基于心房颤动机制的线性消融术

1. 基于心房颤动机制的线性消融术 中国医学科学院 阜外心血管病医院 心律失常中心 姚 焰

2. 房颤的多子波理论 • Moe & Abildskov 于1959年提出multiple reentrant wavelets （多个折返性子波）假设; • Allessie 于 1985年以动物实验“证实“;

3. 1996年法国的Jais等提出； 适于局灶性房早+短阵房速+房颤者； 肺静脉隔离术，终点为肺静脉电隔离； 房颤的导管消融简史：PVI 本世纪初期的主流术式； 肺静脉狭窄； 公认成功率约30％； 该术式已被淘汰；

4. 房颤的导管消融史：环肺静脉大隔离术 • 2000年意大利米兰Pappone提出； • 扩大肺静脉口消融范围； • 终点依然是肺静脉电隔离； 目前主流的术式； 可发生致命的食管－左房瘘； 目前公认一次成功率约50％；

5. 环肺静脉大环隔离后肺静脉闭塞 • 46岁男性，因阵发性房颤外院消融术后，咳血、胸闷气短4月；

6. 房颤的导管消融史：碎裂电位消融 • 2004年美国Nademanee提出； • 不隔离肺静脉，只消融有碎裂电位的部位； 迄今无人能够重复出相同结果； 沦为大隔离术的补充；

7. 消融前 消融后

8. 术前 术后

10. 推论 触发子 房颤基质 AF ANS ANS AT PAC

12. 方法 • 647 例 (203 例持续性) 房颤. • 全部采用非接触式激动标测； • 如为窦律则以不间断递增刺激 (CIS，最高 600 bpm)诱发房颤. • 8mm 大头，温度上限 58oC 功率上限 60W.

13. LAO

14. 左房内膜构型

15. 终点 • 一级终点: • 房颤被消融所终止; • 消融线形成双向阻滞; • CIS 不能诱发; • 二级终点: • 房颤只能被消融转为左房折返性房扑/房速，但CIS亦不能再使其蜕变为房颤AF； • 房颤只能被高强度消融使其节律变慢或相对规整;

16. 结果: 房颤的维持激动机制 1)局灶性快速起源点; 2) 单个随机的 (<5%) 大折返激动 (95%)

17. 例1： 外院环肺静脉大隔离术后患者

18. 例2: 阵发房颤 AF • 45 岁女性; • 5年阵发性心悸史; • 术前半年来，在口服可达龙的情况下每次发作一般持续3-5天; • LA: 35mm

19. 消融前房颤

20. 线性消融使得 PAF 转为 LAFL

21. LAFL 的关键传导缝隙位于左房顶部

22. 消融中LAFL蜕变为AF

23. 多子波还是单子波?

24. AF 再次被消融转为 LAFL

25. 消融终止了 LAFL

26. 双向阻滞: LAA 刺激 (CL=600ms)

27. 双向阻滞: CSm 刺激 (CL=600ms)

28. 例3: 持续性 AF • 54 岁男性; • 房颤持续2年，术前1年内2次卒中史; • LA: 42mm.

29. 消融前房颤

30. “7”字线消融后的缝隙

31. 顶部的另一缝隙

32. 在缝隙处消融使房颤转为房扑

33. TVA-IVC 线性消融终止 AFL

34. 例4: 双房房颤

35. 结果 • 76.8%的房颤可被消融直接复律 (阵发性90.3% ，持续性47.3%, P <0.01). 其余转为 AAFL 或改善的 AF. • 21例在右房消融时被终止 • 心包填塞发生率 2.9%.

36. 随访 • 随访 20.1±11.2 月，首次消融 成功率81.0%; • 15.3%有 AAFL/AT(术后3月内>50%), 房颤复发率为3.7%.

37. 房颤机制认识简史 1914 Garry: “variant circular movement” 1920 Lewis : single dominant rotor • 1959Moe : multiple wavelets hypothesis • 1985 Allessie: experimental study supported Moe’s theory 2001 Jalife: mother rotor Yao: Linear ablation • 1987 Cox: “Maze” procedure 1997 Jars & Haissagurre: focal origin/trigger Haissagurre: PVI Pappone: circumferential PVI Nademanee: fractionated potential

38. 56 岁男性，因阵发房颤在外院两次接受环肺静脉隔离术均复发; 2006年接受线性消融术 ，2年后有II型房扑。 病例5: 多次消融术后的AAFL

39. Zheng LH, Yao Y. JCE 2009 左房房扑的三种类型

40. 消融线上缝隙的重要性 • 跨缝隙的传导速率减慢. • 小至1.1 mm的缝隙即足以导致房颤复发或房扑； Melby SJ. Et al. Heart Rhythm 2008;5:1296 –1301;

41. 本术式可使用NavX或CARTO复制; 但因无法在房颤时进行激动标测，只能相对盲目地反复加固消融; NavX ?

42. Pappone术式的最新版本

43. 结论 • 既不隔离肺静脉，也不对寻找碎裂电位消融即可消除绝大多数房颤的事实提示：房颤的机制为单主波随机折返机制； • 进一步提高消融效果的关键在于对心房机制的研究及能够形成透壁消融灶;