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CRT 植入依据：电学同步 or 机械学同步？

Campus 3. Campus 1. Campus 2. CRT 植入依据：电学同步 or 机械学同步？. 大连医科大学附属第一医院 夏云龙. CRT 研究的时代变迁. 早期研究结果表明 CRT 可改善心衰患者心功能、提高运动耐量和生活质量 中期研究结果表明 CRT 可逆转左室重构和降低死亡率 近期研究主要集中在扩大 CRT 适应证： 轻微或无症状患者 心房颤动 窄 QRS 波时限中 - 重度心衰患者 普通起搏治疗升级 ……. CRT 治疗的焦点. resynchrony.

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CRT 植入依据：电学同步 or 机械学同步？

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Presentation Transcript

  1. Campus 3 Campus 1 Campus 2 CRT植入依据：电学同步 or 机械学同步？ 大连医科大学附属第一医院 夏云龙

  2. CRT研究的时代变迁 早期研究结果表明CRT可改善心衰患者心功能、提高运动耐量和生活质量 中期研究结果表明CRT可逆转左室重构和降低死亡率 近期研究主要集中在扩大CRT适应证： 轻微或无症状患者 心房颤动 窄QRS波时限中-重度心衰患者 普通起搏治疗升级……

  3. CRT治疗的焦点 resynchrony 心电激动 机械活动 心脏同步 力和血流 MV反流 心脏功能 运动能力 生活质量 HF住院 死亡情况 Atrioventricular Interventricular Intraventricular nonresponder 30% 如何提高CRT的疗效？——电学 or 机械学同步?

  4. 从指南看CRT植入适应证 2005年ESC的CRT适应证(I类) 射血分数降低合并心室不同步（QRS宽度≥120ms） 的患者在最佳药物治疗后仍有症状（NHYAⅢ-Ⅳ级）时 可接受心脏再同步化双心室起搏治疗 2002年ACC/AHA/NASPE的CRT适应证(IIa) 充血性心力衰竭患者 • NYHA分级III IV级 • 伴有心室内传导阻滞，QRS>130ms • LVEDD>55mm • LVEF<35% 2005年ACC/AHA的CRT适应证(I类) 符合以下条件患者应该得到CRT，除非禁忌 • LVEF<=35% • 窦性节律 • 尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，纽约心功能III级或不必卧床的IV级症状 • 心脏不同步 • 目前QRS波群>0.12秒 2006年CSPE关于CRT适应证(I类) 符合以下条件的患者应该得到CRT，除非有禁忌 • 扩张性心肌病或缺血性心肌病 • 窦性节律 • 标准抗HF药物治疗后NHYAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级 • 左室射血分数≤35% • 左室舒张末内径≥55mm • 目前QRS波群>0.12秒

  5. 2008年ACC/AHA/HRS适应证(I类) • 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 • 符合LVEF≤35% • QRS时限≥120ms • 窦性心律者 2007年ESC的适应证(IIa) • 尽管进行了药物优化治疗，仍有症状， NYHA III-IV • LVEF ≤ 35% • LVEDD>55mm • 窦性节律 • 宽QRS波 (≥ 120 ms) 目前关于CRT的适应证的共识 对于QRS波增宽(≥120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治疗可改善心功能，降低死亡率。已列为I类适应证

  6. QRS波群的宽度与死亡率 • LBBB的患者心衰住院率、死亡率是窄QRS波患者的1.5倍 • 与QRS波时限<150ms的患者相比，QRS波时限≥150ms的患者具有更高的心源性死亡率(31.3％ vs. 9.5％)

  7. QRS波增宽在CRT治疗评价中的意义已被证实 Insync Path-CHF MIRACLE MUSTIC MIRALCE ICD CONTAK-CD Insync ICD 改善心功能 降低死亡率 荟萃分析 + COMPANION + CARE-HF

  8. 并非所有的QRS波增宽都有意义！ RBBB患者CRT应答比例明显降低 Wohklu A, et al. Heart Rhythm 2009; 6(10)

  9. RBBB合并左半支阻滞患者CRT应答比例增高 Chandra R, et al. Clin. Cardiol. 2010; 33(2): 89–93

  10. RBBB合并左半支阻滞患者CRT应答比例增高 Chandra R, et al. Clin. Cardiol. 2010; 33(2): 89–93

  11. 窄QRS患者的CRT治疗 RethinQ研究 • 入选标准 • 最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级 • LVEF≤35％ • QRS时限<130ms 且有超声证实的机械收缩不同步 • 满足下述任一项不同步指标： SPWMD(间隔-后壁运动时间差)≥130ms或IVD（室间运动延迟）≥65ms Ts（间隔－侧壁）或Ts（前间隔－后壁） ≥65ms • 研究终点 一级终点：运动耐量（峰值耗氧量）的改善 二级终点：生活质量和NYHA心功能分级 N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71

  12. RethinQ研究 • 研究结果 • 峰值耗氧量在CRT组与对照组患者间无显著性差异（46%Vs 41%，p=0.63） • 亚组分析 • QRS时间≥120 ms的患者亚组，CRT治疗后其最大耗氧量显著增加（p=0.02） • QRS时间＜120 ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加

  13. RethinQ研究 结论 • CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治疗未能使窄QRS的心衰患者获益

  14. RethinQ研究 研究缺陷 • 随访时间太短（仅6个月），未纳入评价一项治疗是否有效的金标准“死亡率”这一终点 • 峰值氧耗量等是主观指标，能否确切评价CRT疗效尚存争议。 • 超声技术评价不同步尚不成熟，不是准确评价同步性的“金标准”，不能准确界定CRT治疗适应人群的研究，其研究结果存在疑问 N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71

  15. 电学同步可以预测机械学同步吗？ 宽QRS波心衰患者约有30%～40%不存在左室内不同步，而QRS波不宽的患者约有1/3存在心脏机械不同步。 纠正机械不同步是CRT治疗的目标!!!

