以上CIN有HPV感染。 （1） 但HPV感染多不能持久，常自然被抑制或消失。（轻型CIN可自然消退） （2） 当HPV感染持久存在时，在一些其他因素（如吸烟，使用避孕药，性传播疾病作用下，可诱发CIN。 （3） HPV16、18…型→高危型，与宫颈癌关系密切。
2.宫颈组织学的特殊性 宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。 （1）宫颈阴道部鳞状上皮：分为基底带、中间带和浅表带。 基底带：由基底细胞和旁基底细胞组成。 中间带和分化带为完全不增生的分化细胞。 （2）宫颈管柱状上皮 为分化良好细胞。柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化和增生能力。
（3）移行带（transformation zone） 宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界部称之鳞-柱交接。又分为原始鳞柱交接部和生理鳞柱交接部。这两者交接部之间的区域称：移行带区。 移行带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质（例如精子、精液组蛋白及人乳头瘤病毒等）的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加，形成CIN。
三、病理学诊断与分级 I级：轻度不典型增生 II级：中度不典型增生 III级：重度不典型增生
四、临床表现 （1）偶有阴道排液增多 （2）可有接触性出血：如妇检或同房 （3）妇检：宫颈光滑或局部红斑或宫颈糜烂
五、诊断（依靠病理学诊断） （1）宫颈刮片细胞学检查：可发现早期病变，20%假阴性。 （2）阴道镜检查：了解病变区血管情况。 （3）宫颈活组织检查：为确诊CIN最可靠方法。
六、治疗 （CIN发展为原位癌为正常的20倍，发展为浸润癌是正常的71倍，所以积极治疗宫颈CIN可有效地扼制宫颈癌的发生。） CIN I级 冷冻 激光 切除病灶 CIN II级 冷冻 激光 宫颈环形电切 CIN III级 无生育要求者切除子宫
宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二位最常见的恶性肿瘤。我国每年新增病例13.15万。发病年龄呈双峰状，35-39岁和60-64岁。近20年呈年轻化趋势。由于宫颈癌有较长癌前病变阶段，因此宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断和早期治疗。宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二位最常见的恶性肿瘤。我国每年新增病例13.15万。发病年龄呈双峰状，35-39岁和60-64岁。近20年呈年轻化趋势。由于宫颈癌有较长癌前病变阶段，因此宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断和早期治疗。
一、病因 （一） 我国宫颈癌的分布 主要在中部地区，且农村高于城市、山区高于平原。患病率最高的省份依次是：甘肃、安徽、陕西、新疆。特别是陕西省咯阳县为全国罕见的高发县。（据分析：这些地区干燥、缺水→卫生、水果、饮食均受此影响。致癌因素得以机会安营扎寨→癌肿。）（二） 性行为紊乱 150多年前人们就发现，在修女中宫颈癌极罕见。许多资料指出：宫颈癌大多是由性传播疾病感染引起。多个性伴侣、早期性行为与宫颈癌密切相关。
（三） 早婚、早育、宫颈炎（四） 人乳头瘤病毒（HPV） 高危男子是宫颈癌发病因素之一。 近年大量研究表明，生殖道HPV感染在宫颈癌病因中具有重要的作用。在宫颈癌中，HPV16及18型的检出率最高。（例：研究发现新疆农村宫颈癌HPV16 型阳性率为88%。 另：疱疹病毒II型与宫颈癌发病有关。
二、组织发生和发展（几个概念） 正常宫颈上皮的生理变化 1. 原始鳞-柱交界部：宫颈上皮由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈柱状上皮组成，两种上皮交界处，称之。 2. 生理性鳞-柱交界部 受体内雌激素水平影响，鳞柱交界部发生移位的部位称之。 3. 原始和生理性鳞柱交界部所形成的区域，称移行带区。
