O USO DE ANALGÉSICOS, MEDICAMENTOS SEDATIVOS E RELAXANTES MUSCULARES NAS CRIANÇAS

1. O USO DE ANALGÉSICOS, MEDICAMENTOS SEDATIVOS E RELAXANTES MUSCULARES NAS CRIANÇAS Versão Original: CHERI LANDERS, M.D. Universidade de Kentucky LYNNE W. COULE, M.D. Medical College of Georgia Versão Portuguesa: Cláudia Monteiro, MD Dulce Oliveira, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos e Neonatais – H G S António Porto - Portugal

2. Porquê sedar uma criança? • Melhorar a tolerância do doente para procedimentos, monitorização invasiva e ambientes não familiares • Controlo da via aérea • Diminuir o esforço respiratório • Diminuir as necessidades de oxigénio • Reduzir a ansiedade e a dor

3. Exemplos • Procedimentos • Imagem radiológica • Aspiração da medula óssea • Procedimentos cirúrgicos minor • Colocação de cateter da PIC/linhas invasivas • Diminuir a agitação durante a ventilação mecânica • Facilitar as trocas gasosas na asma grave • Diminuir as necessidades de oxigénio no choque séptico

4. Analgesia/Sedação mitos e preocupações • As crianças não sentem a dor/ansiedade como os adultos • Depressão respiratória • Compromisso hemodinâmico • “Adição”

5. Analgesia/ Sedação Mitos • As crianças SENTEM dor/ansiedade • Anatomia • Fibras mielinizadas e não mielinizadas transmitem impulsos eléctricos • Impulsos são transmitidos mais rapidamente nas fibras mielinizadas • Psicologia

6. Analgesia/ Sedação Preocupações • Depressão respiratória • Fenómeno baseado em receptores • Necessidade de titular a dose • No lactente com menos de 6 meses • Opióides podem causar apneia antes de aliviarem a dor (mais sensíveis a depressão respiratória)

7. Analgesia/ Sedação Preocupações • “Adição” • Adição vs Tolerância vs Dependência

8. Adição • Um medo comum expresso pelos pais • Menos comum nos doentes hospitalizados do que na população em geral • Inclui uma “necessidade” ou desejo psicológico associado a sintomas de privação se a medicação é suspensa

9. Tolerância • A mesma dose de medicação deixa de ter o mesmo efeito que tinha quando foi iniciada (necessidade de doses progressivamente maiores para obter o mesmo efeito) • Ocorre mais frequentemente em doentes com perfusões contínuas por longos períodos de sedativos ou analgésicos e não tanto com doses intermitentes

10. Dependência • Suspender a medicação resulta em síndrome de abstinência • Para evitar o síndrome de abstinência pode ser necessário reduzir lentamente (“desmamar”) os sedativos ou analgésicos se os doentes estiveram a cumprir terapêutica mais de uma semana.

11. O que é a sedação?

12. Nível de consciência Anestesia Geral Acordado, situação basal Sedação Consciente Adormecido Sedação Profunda

13. Nível de Sedação Necessária • Em geral, quanto menor a idade da criança e menor a capacidade cognitiva, necessitará de sedação mais profunda para ser efectuado o mesmo procedimento.

14. Sedação Consciente • “ Um estado medicamente controlado de depressão da consciência que permite a capacidade reflexa para manter patente as vias aéreas e permitir respostas neurológicas apropriadas a estímulos verbais”

15. Sedação Profunda • “ Um estado medicamente controlado de depressão de consciência ou inconsciência do qual um doente não é facilmente despertado. Pode ser acompanhado pela perda de reflexos protectores e inclui uma incapacidade para manter a via aérea patente e responder apropriadamente a estímulos.”

