a h ziorvos s a pitvarfibrill l beteg l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
A háziorvos és a pitvarfibrilláló beteg PowerPoint Presentation
Download Presentation
A háziorvos és a pitvarfibrilláló beteg

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 68

A háziorvos és a pitvarfibrilláló beteg - PowerPoint PPT Presentation


  • 561 Views
  • Uploaded on

A háziorvos és a pitvarfibrilláló beteg. Rezidensképzés 2005. okt. 20. B.Gy.-né esete. 58 éves kövér nőbeteg. Normotensiós, hyperlipaemiás, IFG-je van. Jobb szemen 5 percen át tartó homályos látás miatt szemészhez fordul. Vizsgálatok:. Szemészet : ép fundus, semmi kóros

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'A háziorvos és a pitvarfibrilláló beteg' - niveditha


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
a h ziorvos s a pitvarfibrill l beteg

A háziorvos és a pitvarfibrilláló beteg

Rezidensképzés

2005. okt. 20.

b gy n esete
B.Gy.-né esete
  • 58 éves kövér nőbeteg.
  • Normotensiós, hyperlipaemiás, IFG-je van.
  • Jobb szemen 5 percen át tartó homályos látás miatt szemészhez fordul.
vizsg latok
Vizsgálatok:
  • Szemészet : ép fundus, semmi kóros
  • CDS : minimális intima megvastagodás
  • Neurológus : negatív status, CT : norm.
  • Cardiológus :
  • EKG: norm. görbe, s.r.
  • echocardiográfia negatív
  • Holter EKG:
slide6
Rosszul van-e a beteg?
  • Veszélyben van-e a beteg?
a pf klinikai jelent s ge nagy
A PF klinikai jelentősége nagy!!!
  • Leggyakoribb arrhythmia fajta
  • A felnőttek másfél %-a fibrillál
  • Prevalencia 60 év felett 5 % !
  • Magas morbiditás
  • Mortalitást duplázza
  • Cardiovascularis mortalitás: férfiban 2-szeres, nőben 3-szoros
a pf klinikai jelent s ge nagy8
A PF klinikai jelentősége nagy!!!
  • Cardioembolizációk 85 %-a
  • Független stroke-rizikó-faktor
  • Idősek persistens PF-ja - rossz prognózis
  • Lone PF - jó prognózis
  • Szívbetegség nélkül is gyakori
a pf k vetkezm nyei
A PF következményei
  • 1. Haemodynamikai zavarok
  • 2. Thromboemboliás szövődmények
  • 3. Arrhythmia rizikó
a pf k vetkezm nyei10
A PF következményei
  • 1. Haemodynamikai zavarok
  • magas kamrai frekvencia, főként terhelésre
  • pitvari kontrakció hiánya (PTF 25%-a)
  • (relaxációs zavarban szenvedők!)
a pf k vetkezm nyei11
A PF következményei
  • 2. Thromboemboliás szövődmények
  • non-valvularis PF: 6 -7-szeres stroke rizikó
  • valvularis PF: 18-szoros stroke rizikó
  • lone PF: csekély rizikó
  • Rizikót növelő tényezők:DM, HT, hyperthyreosis, BK hypertr., tág bal pitvar, megelőző TIA, stroke, stb.
a pf k vetkezm nyei12
A PF következményei
  • 3. Arrhythmia rizikó
  • önfenntartás (remodelling)
  • kamrai arrhythmia veszély
  • proarrhythmiák
beteg nk vesz lyben van
Betegünk veszélyben van!
  • Vajon mitől fibrillál?
  • Mik a PF okai:
a pf okai
A PF okai
  • Cardialis betegség
  • Hypertonia
  • Hyperthyreosis
  • Pulmonalis betegség, műtét
  • Infekció
  • Stressz
  • Gyógyszer, alkohol
  • Neurológiai betegség
  • Idiopathiás
mit kell megv laszolnunk miel tt elkezdj k kezelni a fibrill l beteget
Mit kell megválaszolnunk, mielőtt elkezdjük kezelni a fibrilláló beteget?
  • Hányadszor fordul elő a PF?
  • Okoz-e panaszt a betegnek a PF?
  • Vajon mióta áll fenn a PF?
  • Felderíthető-e az oka, mi az oka?
  • Fennáll-e cardioembolizáció rizikója?
  • Milyen a szív állapota (org. szívbetegség)?
mit kell megv laszolnunk miel tt elkezdj k kezelni a fibrill l beteget16