4. 移行带形成的过程，是一种替代的过程。 （1）鳞状上皮化生 当鳞-柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响。柱状上皮下未分化的储备细胞增生并转化为鳞状上皮。 （2）鳞状上皮化 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜间，直至柱状上皮脱落而被鳞状上皮替代。 当宫颈移行带上皮化生过度活跃，伴某些外来致癌物质刺激，也可形成宫颈浸润癌。
三、病理 1. 鳞状细胞癌：占80%～85% （1）巨检：分四种类型l外生型：最常见。如菜花状、质脆，初起为息肉、乳头状隆起。l内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，颈管扩张，外观光滑。l溃疡型：上述两型继续发展，宫颈缺损、空洞、溃疡。l颈管型：病灶发生在颈管内（不同于内生型）。
（2）显微镜检 1）镜下早期浸润癌：肉眼未见癌灶，在镜下发现。（= IA期） 2）宫颈浸润癌：临床可见癌灶。 根据细胞分化程度分级： I级：分化较好，核分裂相＜2/高倍视野（大细胞） II级：中度分化 核分裂相＜2～4/高倍视野 III级：未分化 核分裂相＞4/高倍视野（小细胞）
2、 腺癌：占15% （1）巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁，病灶向宫颈管内生长，外观可完全正常，但宫颈膨大如桶状，预后差。 （2）显微镜 1）粘液腺癌：最常见。 2）宫颈恶性腺瘤：又称微偏的腺癌。 3）鳞腺癌：同时含腺癌和鳞癌两种成分。
四、转移途径 1、直接蔓延：最常见。癌组织可直接蔓延而侵犯邻近组织。 ①不同类型侵犯邻近器官不同。 ②由于前穹隆较浅，故阴道前壁常较后壁受侵为早。2、淋巴转移：瘤栓→淋巴液→局部淋巴结（1）一级组：宫旁→宫颈旁（输尿管旁）→闭孔→髂内→髂外（2）二级组：髂总→腹股沟深浅→腹主动 脉旁淋巴结3、血循转移：晚期病人“病入膏肓”
髂总淋巴结 髂内淋巴结 髂外淋巴结 闭孔淋巴结 子宫颈旁淋巴结
五、临床分期 FIGO ：2000年修定的临床分期
六、临床表现 （一）症状：早期无症状1. 阴道流血：年青患者有阴道流血，随病期早、晚量由少→多。绝经女性：经后不规则阴道流血。 2. 阴道排液：白色、血性、稀薄如水或米泔状，有腥臭。 3. 晚期癌：肛门坠胀，下腹肿痛、尿痛症、恶病质。
（二）体征 窥视+妇科检查+三合诊：分期不同，类型不同，局部体征不同。早期：1.宫颈糜烂，如一般慢性宫颈炎。 2.外生型：似息肉状或乳头状、脆 3.内生型 晚期：浅表溃疡→凹陷性出溃疡→“冰冻骨盆”。
七、诊断 （一）临床表现（二）辅助检查1. 宫颈刮片细胞学检查：移行区取材，多用于普查. 2. 碘试验：不染色为阳性 . 3. 阴道镜检查：定位活检，提高诊断率。
4. 宫颈和宫颈管活组织检查。是确诊的最可靠方法之一。 多点活检：选择宫颈鳞-柱交接部的3、6、9、12 点处组织活检。 颈管搔刮：小刮匙在颈管内刮之。 5.宫颈锥切术 ①刮片多次检查阳性，活检阴性 ②活检为原位癌，但不能排除浸润癌 6. 确诊后进一步做胸部X线摄片、静脉肾盂 造影、膀胱镜
八、鉴别诊断 宫颈糜烂 息肉 结核 乳头状瘤 宫颈内膜异位症
九、处理 据临床分期、年龄、全身情况…决定治疗措施。 常用方法：手术、放疗、化疗等综合治疗。 IA—IIB适合手术 （一）手术 IA1期：全子宫切除，卵巢正常应保留（年青），可行宫颈锥行切。 IA2—IIB早期：广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常保留。
（二）放疗 适应症：IIB晚期，III、Ⅳ期，不能耐受手术患者 早期：以腔内放疗为主，体外照射为辅（直 线加速器、60钴等） 晚期：体外照射为主，腔内放疗为辅 （三）手术+放射综合治疗术前放疗：局部病灶大，＞4cm术后放疗：术后证实有淋巴结或宫旁组织有转移。
（四）化疗1. 适用于晚期或复发转移的患者。 2. 近年也用于手术或放疗的辅助治疗 化疗方案： 鳞癌 ：PVB BIP（博、异、顺 ) 腺癌 ：PM（顺、丝） FIP化疗途径：静脉 介入化疗（超选择性动脉灌注化疗）
十、预后 与临床期别、病理类型及治疗方法有关。 十一、随诊 时间：出院后1个月第一次随诊，以后2～ 3月一次，2年改为3～6个月一次。 内容：妇检、胸透、血Rt
