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Règles de prescription des apports hydroélectrolytiques

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Règles de prescription des apports hydroélectrolytiques - PowerPoint PPT Presentation


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Règles de prescription des apports hydroélectrolytiques . Apports hydro-électrolytiques (HE) : Objectifs. Correction des perturbations HE liées à : l’intervention : jeûne préopératoire, pertes chirurgicales pertes insensibles et aux besoins métaboliques pathologie chirurgicale.

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Presentation Transcript
apports hydro lectrolytiques he objectifs
Apports hydro-électrolytiques (HE) : Objectifs

Correction des perturbations HE liées à :

  • l’intervention : jeûne préopératoire, pertes chirurgicales
  • pertes insensibles et aux besoins métaboliques
  • pathologie chirurgicale

Maintien de l'homéostasie hydro-électrolytique

apports liquidiens per op ratoires
Apports liquidiens per opératoires

L'organisme nécessite 2 types d'apport liquidien

  • liquide de maintien (ou de base ou d'entretien)
  • liquide de remplacement
apports liquidiens de base
Apports liquidiens de base
  • Compensation des pertes par :
    • évaporation cutanée +++
    • excrétion des produits de dégradation : urines et selles
    • tractus respiratoire
    • croissance !
  • Variables avec le métabolisme basal

Besoin liquidien de base et en électrolytes => Apport liquidien hypotonique

calcul des besoins hydriques formules guides
Calcul des besoins hydriquesFormules  guides !

Nombreuses méthodes de calcul

  • calcul de la dépense calorique :

besoins hydriques  métabolisme

  • calcul à partir de la surface cutanée
d penses caloriques journali res

kcal/j

Activité Nle

2500

2000

Holliday-

Segar

1500

Métabolisme

basal

1000

AG au Fluo

500

0

0

10

20

30

Poids (kg)

Dépenses caloriques journalières
  • Dépense énergétique au repos
  •  enfant hospitalisé
  • Holliday et Segar. Pediatrics 1957
  • Sous AG : - 50%
  • mais besoin hydriques idem
  • Lindhal SGE. Anesthesiology 1988
apports liquidiens de base chez l enfant
Apports liquidiens de base chez l'enfant
  • Chez le Prématuré = 160-200 ml/kg/24 h
besoins lectrolytiques de base
Besoins électrolytiques de base

Na = 2-4 mmoL/kg/24 h

Cl = 2-4 mmoL/kg/24 h

K = 2-5 mmoL/kg/24 h

Ca = 1 mmoL/kg/24 h

apports liquidiens de remplacement
Apports liquidiens de remplacement

Compensation des pertes liées :

  • au jeûne préopératoire
  • aux pertes digestives
  • au saignement
  • au traumatisme chirurgical

{

Trauma léger : 2 ml/kg/h

Trauma moyen : 4 ml/kg/h

Trauma sévère : 6 ml/kg/h

Riches en sel (120-160 mEq/L) => solutés salés balancés !

Berry FA. ASA Refresher Course 1997

perfusion per op ratoire en pratique

Enfant < 3 ans

Enfant > 3 ans

Première heure

25 ml/kg

15 ml/kg

Entretien : 4 ml/kg Total

Compensation du trauma

léger : 2 ml/kg 6 ml/kg

moyen : 4 ml/kg 8 ml/kg

sévère : 6 ml/kg 10 ml/kg

Heures suivantes

Compensation

saignement

Sang ou cristalloïdes ou colloïdes

Perfusion per opératoire : en pratique

Compensation des besoins de base + de remplacement

Berry FA. ASA Refresher Course 1997

choix du solut
Choix du soluté
  • 2 types de solutés :
    • hypotonique => besoins de base : G5% + NaCl 2 g/L
    • "physiologique" => besoins de remplacement : RL / NaCL 0,9%
  • Utiliser les 2 à débit différent !
  • Soluté unique => soluté salé balancé ± glucosé 2,5 %
  • Problème de l'administration de glucose !