Mit kell megválaszolnunk, mielőtt elkezdjük kezelni a fibrilláló beteget?
  • Milyen a beteg állapota? (Kor, alapbetegségek, compliance, stb.)
  • Haemodynamikailag stabil-e?
  • Embólia kockázati tényezők?
  • Vérzés kockázati tényezők?
  • WPW?
mit kell gyorsan eld nten nk
Mit kell gyorsan eldöntenünk?
  • Szükséges-e azonnal kórházba utalni?
  • Szükséges-e kórházba utalni?
  • Szükséges-e cardiológushoz küldeni?
  • Kezelheti-e a háziorvos?
mikor v gezhet el a cardioversio ambulanter s mikor kell a beteget k rh zba k lden nk
Mikor végezhető el a cardioversio ambulanter és mikor kell a beteget kórházba küldenünk?
  • Ambulánsan végezhető
  • ismert beteg, 48 órán belül fibrillál, nincs organikus szívbetegsége, sem SSS, sem intraventrikuláris vezetési zavara
  • Kórházban kezelendő
  • perzisztáló PF
  • jelentős szívbetegséghez társuló PF
  • (a sinus ritmus helyerállása után minimum 48 órásmegfigyelés szükséges)
proarrhythmogen t nyez k
Proarrhythmogen tényezők
  • Rossz balkamra funkció
  • Hypokalaemia
  • Hypomagnesaemia
  • Női nem
  • Bradycardia
  • QT megnyúlás (spontán vagy indokolatlan)
  • Szívizom-ischaemia
  • Balkamra hypertrophia
a pf kezel s nek c ljai
A PF kezelésének céljai
  • Tünetek megszüntetése
  • CMP elkerülése
  • Thromboemboliák megelőzése
a pf kezel s nek c ljai t netek megsz ntet se s cmp elker l se
A PF kezelésének céljai: tünetek megszüntetése és CMP elkerülése
  • Sinus ritmus helyreállítása és fenntartása (ha hatékony és biztonságos a kezelés)
  • és/vagy optimális kamrai frekvencia elérése
rate versus rhythm control
„Rate versus rhythm control”
  • PIAF, AFFIRM, RACE
  • Frekvencia kontroll + anticoagulatio versus kardioverzió
  • (mortalitás, stroke incidenca, életminőség nem különbözik)
slide23
PPP
  • paroxizmusos - perzisztáló - permanens
  • PAROXIZMÁLIS : egy héten belül spontán szűnik
  • PERZISZTÁLÓ : egy hétnél tovább tart CV
  • PERMANENS : CV nem javasolt
hogyan kezelj k beteg nket
Hogyan kezeljük betegünket?
  • Antikoagulálás
  • Sinus ritmus fenntartás (PF megelőzés)
  • Rizikócsökkentés!
k b n 78 ves n beteg
K.B.-né, 78 éves nőbeteg
  • Évtizedek óta kezelt hypertoniás, évek óta ritmuszavarra panaszkodik, EKG-n SVES
  • Holter-EKG: SVES salvék, echocardiographia: bk. hypertrophia, relaxatiós zavar
  • Terápia:
  • Betaloc, Verapamil, Coverex, Brinaldix, Kalium, ASA
  • 2002. október elején aphasia
  • Stroke centrum: leukoaraiosis, mpx. vasc. laesiók. Terápia:
  • eddigiek, + Nootropil, ASA helyett Plavix.
novemberi p ntek esti h v s
Novemberi péntek esti hívás
  • Ritmuszavart érez.
  • Pulzus: arrhythmia absoluta, 100/min
  • RR: 140/80 Hgmm
  • Keringése stabil
  • EKG?
teend
Teendő?
  • Cardioversio?
  • Ritmus kontroll?
  • Antikoaguláció?
pulzus kontroll
Pulzus-kontroll
  • Mit szed?
  • 25 mg Betaloc ZOK, 120 mg Verapamil, 2x4 mg Coverex, napi 5 mg Brinaldix, napi 1 g Kalium, 100 mg ASA
  • BB emelése?
  • Verapamil emelése ?
  • Kiegészítés digitális-szal ?
anticoagulatio
Anticoagulatio
  • LMWH? Syncumar?
  • Hogyan kezdjem?
  • Mikor ellenőrizzem?
mi t rt nt
Mi történt?
  • A Betaloc ZOK adagját 50 mg-ra emeltem
  • Napi 2 mg Syncumart adtam esténként 3 napon át, majd hétfőn vért vettem prothrombinra
h tf i eredm nyek
Hétfői eredmények
  • Pulzus: arrh. abs., 80/min, RR: 140/85
  • A beteg panaszmentes.
  • INR: 4.1
  • Hogyan tovább?
  • Cardioversio: hol? mikor? mivel?
a pf kezel se35
A PF kezelése
  • Első feladat az alapbetegség kezelése és a provokáló tényezők kiiktatása
slide36

