Pneumonia

1. Pneumonia Internato de Pediatria Débora Pennafort Palma Universidade Católica de Brasília www.paulomargotto.com.br Brasília, 29 de maio de 2014

2. Pneumonia • Inflamação do parênquima pulmonar. Na maioria das vezes, é causada por agentes infecciosos. • Aspiração de alimentos e/ou ácido gástrico, corpos estranhos e pneumonite induzida por drogas ou radiação. • Correspondem a 2 a 3% das IRAS. • 80% dos óbitos por essas afecções. • Fatores de Risco: Desnutrição, baixa idade e comorbidades. • Baixo peso ao nascer, creches, episódios prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e ambientais.

3. Etiologia

4. Radiologia

5. Pneumonia Bacteriana por Micro-organismos Típicos • Maior parte dos óbitos associados às infecções das vias aéreas inferiores na infância. • Streptococcuspneumoniae(pneumococo). • Principal agente da pneumonia bacteriana típica. • Principais bactérias além do pneumococo: • Haemophilusinfluenzae(tipável e não tipável) • Staphylococcus aureus

6. Pneumonia Pneumocócica • Quadro típico da pneumonia bacteriana típica. • Instalação hiperaguda, com febre alta, tosse e dor torácica. • Nos lactentes, a apresentação clínica é variável: • Precedido de quadro de IVAS (obstrução nasal, irritabilidade e redução do apetite) por alguns dias. • Início abrupto de febre, inquietude, apreensão e dificuldade respiratória. • Tosse estará presente, embora não seja específica.

7. Pneumonia Pneumocócica • Taquipnéia na ausência de estridor. • FR apresenta estreita relação com a gravidade e com a hipoxemia. • Manifestações gastrointestinais: vômitos, diarreia ou distensão abdominal – deglutição de ar ou íleo paralítico. • Rigidez de nuca (sem infecção meníngea).

8. Pneumonia Pneumocócica Sinais de Gravidade: • Tiragem subcostal: Mais associada à gravidade (deve ser evidente e mantida). • Tiragem intercostal também pode ser avaliada. • Batimento de asa nasal • Menores de 1 ano. Não específico. • Gemência • Cianose: “Muita gravidade” • OMS: cianose central utilizada para caracterizar pneumonia muito grave.

9. Pneumonia Pneumocócica • Crianças maiores e adolescentes: • Após surgimento dos sinais de IVAS: • Calafrios e febre (de até 40,5ºC). • Estertores inspiratórios • Síndrome de consolidação: aumento do frêmito toracovocal, submacicez, broncofonia, sopro tubário e pectorilóquia fônica. • Identificação mais difícil na criança pequena: respiração superficial, FR aumentada, choro frequentemente.

10. Pneumonia Pneumocócica Classificação da gravidade das pneumonias – OMS (2005): • Pneumonia muito grave: • Cianose central • Dificuldade respiratória grave • Incapacidade de ingerir líquidos • Pneumonia Grave: Tiragem Subcostal. • Pneumonia: Taquipneia e Estertores crepitantes.

11. Pneumonia Estafilocócica • Infecção grave e rapidamente progressiva. • Morbidade prolongada e alta mortalidade. • Pouco comum. Maioria dos casos no primeiro ano de vida. • Broncopneumonia confluente com extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de cavitação. • Pneumatocele, derrame pleural ou abscesso pulmonar. • História de furúnculos, internação recente, trauma, infecção supurada à distância (osteomielite). • Inalado ou via hematogênica (bacteremia).

12. Pneumonia Estreptocócica • Estreptococos do grupo A: • Tende a complicar sarampo e varicela. • Escarlatina pode ocorrer simultaneamente. • Necrose da mucosa traqueobrônquica (traqueíte, bronquite e pneumonite intersticial) com formação de úlceras. • Broncopneumonia difusa: Pleuris, com derrame volumoso e seroso, às vezes serossanguinolento ou purulento. • Manifestações clínicas semelhantes à pneumonia pneumocócica.

13. Pneumonia por H. Influenzae • H. influenzae tipo B é causa frequente de infecção bacteriana grave em lactentes não vacinados. • Rara devido à vacinação indiscriminada. • Maioria decorre de cepas não encapsuladas. • Início insidioso e quadro prolongado. Precedidas de infecção nasofaríngea. • Radiografia: Geralmente, têm padrão lobar. Não há padrão típico. Pode cursar com empiema. • Complicações (lactentes pequenos): Bacteremia, pericardite, celulite, empiema, meningite e pioartrose.

14. Avaliação Complementar • Radiografia de Tórax • Confirmar diagnóstico, avaliar extensão do processo e identificar a presença de complicações. Não utilizada para controle de cura. • Exames laboratoriais: • Leucocitose (15.000 – 40.000), predomínio de neutrófilos. PCR e VHS alteradas. • Hemocultura: • Sempre solicitada na internação. Baixo rendimento. • Líquido Pleural: Derrame pleural. • Toracocentese. Gram e cultura da amostra. • Exame de Escarro: • Bacterioscopia e cultura. Difícil realização em crianças.