Considérer tonicité et contenu en glucose

administration per op ratoire de glucose n cessaire
Administration per opératoire de glucose :Nécessaire ?
  • Hypoglycémie : NN < 30 mg/dL et enfants < 40 mg/dL
  • Hypoglycémie peropératoire < 1-2% chez enfant ASA 1 Jensen BH. Br J Anaesth 1982
  • Jeûne de 6 à 17 h chez l'enfant : pas d'hypoglycémie Welborn LG. Anesthesiology 1986
  • Patients à risque = perfusion glucosée, petit poids, diabète => apport glucosé + monitorage glycémie
administration per op ratoire de glucose dangereux
Administration per opératoire de glucose :Dangereux ?
  • Aggrave acidose lactique cérébrale et lésions ischémiques
  • Risque de l'apport glucosé si hypoxie peropératoire
  • 1 cas de déficit neuro postop <=> hyperglycémie perop Bush GH & Steward DJ, Paed Anaesth 1995
  • Corrélation lésions neuro postop et hyperglycémie en CCP Glauser TA, Pediatrics 1990
administration per op ratoire de glucose en pratique
Administration per opératoire de glucose : En pratique
  • Enfants ASA 1-2 et chirurgie mineure
    • pas de glucosé mais contrôle glycémique
    • ou RL glucosé 2,5 %
  • NN et enfants à risque : susceptibilité à l'hypoglycémie => apport de soluté glucosé à 5-10%
objectifs de la transfusion sanguine
Objectifs de la transfusion sanguine
  • assurer le transport de l'oxygène
  • maintenir la volémie
  • compenser le saignement
risques li s la transfusion strat gies pour minimiser la transfusion
Risques liés à la transfusionStratégies pour minimiser la transfusion
  • ↓ hématocrite + hypotension normovolémique

=> ↓ DO2 et perfusion tissulaire

  • Neuropathies optiques ischémiques postopératoires : lien avec hypotension et hémodilution ? Brown RH. Anesthesiology 1994 ; Williams E. Anesth Analg 1995
  • Retentissement de l'hémodilution sur l'hémostase
maintien de la vol mie
Maintien de la volémie

L'hypovolémie est plus délétère que l'anémie

Remplissage vasculaire par

  • cristalloïdes
  • colloïdes de synthèse

HEA

Gélatines

  • Albumine
slide20

Volume de cristalloïde à perfuser pour maintenirla normovolémie en fonction de l'hémorragie

Cervera et al. J Trauma, 1974

chirurgie tumorale majeure et h modilution chez l enfant
Chirurgie tumorale majeure et hémodilutionchez l’enfant
  • Etude rétrospective : hémodilution sur 13 enfants
  • 5 1ers enfants : 3 ml de RL pour 1 ml de sang => œdèmes per et postopératoires sévères, 4 décès sur 5
  • Changement pour colloïdes : œdème = 0 et 2 décès sur 8

Adzick NS. JPS 1985, 20: 372-5

choix du collo de en 1 re intention
Choix du colloïde en 1ère intention

APA

ADARPEF

Söderlind M et al. Paed Anaesth 11: 685, 2001

pertes sanguines acceptables chez l enfant
Pertes sanguines acceptables chez l'enfant

VSE x (Hte initiale - Hte désirée)/(Hte initiale + Hte désirée)

2

Gross JB, Anesthesiology 1983

en pratique quand d buter la transfusion
En pratique quand débuter la transfusion ?
  • Notion de seuil transfusionnel : critiquée
  • Considérer : volémie, volume/rapidité des pertes, chirurgie, phase anesthésique, âge
  • Starter transfusionnel (Accord professionnel) :
    • Hb : 7 g/dL en peropératoire
    • Hb : 8 g/dL en postopératoire
    • Hb : 10 g/dL si mauvaise tolérance de concentrations inférieures ou d’insuffisance coronaire aiguë ou cardiaque avérée
    • Valeurs non applicables avant 2 ans
pr paration de la transfusion
Préparation de la transfusion

Prévoir et informer dès la CS d’anesthésie

  • Eviter la transfusion si :
    • pertes prévisibles < 20 % VSE
    • pas d’ATCD cardiorespiratoire
    • pas d’anémie préopératoire
  • Limiter au maximum la transfusion homologue

Suivi transfusionnel : médico-légal même pour une TAP

strat gie de la transfusion autologue
Stratégie de la transfusion autologue
  • Hémodilution normovol. intentionnelle : non
  • Récupération peropératoire => Cell-saver  
  • Récupération postopératoire => Cell-saver et redons
  • TAP
    • accord écrit entre médecins AR et du CTS
    • accord enfants et/ou parents
    • > 20 kg, bon réseau veineux, pas de CI
    • 3-4 séances espacées d’une semaine (10 mL/kg)
slide27

Stratégie de la transfusion homologue

  • Si autres techniques impossibles ou insuffisantes

< 3 mois : commander CG du groupe de la mère

Rh- sauf si mère et NN Rh+

  • Qualifications particulières selon le contexte
transfusion de l enfant obligations l gales qualification des psl
Transfusion de l'enfantObligations légales - Qualification des PSL

1er avril 1998 : PSL homologues déleucocytés

Hémobiologistes et prescripteurs : - qualification CMV - irradiation

transfusion du nouveau n obligations l gales
Transfusion du nouveau-néObligations légales

Examens :

- Groupe sanguin : détermination définitive à 1 an

- Agglutinines : NN ou mère en pré/post-partum immédiat

- Coombs obligatoire avant 2 mois

Groupe ABO des PSL- groupe de la mère connu : règles de compatibilité ABO- groupe de la mère inconnu : groupe O-

