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Le phlegmon p riamygdalien

Cas clinique. Melle D , 16 ans Se pr

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Le phlegmon p riamygdalien

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Presentation Transcript

    1. Le phlegmon périamygdalien DES ORL Amiens 27 Janvier 2007 Suzie Vandeville CHRU Lille

    2. Cas clinique Melle D , 16 ans Se présente aux urgences pour dysphagie et hyperthermie. Antécédents : aucun Pas d’allergie.

    3. Histoire de la maladie Angine depuis 4 jours. Traitée par Macrolides. Arrêt du traitement prématurément. Aggravation de la symptomatologie depuis la veille : > Fièvre > Odynophagie / dysphagie > AEG

    4. Examen clinique. Signes fonctionnels : - AEG avec sueurs , fatigue. - Difficultés à parler : voix couverte et étouffée. - Dysphagie et odynophagie - Pas de dyspnée.

    5. Signes physiques : - Hyperthermie - Trismus - Examen de l’oropharynx : > Voussure pilier antérieur droit > Luette oedématiée et déviée vers la gauche > Hypersialorrhée > Amygdales inflammatoires. - Adénopathies cervicales douloureuses - Pas de torticolis.

    6. Examen évocateur de phlegmon périamygdalien droit. Sans signe de gravité ou d’extension.

    7. CAT Ponction à l’aiguille après AL en pleine voussure => Pus Bilan biologique: - NFS CRP - Iono urée créatinine - Bilan pré op Envoi du prélèvement en bactériologie

    8. Prise en charge. Incision et drainage sous AG au bloc opératoire en urgence. Antibiothérapie IV : après envoi plvt. Antalgiques IV Bains de bouche. Hospitalisation en ORL Surveillance:T°c , trismus , oropharynx

    9. Le phlegmon périamygdalien

    10. Définition Collection de pus entre la capsule de l’amygdale et les muscles constricteurs du pharynx.

    11. Epidémiologie Incidence: 30/100 000 La plus fréquente des suppurations péripharyngées Adultes jeunes. Prédominance sexe masculin

    12. Physiopathologie Peut compliquer une angine non ou mal traitée. Facteurs favorisants : fibrose des cryptes amygdaliennes => Prolifération bactérienne => formation d’une collection Localisation au pôle sup le + souvent. Facteurs de risque associés : tabac , antécédent de phlegmon , mauvaise hygiène dentaire.

    13. Clinique Fièvre. AEG avec sueurs, pâleur Odynophagie , dysphagie , parfois dyspnée. Voix couverte , étouffée évoquant un obstacle oropharyngé Hypersialorrhée. Parfois otalgie réflexe.

    14. Trismus Examen de l’oropharynx: - Voussure pilier antérieur unilatérale - œdème luette + déviation - amygdales volumineuses et infl - Parfois issue de pus spontanée. Adénopathies cervicales inflammatoires Rechercher des signes de complications.

    16. Diagnostic Clinique Ponction : à l’aiguille sous AL en pleine voussure (pôle sup ) Si pus + confirme le diagnostic. +/- TDM cervico-facial avec injection: si ponction négative mais non systématique.

    18. + réalisation d’un bilan biologique : - NFS CRP - Iono urée créat - Bilan pré op

    19. Bactériologie Infections poly-microbiennes et mixtes aéro-anaérobies dans 50 à 80%. Germes différents d’une angine simple. 2/3 anaérobies sont producteurs de bétalactamases => Intérêt d’associer l’ac clavulanique à l’Amoxicilline.

    20. Diagnostic differentiel Dans le cadre d’une asymétrie de l’oropharynx mais le plus souvent contexte évident : Anévrisme carotidien Carcinome , lymphome de l’amygdale Tumeurs parapharyngées.

    22. Complications Récidives Extension aux espaces profonds. Cellulites cervicales avec risque de médiastinite. (Syndrome de Lemierre : Thrombophlébite de la VJI + emboles septiques pulmonaires (rare))

    23. Prise en charge. Initiale : pas de consensus. - 3 attitudes possibles : > Incision et drainage > Ponctions itératives. > Amygdalectomie « à chaud ».

    24. Hospitalisation en ORL Antibiothérapie IV après prélèvement: Amoxicilline + ac clavulanique Antalgiques Bains de bouche Surveillance : - Clinique : Trismus , oropharynx , T°c - Biologique : NFS CRP Amygdalectomie à distance + ou - recommandée.

    25. Incision et drainage versus ponctions itératives Incision et drainage: +++ Attitude classique Sous AL ou AG Ponctions itératives: répétées 2 à 3 fois, étagées, endroits différents

    26. Méta-analyse sur 3 études : > Succès incision-drainage : 93,7% > Succès ponctions : 91,6% Taux de succès important dans les 2 cas. Peu de récidives dans les 2 types de prises en charge. Johnson RF,Stewart MG ,Wright CC An evidence-based review of the treatment of peritonsillar abscess Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2003

    27. Amygdalectomie « à chaud » / « à froid » But : Eviter les récidives. Amygdalectomie à distance non systématique : > si plusieurs angines / an > antécédent de phlegmon

    28. Etude comparative Comparaison de patients opérés à chaud ou à froid. 53 patients ( ayant présenté un phlegmon): > 27 : amygdalectomie à chaud (AC) > 26 : amygdalectomie à froid (AF) Différences significatives observées , en faveur AC

    29. Meilleurs résultats dans le groupe des AC. Intérêt de réaliser une AC quand patient jeune , avec antécédent de phlegmon et angines à répétition. Marchal F, Dulguerov P, Lehmann W Peritonsillar abscess. Emergency tonsillectomy Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1995

    30. Diagnostic clinique facile Intérêt ++ de la ponction dans le diagnostic positif Réalisation d’un TDM si absence de pus à la ponction (à Lille) A Lille attitude thérapeutique initiale : Incision et Drainage +++ Conclusion

    31. Le phlegmon périamygdalien DES ORL Amiens 27 Janvier 2007 Suzie Vandeville CHRU Lille

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