16. Benzodiazepinas • Ligam-se aos receptores GABA do SNC • Relaxante músculo-esquelético • Amnésia • Anterógrada e retrógrada • Ansiolítico • Depressão respiratória

17. Midazolam (Versed) • Vantagens: • Ansiolítico, sedação, controlo de movimentos • Amnésia retrógrada • Vias de administração: PO, EV, IM, IN, rectal • Início de acção 2–6 minutos após administração EV, 45-60 minutos de duração de acção • Antídoto disponível • Flumazenil

18. Midazolam (Versed) • Desvantagens: • Sem efeito analgésico • Reacções paroxísticas • Maior probabilidade de depressão respiratória se associado a opiáceos • RN: hipotensão e convulsões quando administrado rapidamente • Pico dos níveis séricos aumenta com itraconazol, eritromicina e claritromicina

19. Barbitúricos • Depressão geral do SNC • Indução de anestesia • Hipnose • Sedação • Depressão respiratória

20. Pentobarbital (Nembutal) • Vantagens • Bastante seguro • Sedação, controlo de movimentos, ansiolítico • Início de acção curto (3-5 min administrado ev) e curta duração (15-45min) • Alternativa ao hidrato de cloral nas crianças mais velhas • Vias de administração: PO, EV, IM, Rectal • Maior tempo de início e duração de acção quando administrado por outras vias que não a EV

21. Pentobarbital • Desvantagens • Aumenta a percepção da dor • Sem antídoto

22. Hidrato de Cloral • Vantagens • PO, rectal • Dose: • Inicial 25-100mg/kg • Repetir após 30 min, se necessário – 25-50mg/kg • Ansiolítico; Sedativo; Controle motor • Em dose única a toxicidade é baixa • Uso com sucesso em crianças jovens (2-3 anos) • Muitos Médicos familiarizados com este fármaco

23. Hidrato de Cloral • Desvantagens • Início da acção: 15-30min; Duração da acção: 1-2h • Menor sucesso em crianças mais velhas • Doses elevadas podem causar depressão respiratória e arritmias • Sem controlo da dor • Sem agente reversível disponível • Doses repetidas causam a acumulação de metabolitos com toxicidade desconhecida.

24. O que é a DOR? • Stress / Sofrimento físico ou mental

25. Os dois componentes da DOR • Estímulo físico • Resposta afectiva

26. Analgesia • «Não consigo pensar em qualquer outra área na medicina na qual a preocupação extravagante dos efeitos laterais limite tão drasticamente o tratamento.» M. Angell. The quality of mercy. NEJM, 1982;306.

27. O que é a Analgesia? «Alívio da percepção da dor sem produção intencional de um estado sedativo. A alteração do estado mental pode ser um efeito secundário das medicações administradas para esse propósito.»

28. Procedimentos para Anestesia Local • EMLA creme • Aplicar em pele intacta sob a forma de penso oclusivo 30-60 min antes do procedimento. • Lidocaína spray • (1ml bicarbonato / 9 ml lidocaína 1%) • Máximo de dose de Lidocaína: • 4,5 mg/kg sem epinefrina • 7 mg/kg com epinefrina

29. Analgésicos Narcóticos • Activam os feixes descendentes do SNC • Sedação • Analgesia • Depressão respiratória • Ansiólise moderada

30. Fentanil • Opióide • Vantagens: • Analgesia • 100 vezes mais potente que a morfina • Duração mais curta que a morfina • início em 2-3min; duração 30-60min - Menos libertador de histamina que a morfina - Agente reversível disponível • naloxona

31. Fentanil • Desvantagens: • Sem amnésia • Fenómeno “rigidez torácica” • Mais comum com doses elevadas em bólus • Tratamento com o antagonista do Fentanil ou uso de paralizantes musculares

32. Morfina • Opióide • Vantagens: • Analgesia • Menos dispendioso que o Fentanil. • Desvantagens: • Sem amnésia ou ansiólise • Libertador da Histamina – pieira, hipotensão • Início mais tardio que os outros opióides.

33. Ketamina • Anestésico dissociativo • Vantagens: • Permite analgesia e amnésia • Preserva os reflexos protectores de via aérea • Causa broncodilatação

34. Ketamina • Desvantagens: • Aumenta a pressão intracraniana • Laringospasmo • Resposta hipersecretora • Pais perturbados por “olhar branco” • Fenómeno emergente de agitação.