Transfuser dans le phénotype Rh-Kell de l'enfant

urgences h morragiques d finition de l urgence commune aux tablissements de sant et l efs
Urgences hémorragiques : définition de l’urgence commune aux établissements de santé et à l’EFS

La prescription doit mentionner

le degré d’urgence en utilisant ces termes

  •  Urgence vitale immédiate 
    • pas de groupe ni de RAI
    • O négatif sans hémolysine 
    • distribution sans délai
  • Urgence vitale
    • pas de RAI si non disponible
    • groupe conforme
    • délai de distribution < 30 minutes
  • Urgence "relative"
    • groupe et RAI conformes
    • délai de 2-3 heures
apport de cg chez l enfant
Apport de CG chez l'enfant
  • 3-4 mL/kg de CG pour augmenter [Hb] de 1 g/dL
  • Vitesse de perfusion :
    • chez l'adulte : 10-15 mL/min (1 CGR en 20 min)
    • chez le nouveau-né : 3 à 15 mL/kg/h
  • Prévention de l'hypocalcémie ionisée :

100 mg de gluconate Ca pour 50 ml de sang transfusé

  • Préparation pédiatrique : un seul don pour plusieurs unités utilisables successivement pour un même patient
apport de plasma frais
Apport de plasma frais

1/1/1993 : interdiction de transfuser des PFC

Sont autorisés 3 types de plasma :

  • solidarisé
  • sécurisé (quarantaine 120 j)
  • viro-inactivé
indications du pf homologue
Indications du PF homologue
  • Transfusion de PFC recommandée que si association :
    • hémorragie ou geste à risque hémorragique
    • et anomalie profonde de l’hémostase
  • Anomalie profonde de l’hémostase définie par :
    • fibrinogène < 1 g/L (d’autant Plaquettes < 50.109 /L)
    • TP < 40% environ
    • TCA > 1,5-1,8 témoin
indications du pf homologue sp cificit s p diatriques
Indications du PF homologue :spécificités pédiatriques
  • Nouveau-né et l’enfant :

indications similaires à celles de l’adulte

  • Enfant < 29 semaines de gestation en détresse vitale

transfusion de PFC est recommandée

si les facteurs de coagulation < 20%

même sans syndrome hémorragique clinique

apport de plaquettes
Apport de plaquettes

Deux produits disponibles

  • Mélange de CP standard déleucocyté (MCP) : 2 à 5.1011 plaquettes pour 80 à 720 mL
  • CP d’aphérèse déleucocyté (CPA) : donneur unique : 2 à 8.1011 plaquettes pour 200-650 ml

AFSAPS Juin 2003

transfusion plaquettaire
Transfusion plaquettaire
  • Préparation pédiatrique :
    • fractionnement d’1 CPA (> 20 ml / poche)
    •  quantité de plaquettes sans modifier la concentration
    • assurer une 2e transfusion à partir du même don
  • Posologie chez l’enfant :
    • 0,5.1011 plaquettes pour 5-7 kg < 3 à 4.1011
    • Si possible < 15 mL/kg => volume réduit (Accord professionnel)
  • Transfuser des CP ABO compatibles et Rh D isogroupes (grade B)
transfusion massive chez l enfant
Transfusion massive chez l'enfant

Plusieurs définition :

  • Remplacement > 1 masse sanguine en < 24 h
  • Remplacement > 50% masse sanguine en < 3 h
  • Débit de saignement > 150 mL/min !
transfusion massive chez l enfant1
Transfusion massive chez l'enfant
  • Principal problème = coagulopathie
    • thrombopénie de dilution si > 2 masses
    • CIVD
    • rarement associée à un saignement clinique
  • Cote CJ. ASA 1993
  • Autres problèmes :
    • hypothermie, acidose métabolique
    • hyperK, hypoCa, déplacement à G courbe Hb
    • surcharge !
slide40

Transfusion massive chez l'enfantPriorités thérapeutiques

  • Restauration volume sanguin
  • Contrôle hémostase :
    • traiter la cause du saignement
    • traiter la coagulopathie
  • Apport prophylactique de plaquettes qu’au delà de 2 masses en < 24 h (Accord professionnel)

AFSAPS Juin 2003

don dirig
Don dirigé

Risques infectieux : pas de preuve de réduction

Risques d’allo-immunisation majoré

Contraire à la loi : don du sang anonyme

refus de la transfusion
Refus de la transfusion

Consentement des parents à la transfusion :éclairé, volontaire, libre de toute pression

Refus de transfusion

  • En dehors de l'urgence : droit au refus des soins
  • En urgence :

appel au juge d'enfant

information des parents

mesures éducatives