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Tomografía de emisión de positrones : PET

Tomografía de emisión de positrones : PET. PUNTOS -INDICACIONES MAS IMPORTANTES -TÉCNICA -NPS -CPCNP -LINFOMA. Dra. Pamela Humeres Aprá Medicina Nuclear CLINICA SANTA MARIA. IMPACTO DEL PET.

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Tomografía de emisión de positrones : PET

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  1. Tomografía de emisión de positrones : PET PUNTOS -INDICACIONES MAS IMPORTANTES -TÉCNICA -NPS -CPCNP -LINFOMA Dra. Pamela Humeres Aprá Medicina Nuclear CLINICA SANTA MARIA

  2. IMPACTO DEL PET • Introducido a fines de 70, se hizo conocido en los 80 y ha adquirido gran relevancia, especialmente en los últimos años en los países en desarrollo • Actualmente, el impacto clínico del PET (PET-CT) con 18F-FDG, especialmente en ONCOLOGIA: • 1. Etapificación- reetapificación: efectivo • 2. Evaluación terapia: efectivo • 3. Evaluación recurrencias o mtt: efectivo • 4 Planificación tratamiento: probablemente efectivo • 5. Evaluación pronóstica: probablemente efectivo • 6. Diagnóstico diferencial maligno-benigno: probablemente efectivo • 7. Screening : posiblemente útil • Y.Sasaki IPET 2007

  3. INDICACIONES PET EXPERIENCIA NACIONAL HOSMIL 4410 estudios PET desde marzo 2003 a marzo 2012. Indicacion oncologica > 96% • Hospital Militar año 2012: • 4410 pacientes) • - 96.5 % oncológico • - 1.9 % neurológico • 0.3 % cardíaco • 1.3 OTROS

  4. FDG Y TUMORES DISTRIBUCION NORMAL FDG-F18 • La mayoría de los tumores con mayor grado de actividad e invasivos tienen avidez por la 18F-deoxiglucosa (FDG). • Los tumores poco agresivos en general , no son adecuados para ser evaluados con FDG (prostático, linfomas de bajo grado o tumores testiculares diferenciados) • En términos generales, en tumores metabólicamente activos la sensibilidad y especificidad es alrededor o sobre 90%.

  5. POSITRON EMISION TOMOGRAPHY DETECCION DE POSITRONES:Se basa en pesquisar los rayos gamma opuestos de alta energía (511 KeV) producidos al interactuar con electrones de carga negativa EVENTOS DE ANIQUILACIÓN 511KeV Anillo de cristales

  6. MECANISMO CAPTACION F18- FDG Molécula de F18-FDG Glut Hexoquinasa glucosa Glucosa Glucosa-6 P Glucosa-6 -asa Hexoquinasa Glut FDG FDG FDG-P Glucosa-6-asa

  7. PET- FDG en ONCOLOGÍA Cambio conducta en 30% pacientes (SHAPIRO, FINES 90) logra mejoría de relación costo-beneficio evita cirugías innecesarias en los casos muy avanzados optimiza selección de terapias de alto costo PET VRS CT En promedio: 14% mejor sensibilidad 18% mayor especificidad 11% mejor VPP 10% mayor VPN 15% más exactitud Ahorro promedio US $1500 por paciente

  8. PET-18-FDG en Oncología • Captación moderada/alta en cánceres: • Pulmonar - Cuello Uterino • Colorrectal - Ovárico • Esófago - Mama • Estómago - Melanoma • Cabeza y Cuello - Mayoría de Linfomas • Captación variable en cánceres: • Tiroides - Vesical • Testicular - Hepatocelular • Renal - Sarcomas • Tumores neuroendocrinos -Próstata • Procesos benignos que consumen más glucosa son principal causa defalsos positivos: - células inflamatorias, - médula ósea hiperplástica, - células tímicas.

  9. Efectividad clínica del PET en cánceres seleccionados La mayor evidencia de la efectividad clínica para PET-FDG: • CARACTERIZACION NPS • Cáncer pulmonar células no pequeñas • Linfoma (Hodgkin Y NH) • Cáncer colo-rectal Facey, K;Health Technol Assess. 2007 Oct

  10. NPS NPS: lesión pulmonar intraparenquimatosa, < 3 cm, sin atelectasias o adenopatías. • 1/500 Rx tórax: NP (90% hallazgo incidental). • 1/3 NP en pacientes > 35 años: maligno • > 50% NP indet resecados: benignos Causas:múltiples, inflam/infecciosas a malignas Manejo convencional: • Rx tórax:hallazgo; Rx digital • TC :tamaño, bordes (espiculados), localización (LS), densidad (sin calcificación); estabilidad en 2 años (doble tamaño en 30-400 días); 2/3 NP son indeterminados • FBC y Bp:útil nódulos centrales • Bp TT:Sensibilidad 95% con muestra adecuada (localización y tamaño NP, experiencia operador) Complicaciones: pneumotórax, especialmente en pac con EPOC. • VTC / Cirugía

