GYNERISQ - HPP

1. GYNERISQ - HPP Analyse Base REX Questionnaire ciblé HPP avec TS Mars 2011-Octobre 2011 293 déclarations Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012

2. RESULTATS GLOBAUX Appréciation du déclarant • Evénement inévitable : 173 (59%) • Evitable ou probablement évitable 85 (29%) • Ne sais pas : 35 (12%) Analyse de l’événement en équipe : • Oui = 211 (72%) - Non = 82 (28%) • sans précision sur la méthode : 143 (68%) • au cours d’une réunion de service régulières (‘’staff’’) : 26 (12%) • au cours d’une réunion ponctuelle : 25 (12%) • au cours d’une RMM organisée : 17 (8%) Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012

3. DECLARATIONS CONTENANT DES INDICATIONS PERMETTANT LA RECHERCHE DES CAUSES PROFONDES 62 observations retenues – 21% des cas – 29% des ‘’débriefées’’ Evitabilité : • 19 inévitables (31%) • 38 évitables ou probablement évitables = 38 (61%) • 5 ne sais pas (8%) Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012

4. PROBLEMES IDENTIFIES Elément déterminant mais associations possibles Répartition • plutôt avant HPP : 12 cas (19%) • plutôt pendant (prise en charge) : 50 cas (81%) Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012

5. Plutôt avant HPP 9 fois : défaut d’analyse d’une situation médicale • Toujours scénario : situation anormale + décision non discutée en équipe alors que la prise en charge sera elle collégiale • Exemples : • défaut d’évaluation de risque d’un placenta percreta (pas d’échographie dirigée chez une patiente ayant un placenta antérieur sur utérus polycicatriciel) • indication de déclenchement par pose de PG chez une grossesse gémellaire présentant une prééclampsie • défaut de correction d’une anémie marquée diagnostiquée pendant la grossesse 3 fois : défaut d’organisation • 2 fois, césarienne ‘’à risque’’ programmée par un obstétricien non chirurgical nécessitant la présence d’un obstétricien chirurgical qui est prévenu au dernier moment, parfois même alors qu’il est en train d’opérer dans une autre salle • 1 fois, suractivité créée par la programmation simultanée de plusieurs déclenchements Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012

6. Plutôt PEC pendant HPP 20 fois problème dans la réalisation du traitement • 5 fois problème d’hémostase insuffisante au cours d’une césarienne • 7 fois lourdeur de l’embolisation : soit elle n’est pas possible (radiologue compétent absent) alors que l’indication est posée; soit l’organisation prend trop de temps avec risque d’entrainer une dégradation de la situation • 5 fois délais trop longs pour l’obtention de PSL • 3 fois problème de matériel : boite incomplète, aiguilles inadaptées pour un capitonnage – ‘’problème’’ avec sacs de recueil Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012

7. Plutôt PEC pendant HPP 11 fois ‘’problème d’organisation’’, de ‘’suractivité’’, de ‘’disponibilité’’ • 7 fois plutôt problème d’organisation : manque de disponibilité du médecin de garde qui est occupé (autre intervention ou consultation) - manque de personnel pour faire le Nalador – remplaçants anesthésiste et obstétricien associés au cours de la même garde • 4 fois suractivité isolée Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012

8. Plutôt PEC pendant HPP 8 fois ‘’défaut de surveillance’’ avec souvent cités : • le manque de ‘’formation’’ des personnels de SSPI • le défaut de surveillance au ‘’retour dans le service des SDC’’ • le caractère faussement rassurant de ‘’l’hemocue’’ • la situation clinique ‘’atypique’’ : saignement extériorisé non important mais persistant, saignement non extériorisé en cas d’hématome rétropéritonéal, thrombus chez une patiente encore analgésiée. Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012

9. Plutôt PEC pendant HPP 9 fois ‘’défauts de communication’’ • 3 fois entre sage femme et médecins • 5 fois entre médecins • 1 fois entre laboratoire et équipe clinique Facteurs favorisants : la communication téléphonique – le travail ‘’public-privé’’ – la fusion récente de 2 établissements privés avec équipes concurrentes – le changement d’équipe avec le ‘’syndrome de la patate chaude’’ 2 fois : faute par non déplacement • 1 fois d’un obstétricien appelé par la sage femme • 1 fois d’une sage femme appelée par une infirmière de SSPI Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012

