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O USO DE ANALGÉSICOS, MEDICAMENTOS SEDATIVOS E RELAXANTES MUSCULARES NAS CRIANÇAS

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O USO DE ANALGÉSICOS, MEDICAMENTOS SEDATIVOS E RELAXANTES MUSCULARES NAS CRIANÇAS. Versão Original: CHERI LANDERS, M.D. Universidade de Kentucky LYNNE W. COULE, M.D. Medical College of Georgia. Versão Portuguesa: Cláudia Monteiro, MD Dulce Oliveira, MD

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O USO DE ANALGÉSICOS, MEDICAMENTOS SEDATIVOS E RELAXANTES MUSCULARES NAS CRIANÇAS


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Presentation Transcript
o uso de analg sicos medicamentos sedativos e relaxantes musculares nas crian as

O USO DE ANALGÉSICOS, MEDICAMENTOS SEDATIVOS E RELAXANTES MUSCULARES NAS CRIANÇAS

Versão Original:

CHERI LANDERS, M.D.

Universidade de Kentucky

LYNNE W. COULE, M.D.

Medical College of Georgia

Versão Portuguesa:

Cláudia Monteiro, MD

Dulce Oliveira, MD

Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos e Neonatais – H G S António

Porto - Portugal

porqu sedar uma crian a
Porquê sedar uma criança?
  • Melhorar a tolerância do doente para procedimentos, monitorização invasiva e ambientes não familiares
  • Controlo da via aérea
  • Diminuir o esforço respiratório
  • Diminuir as necessidades de oxigénio
  • Reduzir a ansiedade e a dor
exemplos
Exemplos
  • Procedimentos
    • Imagem radiológica
    • Aspiração da medula óssea
    • Procedimentos cirúrgicos minor
    • Colocação de cateter da PIC/linhas invasivas
  • Diminuir a agitação durante a ventilação mecânica
  • Facilitar as trocas gasosas na asma grave
  • Diminuir as necessidades de oxigénio no choque séptico
analgesia seda o mitos e preocupa es
Analgesia/Sedação mitos e preocupações
  • As crianças não sentem a dor/ansiedade como os adultos
  • Depressão respiratória
  • Compromisso hemodinâmico
  • “Adição”
analgesia seda o mitos
Analgesia/ Sedação Mitos
  • As crianças SENTEM dor/ansiedade
    • Anatomia
      • Fibras mielinizadas e não mielinizadas transmitem impulsos eléctricos
      • Impulsos são transmitidos mais rapidamente nas fibras mielinizadas
    • Psicologia
analgesia seda o preocupa es
Analgesia/ Sedação Preocupações
  • Depressão respiratória
    • Fenómeno baseado em receptores
    • Necessidade de titular a dose
    • No lactente com menos de 6 meses
      • Opióides podem causar apneia antes de aliviarem a dor (mais sensíveis a depressão respiratória)
analgesia seda o preocupa es1
Analgesia/ Sedação Preocupações
  • “Adição”
    • Adição vs Tolerância vs Dependência
adi o
Adição
  • Um medo comum expresso pelos pais
  • Menos comum nos doentes hospitalizados do que na população em geral
  • Inclui uma “necessidade” ou desejo psicológico associado a sintomas de privação se a medicação é suspensa
toler ncia
Tolerância
  • A mesma dose de medicação deixa de ter o mesmo efeito que tinha quando foi iniciada (necessidade de doses progressivamente maiores para obter o mesmo efeito)
  • Ocorre mais frequentemente em doentes com perfusões contínuas por longos períodos de sedativos ou analgésicos e não tanto com doses intermitentes
depend ncia
Dependência
  • Suspender a medicação resulta em síndrome de abstinência
  • Para evitar o síndrome de abstinência pode ser necessário reduzir lentamente (“desmamar”) os sedativos ou analgésicos se os doentes estiveram a cumprir terapêutica mais de uma semana.
n vel de consci ncia
Nível de consciência