  11. PET: Recomendaciones NPS Probabilidad: • Baja: control con TC cada 3 m el 1° año, cada 6 m dp. • Alta: cirugía • Intermedia:TC,PET, FBC,Biopsia TT • Nódulos indeterminados en TC : PET • PET (-): seguim con TC cada 3 m • PET (+): cirugía / VTC (Ost, N Engl J Med junio 2003) (Bunyaviroch; J Nucl Med marzo 2006)

  12. Diagnóstico de NPS con PET-FDG • Meta-análisis Gould (n:1474) ( JAMA 2001): - S: 97 % , E: 78 %en NP > 1 cm, Exactitud dg: 91,2 % - Falsos (+): infecciones, enf.granulomatosa (TBC, histoplasmosis). - Falsos (-): < 1cm, ca bronquioalveolar, carcinoide, neoplasias mucinosas - >14% pac con enf. tumoral extratoráxica

  13. Centro PET Hosmil Paciente de 29 años, fumador TC: NP LII de 2,4 cm PET: negativo Cx: benigno

  14. Caso MTD, fem, 56a

  15. Pac masc 56 años Fumador TC: NP LSD 1,5 cm PET-FDG: foco hipermetabólico en relación a NP, sin otras localizaciones Cx: CPCNP

  16. PET-FDG en Cáncer pulmonar de células no pequeñas INDICACIONES: -etapificación, - reetapificación/ pesquisa de recurrencia - evaluación de terapia: * reetapificación después de QT neoadyuvante * evaluación respuesta a QT-RT (precoz-final) - planificación de RT

  17. ETAPIFICACION CPCNP con PET Gould,meta-análisis 2000 pacientes(JAMA 2001): • Evaluación del mediastino: - PET : S 85% E 90%, - TC : S 61% E 79%, • gg aum de tamaño según TC: PET > S, < E Meta-análisis de Ho Shon (Semin Nucl Med 2002): • Mediastino: PETcambio etapa : 16 % (up 7%, down 9%) • Extratoráxico: - PET (+) : 94,2 % (sólo PET (+) : 48,4 %) Falsos (-)en mediastino : gg 1 – 7,5 mm con micromtt Antoch (Radiology 2003): ANTOCH JAMA 2003 Dec 24;290(24):3199-206. ( SUPERIOR AL MRI) • T: Acc PET/CT 94% PET o CT solo 75% • N: Acc PET/CT 93% PET 89% TC 63% • M: PET/CT superior Valor adicional PET/CT respecto PET o TC solo (alt: correlación visual) (De Wever, Eur Radiol 2006)

  18. ETAPIFICACION CPCNP con PET • Etapificación de Ca pulmonar etapa III con PET: - influencia significativa del resultado de RT-QT neoadyuvante y posterior Cx - identifica pacientes para tto curativo. (Eschmann SM, Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007, Lung Cancer 2007) Reetapificación CPCNP con PET PET:- reetapificación de QT neoadyuvante - resp precoz a tto (1-3 sem post 1º ciclo QT) - reetapif al completar tto Detección de recurrencias • CT: alteraciones anatómicas post-tto (cicatrices, distorsión arq broncovasc, engros pleural, derrame, fibrosis mediastino) • RT: alt nodulares o tipo masa que simulan recurrencia. Imp: Diferenciación de cicatriz con tumor viable. PET: S 98-100%; E 62-92% (coexistencia cbs inflam) • Patrón FDG: - difuso en sitio RT - focal fuera campo RT, con mín cbs en TC (Bruzzi, J Thorac Imaging 2006)

  19. CENTRO PET HOSMIL Caso CBD • Paciente masc de 78 años con masa pulmonar en LM derecho. • FBC: adenoca • ETAPIFIcación: • PET: focos hipermetabólicos en pulmón derecho, mediastino, supra e infraclavicular derechos y SSRR derecha.