Strukturális

remodelling

ABL

PF

AA

EKV

Elektromos

remodelling

Fokális

triggerek

ABL

AA

AA

Vegetatív idegrendszer

AA

cv nem aj nlott
CV nem ajánlott
  • Ha a bal pitvar nagy (50 mm<)
  • Ha 2 évnél régebben fibrillál
  • Súlyos mitralis vitium esetén
  • SSS tünetekkel (kivéve, ha PM)
  • AA hatástalanság, súlyos mellékhatások
  • Ha reverzibilis oka van
  • Magas proarrhythymia rizikó
  • Idős beteg, tünetmentes PF
elektromos cardioversio transthoracikus egyen ram dc shock
Elektromos cardioversiotransthoracikus egyenáramú DC shock
  • A leghatékonyabb kezelés (80%-os siker)
  • Gyógyszeres előkezeléssel még hatékonyabb
  • (90% !)
  • Jó eredmény várható, ha:
  • 3 hónapnál rövidebb ideje fibrillál
  • AMI utáni PF esetében
  • postoperatív PF esetében
  • 50 éves kor alatt
  • normális bal pitvar esetén
  • Általában utána fenntartó kezelés szükséges
gy gyszeres cardioversio a sinus ritmus helyre ll t sa
Gyógyszeres cardioversio: a sinus ritmus helyreállítása
  • Antiarrhythmiás gyógyszerekkel
  • I/a: Chinidin, Procainamid, Disopyramid
  • I/c: Propafenon, Flecainid
  • III: Amiodarone, Sotalol,Ibutilide, Dofetilide
antiarrhythmi s szerek vaughan williams
Antiarrhythmiás szerek (Vaughan-Williams)
  • I: Na-csatorna blokkolók
  • I/a Vmax-lassítók, refract. fok., SVT, VT, VF megelőző, VES: chinidin, procainamid, disopyramid
  • I/b AP időtartam rövidítők - VT, VES, VF megelőző: lidocain, mexiletin, phenytoin
  • I/c Vezetés lassítók, refr. nyújtók - VT, VF, SVT: flecainid, propafenon (Beta bl. és Ca- antag. is)
  • II Bétablokkolók - AV vezetést ny.- SVT, VF prev.: esmolol, propranolol, acebutol stb.
  • III K-csat. gátlók, akciós pot. nyújtók - VT, VF, amiodaron: SVT is.: amiodaron, sotalol, ibutilide, dofetilide
  • IV Lassú Ca cs. Blokkolók, AV vezetést nyújtók - SVT: verapamil, diltiazem
  • V Egyéb- SVT: digoxin, adenosin
  • Új szerek: azimilid, dronedaron, tedisamil
egyszer s tett aj nl s kardioknoll 1998
Egyszerűsített ajánlás (Kardioknoll 1998)
  • Normális szív; Balkamra hypertrophia esetén, ha nem áll fenn ISZB, és nincs vezetési zavar:
  • propafenon (Propafenon, Rytmonorm)
  • flecainid
  • ISZB fennállása esetén:
  • sotalol (Sotalol, Sotalex)
  • dofetilid
  • Pangásos szívelégtelenségben:
  • amiodarone (Cordarone)
  • dofetilid
egyszer s tett aj nl s kardioknoll 199842
Egyszerűsített ajánlás (Kardioknoll 1998)
  • Normális szív; Balkamra hypertrophia esetén, ha nem áll fenn ISZB, és nincs vezetési zavar:
  • propafenon (Propafenon, Rytmonorm)
  • ISZB fennállása esetén:
  • sotalol (Sotalol, Sotalex)
  • Pangásos szívelégtelenségben:
  • amiodarone (Cordarone)
m sodik vonalbeli szerek
Második vonalbeli szerek
  • Chinidin
  • Procainamid
  • Disopyramide
sinus ritmus fenntart sa
Sinus ritmus fenntartása
  • Ugyanazok a szerek ajánlottak, melyek cardioversiora alkalmasak
  • (propafenon, sotalol, amiodaron, chinidin)
ha nincs organikus sz vbetegs g
Ha nincs organikus szívbetegség
  • propafenon (vagy flecainid)
  • sotalol (vagy dofetilid)