10. COMMENTAIRE 1 • 72% des 293 observations sont déclarées comme ayant ou devant faire l’objet d’une analyse a posteriori en équipe • Sur les 293 déclarations nous ne retenons que 62 cas (21%) intéressants en terme de ‘’gestion des risques’’. • Soit déclarations sans problème de PEC, ce qui doit nous faire réfléchir sur les événements à déclarer • Soit ‘’debriefing’’ insuffisant. Intérêt de la diffusion des ‘’staffs EPP’’?? Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012

11. COMMENTAIRE 2 • Communication • Suractivité • Pbs concrets de PEC • Pbs de Surveillance Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012

12. COMMUNICATION Si l’équipe doit faire, l’équipe doit décider’’ : la gestion du bloc obstétrical en équipe nécessite de développer en amont un espace où seront systématiquement discuter les dossiers ‘’à problèmes’’. Le type de dossier à évaluer en commun doit être listé et connu de tous (exemples : déclenchements pour pathologie, utérus cicatriciel, grossesse gémellaire, placenta praevia … ) la ‘’communication téléphonique’’source d’informations incomplètes et/ou mal comprises. Ceci doit nous amener à réfléchir sur les modalités et éventuellement la traçabilité de ‘’l’appel téléphonique’’. Il doit être en particulier clairement précisé au cours de l’appel si le déplacement du médecin auprès de la patiente est jugé nécessaire ou pas. la ‘’fin de garde’’ où l’on se décharge plus ou moins consciemment d’un cas difficile sans, et c’est ici la faille, en informer en détails le médecin suivant. Une relève comparable à celle des infirmières doit être systématique. Le ‘’choc des cultures’’ avec la coopération public-privé en particulier en cas de transfert. L’expérience montre que les problèmes sont d’autant plus fréquents que les gens ne se connaissent pas physiquement. Un contact à froid pour anticiper ces situations peut être utile. Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012

13. SURACTIVITE • une des spécificités du bloc obstétrical et doit être prise en compte dans la gestion des risques. • peut être provoquée et refléter en réalité un défaut d’organisation et/ou de communication. C’est le cas de la programmation simultanée de plusieurs déclenchements, du manque de disponibilité d’un médecin qui sera en consultation voir en intervention programmée. • peut être‘’isolée’’ et inévitable. Elle doit être dans la mesure du possible anticipée en prévoyant l’appel à d’autres personnels et une ‘’hiérarchisation militaire’’ des tâches. Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012

14. PROBLEMES PRATIQUES DE PEC • Les problèmes de matériel(sacs de recueil, Nalador, boites chirurgicales) doivent être régulièrement signalés, recherchés et réglés (check liste simplifiée, audits ?) • Les difficultés d’obtention des PSL doivent être analysées en impliquant tous les intervenants : l’équipe soignante, la direction de l’établissement et l’EFS, sur la base des recommandations du CNGOF (audits ?) • Les difficultés d’accès rapide à l’embolisationsont souvent signalées dans les déclarations et doivent être mises en avant. Le risque majeur est de voir se dégrader une situation par le retard pris à la réalisation effective du geste, en particulier en cas de nécessité de transfert dans un autre établissement. Il est souhaitable que les possibilités réelles de ce type de geste soient listées en début de garde et non pas au dernier moment. Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012

15. SURVEILLANCE • La qualité de la surveillance des patientes en post-partum immédiat est clairement mise en cause dans beaucoup d’observations. Cette constatation est retrouvée dans toutes les études portant sur les HPP. • le saignement extériorisé doit être quantifié et peut être sous-estimé en cas de saignement peu abondant mais persistant • Le diagnostic du saignement non extériorisé repose lui entièrement sur l’analyse des répercussions maternelles • Dans tous les cas, la surveillance clinique est primordiale. La surveillance biologique (hémoglobine, facteurs de coagulation) est secondaire et peut-être prise en défaut dans la reconnaissance du saignement. • Il est donc indispensable de revenir, avec nos collègues anesthésistes, sur les bases de cette surveillance clinique, de définir et de diffuser une grille à appliquer systématiquement en s’inspirant du travail du comité national anglais (MEOWS). Toute situation anormale doit être immédiatement repérée et prise en charge Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012