  20. CENTRO PET HOSMIL Paciente con cáncer pulmonar indiferenciado, diseminado

  21. Pet en Linfoma ETAPIFICACION CONTROL DE TRATAMIENTO PRECOZ PRONOSTICO REETAPIFICACION

  22. PET en Linfoma : Etapificación • Sensibilidad: • – PET: 92-100% • – CT : 77-91 % • Especificidad: • – PET: 99.3-100% • – CT : 86-100% • Precisión Diagnóstica: ≥ 15 % mayor que técnicas convencionales. Cheson B, J Clin Oncol 2011; 29:1844-1854

  23. PET en Etapificación Linfoma Cambio a estadío mayor: – 1% - 40.9% – Especialmente útil en enf. extranodal Cambio a estadío menor: 1 – 15% Cambio conducta terapéutica: 1-45 % Estudio basal para posterior control de tratamiento Especial utilidad en pacientes con estadíos I o II, en los que se evalúa posible RT Cheson B, J Clin Oncol 2011; 29:1844-1854

  24. H, 26 a LH etapa III B PET etapificación: actividad hipermetabólica en linfonodos supra e infradiafragmáticos, con compromiso esplénico PET control QT: adecuada respuesta a tratamiento

  25. PET en Etapificación Linfoma • Sensibilidad según histología: – EH y LNH de grado alto e intermedio: ~ 100% – LNH de bajo grado: 40-70% • Especificidad según histología: – LH, LDCGB, LF (interm/alto) y MCL: ~ 98-100% • Rol PET/CT en histologías indolentes: limitado. – leucemia linfocítica crónica, leucemia linfocítica pequeña, linfoma zona marginal, esp extranodal: baja avidez por FDG - LNH cels T: captación heterogénea Elstrom R et al. Blood 2003;101 (10): 3875-6 Tsukamoto N et al. Cancer 2007;110:652-659 Cheson B, J Clin Oncol 2011; 29:1844-1854

  26. PET-LINFOMA y control precoz tratamiento Valor pronostico de PET interino luego de 2-3 ciclos QT en LH PET luego de 2-3 ciclos QT predice SLP en LNH alto grado

  27. Etapificación y Control de Terapia. Hombre de 41 años LH FDG basal: gran masa hipermetabólica mediastínica y 2 pequeños focos sobre masa y axilar derecho, inespecíficos. FDG 4 m post QT: respuesta completa.

  28. PET para Reetapificación Linfoma Cheson B, J Clin Oncol 2011; 29:1844-1854

  29. CONTROL DE TRATAMIENTO: Masa residual: 20-60% de pacientes (hasta 70% en EH) Fem 14 años, Linfoma de Hodgkin dg nov 2007 QT hasta abril 08, con masa residual mediastínica en TC. PET-FDG : negativo

  30. A PARTIR DEL 2011, EN CHILE EXISTE REEMBOLSO PARA EL PET-CT. 05- 01-135 PET CUERPO ENTERO POR UN VALOR UNICO QUE INCLUYE CT , MEDIO DE CONTRASTE Y RADIOFARMACO . DISPONIBLIDAD : PET-FDG 18 GALIO -68 –OCTREOTIDE ( CARCINOIDES Y NEUROENDOCRINOS) F-18 ( C.OSEO) ( C11 CHOLINE ) • RECOMENDACIÓN AUGE • Indicaciones de PET/CT en linfoma. PET/CT, está recomendado (no obligatorio), en: • Etapificación: • - LNH de células grandes B (LDCGB) • - linfoma de Hodgkin (LH) • - En linfoma folicular, linfoma del manto y otros tipos histológicos • está recomendado cuando el objetivo de tratamiento es la remisión completa. • Evaluación de respuesta después del tratamiento: • - LDCGB y LH, especialmente pacientes con masa residual > 2 cm diámetro mayor, en mediastino o abdomen, por capacidad de distinguir viabilidad tumoral de necrosis o fibrosis. • El PET positivo debe confirmarse con biopsia por FPGrado de Recomendación B).

  31. Medicare Coverage Indications: PET scans have been approved for reimbursement under Medicare for the following: C = covered – Not eligible for entry in the NOPR NC = non-covered nationally – Not eligible for entry in the NOPR NOPR = covered only with entry in the NOPR (National Oncologic PET Registry) ClinicalTrials.gov Identifier NCT00868582 Version: February 18, 2010

  32. Muchas gracias!!

  33. REEMBOLSOS EN SISTEMAS DE SALUD • MEDICARE: • Diagnóstico, etapificación, reetapificación en 9 tumores: • -Caract NPS • Ca pulmonar cels no pequeñas • Ca mama • Ca cabeza y cuello (incluido tiroides) • Ca colorrectal • Ca cervicouterino • Ca esofágico • Melanoma • Linfoma LNH-LH Larson, JCO 2008 Maldonado, Clin Transl Oncol (2007)

  34. Solitary Pulmonary Nodules: Detection, Characterization, and Guidance for Further Diagnostic Workup and Treatment Reported Results of 18F-FDG PET in the Diagnosis of Solitary Pulmonary Nodules

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