  16. 心脏失同步分为心电失同步和机械失同步 • 心脏除了耦联和脱耦联外，还存在着电与机械活动的延迟耦联 • 正常时．电与机械活动有序的耦联，电活动在前，机械活动紧跟其后，两者间的耦联间期为40～60 ms。 • 延迟耦联是指病态心肌电和机械活动的耦联间期超过了60 ms，因而心肌各部分电活动可能处于同步状态，除极形成的QRS波时限正常，但延迟耦联的机械活动可能病理性延迟，引起阶段不同心肌的收缩延迟和不同步。

  17. 心超技术评价左室壁运动异常 • M型超声 • 脉冲多普勒 • 组织多普勒（TDI） • 二维斑点追踪应变成像 • （3平面）组织同步显像（TSI） • 实时三维超声 • 多巴酚丁胺负荷试验

  18. 心超技术预测CRT应答 Chung E, et al. Circulation. 2008;117:2608

  19. PROSPECT研究 • 入选标准（498例） • 最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级及以下 • LVEF≤35％ • QRS时限〉130ms • 研究终点 临床终点：生活质量、死亡率、再住院率、NYHA心功能分级 超声终点：LVESV降低15% Chung et al Circulation 2008;117:2608

  20. PROSPECT研究 • 观察指标 普通超声 • SPWMD（室间隔后壁运动时间）大于130ms • IVMD（室间机械延迟时间）大于40ms • LPET（左室射血前时间）大于140ms • LLWC （左室侧壁收缩（任何重叠）） • LVET/RR（左室充盈时间站心动周期的比例）小于40%

  21. PROSPECT研究 • 观察指标 组织多普勒超声 • Ts(L-S)（左室基部室间隔和侧壁收缩达峰时间差）大于60ms • Ts-SD（收缩达峰时间标准差）大于32ms • PVD（峰速差）大于110ms • DLC（长轴（纵向）延迟）不下于2个节段 • TD（达峰时间最大差） • TS-peak （中段快速射血时间） • Ts-onset （中段收缩达峰时间）

  22. PROSPECT研究

  23. 结论 • 用来评价心室非同步的超声指标不能预测CRT的预后 • 目前临床标准包括心电图是筛选CRT患者的标准 • 提示 超声评价的左室运动异常不是CRT应答与否的预测因子

  24. PROSPECT 亚组分析 心衰病因：是否缺血性 更为显著的机械不同步：IVMD、Ts（latera-septal） van Bommel RJ, et al. Eur Heart J. 2009; 30: 2470

  25. 400ms 280ms 420ms 450ms 斑点追踪显像 Shi H, et al.Int J Cardiovasc Imaging. 2009; 25: 677

  26. 评价内容 评价方法 其他影像学评价方法 影像学评价左室壁运动异常 收缩活动减弱 左室是否存在瘢痕或梗死心肌（主动运动或被动运动） 左室壁有无机械不同步 超声心动图 磁共振成像 核素显像

  27. MRI评价瘢痕心肌 B：心内膜下瘢痕形成（下壁） A：侧壁、下壁以及间隔的透壁性瘢痕 Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1933

  28. 术前心肌疤痕负荷对CRT疗效的影响 后侧壁的透壁性瘢痕组织以及基础状态下左室不同步对CRT疗效的影响 Bleeker E，et al. Circulation 2006;113;969

  29. 术前心肌疤痕负荷对CRT疗效的影响 术前瘢痕组织负荷与CRT术后LVESV的改善程度呈线性相关 MRI术前评价左室瘢痕组织情况对CRT疗效的判断具有重要意义 Ypenburg C, et al. Am J Cardiol 2007;99:657

  30. SPECT评价心肌瘢痕 缺血性心衰的患者中，总体瘢痕负荷越多、瘢痕心肌节段越多、左室电极附近瘢痕密度越高，则CRT的疗效越差。 Adelstein EC. Am Heart J. 2007; 153: 105-12

  31. 多种评价技术的综合应用 综合评价： 最晚激动位置 (斑点追踪) 心肌瘢痕位置 （MRI） 静脉解剖重建 （CT） Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1933 Sanderson JE et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1960

  32. 小 结 QRS波时限是目前选择CRT候选患者唯一有充分循证医学证据的指标；但是在观察时限的同时还要注意QRS增宽的类型，右束支阻滞图形无应答比例增加 超声心动图、TDI等目前仍存争议，尚无法依赖其进行应答的预测。（重复性不好，同一患者不同时间、不同患者、不同病种、不同操作者、不同仪器之间，都存在不同程度的差异）。新的超声评价方法可能成为希望。 QRS波时限不可能全面反映问题的本质。 未来几种方法综合进行电学和机械学的评价将为主要方向

  33. Thanks for your attention!!!

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