15. Tratamento • Internação: • Idade < 2 meses (Nelson: < 6 meses) • Sinais respiratórios de gravidade: SpO2 < 92% ou FR >70 (< 1 ano). • Comprometimento do estado geral. • Doença grave concomitante. • Sinais radiológicos de gravidade. • Falha da terapêutica ambulatorial. • Leito de Terapia Intensiva: • SpO2 < 92% em FiO2 > 60% • Apneia recorrente ou respiração irregular • Falência respiratória e exaustão • Hipotensão arterial

16. Tratamento Ambulatorial • Amoxicilina 50 mg/kg/dia VO 8/8h • Dose dobrada 80-90 mg/kg/dia – resistência intermediária. • Penicilina Procaína 50.000 U/kg/dia IM 1x/dia • 10 a 14 dias • Até que o paciente esteja afebril há 72 horas. • Alérgicos: Clindamicina ou cloranfenicol • H. influenzae: Ampicilina • Estreptococos: Penicilina G • Estafilococos: oxacilina/cefalotina/clindamicina • Cepas resistentes: Vancomicina

17. Tratamento Hospitalar • < 2 meses: • Penicilina/ampicilina + amicacina/gentamicina • > 2 meses: • Penicilina Cristalina 100.000-200.000 U/kg/dia EV 4/4 ou 6/6h. • Pneumonia muito grave: • Oxacilina + Ceftriaxona/Cloranfenicol – Estafilococos, produtores de betalactamase e pneumococos. • Nelson: Ceftriaxona ou Cefotaxima + Vancomicina ou Clindamicina (suspeita de estafilococos). • Duração de 10 a 14 dias.

18. Complicações • Falha Terapêutica: Febre ou instabilidade clínica após 48-72 horas de tratamento. • Derrame Pleural: Típico das pneumonias estafilocócicas. Mas o S. pneumoniae é o agente mais encontrado. • Abolição/diminuição MV e FTV, egofonia e submacicez. • Derrame parapneumônico = derrame exsudativo! • Exsudato complicado com empiema  drenagem de tórax. • Não é necessária a troca do ATB, desde que seja administrado por via parenteral. • Exsudato não complicado regride com tratamento da pneumonia.

19. Complicações • Pneumatocele: Lesões císticas de conteúdo aéreo, paredes finas, podendo conter nível hidroaéreo. • Características da infecção estafilocócica. Porém mais frequentes nas pneumonias pneumocócicas. • Conduta expectante. • Abscesso Pulmonar: Imagens cavitárias, > 2 cm, com paredes espessas e nível hidroaéreo. • 2 a 3 semanas de ATB parenteral, seguida de ATB oral. • Clindamicina ou ticarcilina + clavulanato  Anaeróbios de cavidade oral; estreptococos, S. aureus, E. coli, K. pneumoniae, Pseudomonas. • Intervenção cirúrgica: ausência de melhora após 10 dias.

20. Pneumonia Atípica • Mycoplasma pneumoniae • Mais frequente em crianças e adolescentes. • Chlamydophila pneumoniae. • Mais comuns a partir dos 4 ou 5 anos de idade. • Quadro arrastado. • Propagação de gotículas na via respiratória, incubação de 1 a 3 semanas. • Comum a infecção entre membros da mesma família, pequenos surtos em ambientes fechados.

21. Pneumonia por Mycoplasma • Início gradual: cefaléia, mal-estar, febre, rinorreia e dor de garganta; coriza é incomum. • Rouquidão e tosse (piora 2 primeiras semanas). • Remissão dos sintomas em 3 a 4 semanas. Evolução de 7 a 21 dias. Tosse e expectoração persistem. • Complicações: Otite média, pericardite, miocardite, eritema nodoso, síndrome de Stevens-Johnson. • Leucograma normal, VHS elevado. Hemólise induzida por crioaglutininas (segunda semana). Diagnóstico específico por meio de avaliação sorológica.

22. Pneumonia por Mycoplasma • Achados Radiográficos: • Pneumonia intersticial ou broncopneumonia, com infiltrados unilaterais (75% dos pacientes). • Lobos inferiores são mais acometidos. • Linfadenopatia hilar (33% dos casos). • Tratamento: • Claritromicina 15 mg/kg/dia 2x/dia 10 dias. • Azitromicina 10 mg/kg/dia 1º dia + 5 mg/kg/dia 4 dias. • Eritromicina

23. Pneumonia Afebril do Lactente • Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum. • Chlamydia: Infecta trato genital feminino. Transmissão para o RN durante o parto (50%). • Infecção: conjuntiva, nasofaringe, reto ou vagina do RN. • História de parto vaginal (ou cesáreo se bolsa rota prévia). • Quadro clínico insidioso: Antes dos 3 meses de idade. • Conjuntivite (5 a 14 dias). • Infecção nasofaríngea  pneumonia (1 a 3 meses). • Coriza e obstrução nasal. Tosse seca e taquipneia (bom estado geral). Não há febre!

24. Pneumonia Afebril do Lactente • Exames Complementares: • Eosinofilia no sangue periférico (> 400 cels/mm³). • Diagnóstico: material da nasofaringe ou conjuntiva (cultura e técnicas imunoenzimáticas). • Radiografia de tórax: infiltrado intersticial bilateral, pode haver hiperinsuflação. • Tratamento: Eritromicina 50 mg/kg/dia 14 dias.

25. Referências Bibliográficas: • BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. Nelson Tratado de Pediatria, Elsevier, Rio de Janeiro, 2009, 18ª ed. • Manual ilustrado de Pediatria. Tom Lissauer, Graham Clayden. Rio de Janeiro : Elsevier, 2009.

26. Obrigada!!!