35. Ketamine • Contra-indicações relativas: • Traumatismo crânio-encefálico • Anomalias das vias aéreas • Procedimentos onde a faringe posterior seja estimulada • Glaucoma, lesão aguda do globo ocular • Psicose • Doença tiróidea

36. Pre-sedaçãoHistória • Saúde em geral • Factores de Risco para a Sedação • Hábitos medicamentosos actuais • Alergias • Reacções anestésicas prévias Doente / História familiar • Porquê é que a sedação é necessária? • Medicação a usar

37. Estado Físico – ASA Classe I: Doente saudável Classe II: Doença sistémica Classe III: Doença sistémica grave Classe IV: Doença sistémica grave que ameaça a vida Classe V: Moribundo / Sem expectativa de sobrevivência sem cirurgia

38. Em geral, considerar anestesia ou cuidados intensivos nos doentes com classe III – ASA ou superior a esta, e que não estejam numa Unidade de Cuidados Intensivos.

39. Pre-sedaçãoExame Objectivo • Exame neurológico • Exame das vias aéreas • Estado respiratório • Exame Cardiovascular

40. Responsabilidade do pessoal médico • Avaliação • Monitorização • Conhecimento da medicação • Antecipação dos efeitos laterais da medicação • Reanimação

41. Monitorização - Considerações Gerais • Frequências cardíaca e respiratória • Tensão arterial • Oximetria de pulso contínua • ECG • Perfusão • Avaliação neurológica: • Estado de consciência • Respostas pupilares

42. Alta após sedação para um procedimento “minor” • Capacidade para se sentar sem ajuda ou flexão espontânea do pescoço • Resposta verbal adequada à idade • Reflexos protectores da via área intactos • Estabilidade hemodinâmica • Ventilação espontânea/ oxigenação adequada • O doente retorna ao nível de função prévio à sedação

43. Bloqueio Neuromuscular Promove uma paralisia/ relaxamento profundo do músculo estriado sem afectar a função do córtex cerebral, músculo liso ou miocárdio.

44. Bloqueio Neuromuscular • NUNCA proceder ao relaxamento muscular de um doente sem assegurar previamente uma adequada sedação/analgesia • Confirmar SEMPRE que o doente é facilmente ventilado manualmente com mascara facial antes do relaxamento muscular

45. Monitorização – Relaxantes musculares • Progressão do relaxamento: • Músculos pequenos, de movimentos rápidos, dos dedos e olhos • Músculos cervicais, dos membros e tronco • Músculos respiratórios • Recuperação ocorre de forma inversa; o diafragma é o primeiro músculo a recuperar.

46. Monitorização Relaxantes musculares Estimuladores nervosos: Estimula o nervo causando a contracção do respectivo músculo Monitorização sequencial de 4: 1 de 4 contracções = bloqueio de 90% dos receptores Fadiga Ausência de resposta muscular

47. Monitorização Relaxantes musculares • Monitorização clínica: Força inspiratória negativa Flexão dos músculos cervicais Lactentes: Preensão palmar Alteração da mímica facial Flexão da articulação da anca

48. Relaxantes musculares • Causam fraqueza muscular seguida de paralisia flácida • Relaxantes musculares despolarizantes • Estimulam os terminais nervosos motores • Relaxantes musculares não despolarizantes • Competem com o receptor na placa muscular • Todos causam paralisia diafragmática

49. Relaxantes Musculares – Fármacos despolarizantes • Mimetizam o efeito da acetilcolina • Provocam fasciculações seguidas de paralisia muscular • Previnem a repolarização da membrana muscular • Inicio de acção rápido • A succinilcolina é o único relaxante muscular despolarizante usado na prática clínica

50. Succinilcolina – Efeitos laterais • Bradicardia grave • Hipercaliémia • Aumento da pressão intracraniana e ocular • Reacções de hipersensibilidade • Dores musculares • Hipertermia maligna • Rabdomiólise