  • chinidin (vagy disopyramid)
  • amiodaron
hypertonia balkamra hypertrophia n lk l 1 4 mm
Hypertonia, balkamra hypertrophia nélkül (<1.4 mm)
  • 1. propafenon (vagy flecainid)
  • 2. sotalol (vagy dofetilid)
  • chinidin (vagy disopyramid)
  • amiodaron
slide47
ISZB
  • sotalol (vagy dofetilid)
  • amiodarone
  • 2. chinidine
sinus ritmus fenntart sa49
Sinus ritmus fenntartása
  • Propafenon- ép szív, jó bkf. esetén, bk. hypertrophiában, ha nincs ISZB és nincs vezetési zavar. 2-3x 300 mg előnyös.
  • Chinidin- ha nincs szívelégtelenség, főként vitiumhoz és dilatatióhoz társuló PF-ban előnyös. Béta blockolóval általában ki kell egészíteni. 800-1200 mg a szükséges dózis. QT kontroll!
sinus ritmus fenntart sa folyt
Sinus ritmus fenntartása (folyt.)
  • Sotalol- főleg ISZB-ben előnyös, 35% feletti EF esetén. 2x160 mg az ajánlott dózis.
  • Amiodarone - legkevésbé torsadogen, biztonságos. 100 mg/die általában kevés, efelett sok a mellékhatás (fényérzékenység, pajzsmirigy, tüdőfibrosis, cornea deposit, hashajtás!!)
  • Kombinált kezelések- pl. Chinidin + Verapamil
recidiva
Recidiva
  • 1 éven belül 50%
  • Amiodaronnal csak 20 %
mikor nem kell fenntart kezel s
Mikor nem kell fenntartó kezelés?
  • Első acut PF, ha spontán vagy gyógyszeres CV-ra elmúlik
  • Ritka, rövid idejű, jól tolerált parox. PF
  • Csak 1-3 hónap fenntartó kezelés kell:
  • Mellkasi műtétek utáni PF
  • AMI utáni PF
  • Pericarditis utáni PF
  • Hyperthyreosis miatti PF, a gyógyult a HT.
a kamrafrekvencia cs kkent se
A kamrafrekvencia csökkentése
  • Azok a gyógyszerek alkalmasak, melyek sinus ritmus esetén növelik az AV csomó effektív refrakter periódusát
  • Kálciumantagonisták (verapamil, diltiazem)
  • Bétablokkolók
  • Digitálisz
a kamrafrekvencia cs kkent se54
A kamrafrekvencia csökkentése
  • Szívelégtelenségben a digitálisz a legelőnyösebb, mert pozitív inotróp, és növeli az AV csomó vagus befolyásoltságát. Fizikai aktivitás esetén a frekvencia nő. Általában beta-blokkolóval vagy Ca-antagonistával ki kell egészíteni a kezelést.
  • Hatástalanság esetén még szóbajön:
  • Sotalol
  • Amiodarone
sz les qrs tachycardia tachyarrhytmia
Széles QRS-ű tachycardia, tachyarrhytmia
  • A fenti szereket (BB, Ca-A, D) TILOS adni!!!!
  • Jav: az access. pálya refrakteritását növelő szerek:
  • I/a Na cs. blockolók - pl. procainamid
  • I/c Vezetés-lassítók - pl. propafenon
  • III AP nyújtók -pl. amiodaron, sotalol
modern ter pi s lehet s gek
Modern terápiás lehetőségek
  • Ablatio sebészi-
  • radiofrekvenciás katéter-
  • Pacemaker pitvari defibrillátor PM
slide58
35 éves férfi kb 5 órája tartó rendetlen szívverés miatt keresi fel háziorvosát. Nyugtalan, erőtlennek érzi magát. Fiz. vizsg. során 180/min. szabálytalan szívverésen kívül kóros eltérés nincs. EKG-n 180/min ptivarfibrilláció, keskeny QRS komplexusokkal. Norm. repol. A beteg elmondja, hogy kb. féléve már volt hasonló rosszulléte, de pár perc alatt spontán szűnt.
  • Mit tegyen a háziorvos aktuálisan és hosszú távon?
  • Kórház? Sürgős kardioverzió? Türelmi idő?
  • Frekvenciacsökkentő? Antikoaguláns aktuálisan? Később?
  • Megelőző kezelés?
  • Kivizsgálás?
slide59
Új beteg érkezik a praxisba. A 63 éves, jó általános állapotú férfi 20 éve hypertóniás, Co-Renitecet szed, és napi 50 mg Betaloc ZOK-ot. Vérnyomása 150/70 Hgmm. Egyetlen panasza, hogy erősebb fizikai terhelésre fullad. Az EKG során 60/min pitvarfibrillációt találunk. Ja, mondja, már 5 éve ritmuszavaros a szívműködése. Sosem járt kardiológusnál.
  • Mit módosítanál a kezelésén?
  • Szóbajön-e kardioverzió?
  • Szükséges-e kardiológiai vizsgálat, és mi legyen az?
  • Helyes-e a bétablokkoló?
  • Szükséges-e antikoaguláns?
slide60
56 éves nőbeteg, ismert mitrális stenosissal. Féléve nem jelentkezett, s a kontroll során 100/min frekvenciájú pitvarfibrilláció derül ki. Különös panasza nincs, ritmuszavarát nem érzi. Vérnyomása 130/75 Hgmm, pici pulmonális pangás hallható.
  • Mi a teendő? Kórház? Cardiológus?
  • Frekvenciacsökkentő? Antikoaguláns?
  • El. kardioverzió? Gyógyszeres kardioverzió?
  • Ha igen, milyen fenntartó kezelést adnál?
slide61
80 éves, aktív, systolés hypertónia és enyhe szívelégtelenség miatt kezelt beteg. Gyógyszerei: Coverex, heti 1x Furosemid, Olicard. Collapsusszerű rosszullét, dyspnoe miatt hív ki. Vérnyomása alacsony, 100/60 Hgmm, pulzusa 140/min arrh. abs. Eddig sosem észleltük pitvarfibrillációját. Telt nyaki venák, mérsékelt pulmonális pangás, lábszároedema észlelhető.
  • Mi a teendő?
  • Kezelhető-e otthon?
  • Ritmuscsökkentés? Mivel?
  • Cardioversio? Mivel?
  • Anticoaguláns?
slide62
70 éves nőbeteg, akit féléve nem láttam. Hetek óta tartó palpitatio-érzés, terheléses és nyugalmi dyspnoe miatt keres fel. Gyenge, fáradékony, étvágya sincs, pár kilót fogyott. Mindig obstipált, most a széklete rendben van. P:120/min, EKG:arrh. abs., RR:160/70 Hgmm. Lábszároedema és min. pulm. pangás jelei.
  • Mi a legfontosabb vizsgálat?
  • Mit adok pulzuscsökkentésül?
  • Adok-e antikoaguláns kezelést és meddig?
  • Szükséges-e cardioversio?
  • Ha meggyógyult az alapbetegsége, meddig adjam az antiarrhythmiás szert?
slide63
25 éves fiatalember keres fel 1 órája tartó szédülés, palpitatio miatt, "majd kiugrik a szive". Életében párszor volt már hasonló, de percek alatt múló rohama. RR:80/60 Hgmm, P:160/min, EKG:arrh. abs., P hullám nem látható, széles QRS komplexusok.
  • Szükséges-e mielőbbi kezelés?
  • Mi a valószínű diagnózis?
  • Mit tilos adni?
  • Mit szabad adni?
m t n 2004
M.T.-né 2004
  • 80 éves 8 gyermekes asszony
  • Anamnézisben MVT-k, pulm. emboliák, 18 éve Syncumar szedés
  • 10 éve jelentkező parox. PF-k miatt 5 éve propafenont szed
  • 1 éve mamma cc. exstirpatio, Arimidex (anastrozole) szedés
hiv s collapsusa volt
Hivás: collapsusa volt
  • Érkezéskor panaszmentes.
  • EKG: sinus ritmus, helyenként másodfokú AV blokk
  • Kórházi beutalás
  • SSS
  • Pacemaker beültetés mellett a porpafenont folytatja
endoscopia
Endoscopia
  • Bentfekvése utolsó napján anaemia miatt történik
  • Dg. Erosiv gastritis és reflux oesophagitis. HBP negativ
  • Syncumart leállítják, PPI-t kap