Anestesia

Geral

Acordado,

situação basal

Sedação

Consciente

Adormecido

Sedação

Profunda

n vel de seda o necess ria
Nível de Sedação Necessária
  • Em geral, quanto menor a idade da criança e menor a capacidade cognitiva, necessitará de sedação mais profunda para ser efectuado o mesmo procedimento.
seda o consciente
Sedação Consciente
  • “ Um estado medicamente controlado de depressão da consciência que permite a capacidade reflexa para manter patente as vias aéreas e permitir respostas neurológicas apropriadas a estímulos verbais”
seda o profunda
Sedação Profunda
  • “ Um estado medicamente controlado de depressão de consciência ou inconsciência do qual um doente não é facilmente despertado. Pode ser acompanhado pela perda de reflexos protectores e inclui uma incapacidade para manter a via aérea patente e responder apropriadamente a estímulos.”
benzodiazepinas
Benzodiazepinas
  • Ligam-se aos receptores GABA do SNC
  • Relaxante músculo-esquelético
  • Amnésia
    • Anterógrada e retrógrada
  • Ansiolítico
  • Depressão respiratória
midazolam versed
Midazolam (Versed)
  • Vantagens:
    • Ansiolítico, sedação, controlo de movimentos
    • Amnésia retrógrada
    • Vias de administração: PO, EV, IM, IN, rectal
    • Início de acção 2–6 minutos após administração EV, 45-60 minutos de duração de acção
    • Antídoto disponível
      • Flumazenil
midazolam versed1
Midazolam (Versed)
  • Desvantagens:
    • Sem efeito analgésico
    • Reacções paroxísticas
    • Maior probabilidade de depressão respiratória se associado a opiáceos
    • RN: hipotensão e convulsões quando administrado rapidamente
    • Pico dos níveis séricos aumenta com itraconazol, eritromicina e claritromicina
barbit ricos
Barbitúricos
  • Depressão geral do SNC
  • Indução de anestesia
  • Hipnose
  • Sedação
  • Depressão respiratória
pentobarbital nembutal
Pentobarbital (Nembutal)
  • Vantagens
    • Bastante seguro
    • Sedação, controlo de movimentos, ansiolítico
    • Início de acção curto (3-5 min administrado ev) e curta duração (15-45min)
    • Alternativa ao hidrato de cloral nas crianças mais velhas
    • Vias de administração: PO, EV, IM, Rectal
      • Maior tempo de início e duração de acção quando administrado por outras vias que não a EV
pentobarbital
Pentobarbital
  • Desvantagens
    • Aumenta a percepção da dor
    • Sem antídoto
hidrato de cloral
Hidrato de Cloral
  • Vantagens
    • PO, rectal
    • Dose:
      • Inicial 25-100mg/kg
      • Repetir após 30 min, se necessário – 25-50mg/kg
    • Ansiolítico; Sedativo; Controle motor
    • Em dose única a toxicidade é baixa
    • Uso com sucesso em crianças jovens (2-3 anos)
    • Muitos Médicos familiarizados com este fármaco
hidrato de cloral1
Hidrato de Cloral
  • Desvantagens
    • Início da acção: 15-30min; Duração da acção: 1-2h
    • Menor sucesso em crianças mais velhas
    • Doses elevadas podem causar depressão respiratória e arritmias
    • Sem controlo da dor
    • Sem agente reversível disponível
    • Doses repetidas causam a acumulação de metabolitos com toxicidade desconhecida.
o que a dor
O que é a DOR?
  • Stress / Sofrimento físico ou mental
os dois componentes da dor
Os dois componentes da DOR
  • Estímulo físico
  • Resposta afectiva
analgesia
Analgesia
  • «Não consigo pensar em qualquer outra área na medicina na qual a preocupação extravagante dos efeitos laterais limite tão drasticamente o tratamento.»

M. Angell. The quality of mercy. NEJM, 1982;306.

o que a analgesia
O que é a Analgesia?

«Alívio da percepção da dor sem produção intencional de um estado sedativo. A alteração do estado mental pode ser um efeito secundário das medicações administradas para esse propósito.»

procedimentos para anestesia local
Procedimentos para Anestesia Local
  • EMLA creme
    • Aplicar em pele intacta sob a forma de penso oclusivo 30-60 min antes do procedimento.
  • Lidocaína spray
    • (1ml bicarbonato / 9 ml lidocaína 1%)
    • Máximo de dose de Lidocaína:
      • 4,5 mg/kg sem epinefrina
      • 7 mg/kg com epinefrina
analg sicos narc ticos
Analgésicos Narcóticos
  • Activam os feixes descendentes do SNC
  • Sedação
  • Analgesia
  • Depressão respiratória
  • Ansiólise moderada
fentanil
Fentanil
  • Opióide
  • Vantagens:
    • Analgesia
    • 100 vezes mais potente que a morfina
    • Duração mais curta que a morfina
      • início em 2-3min; duração 30-60min

- Menos libertador de histamina que a morfina

- Agente reversível disponível

      • naloxona
fentanil1
Fentanil
  • Desvantagens:
    • Sem amnésia
    • Fenómeno “rigidez torácica”
      • Mais comum com doses elevadas em bólus
      • Tratamento com o antagonista do Fentanil ou uso de paralizantes musculares
morfina
Morfina
  • Opióide
  • Vantagens:
    • Analgesia
    • Menos dispendioso que o Fentanil.
  • Desvantagens:
    • Sem amnésia ou ansiólise
    • Libertador da Histamina – pieira, hipotensão
    • Início mais tardio que os outros opióides.
ketamina
Ketamina
  • Anestésico dissociativo
  • Vantagens:
    • Permite analgesia e amnésia
    • Preserva os reflexos protectores de via aérea
    • Causa broncodilatação
ketamina1
Ketamina
  • Desvantagens:
    • Aumenta a pressão intracraniana
    • Laringospasmo
    • Resposta hipersecretora
    • Pais perturbados por “olhar branco”
    • Fenómeno emergente de agitação.
ketamine
Ketamine
  • Contra-indicações relativas:
    • Traumatismo crânio-encefálico
    • Anomalias das vias aéreas
    • Procedimentos onde a faringe posterior seja estimulada
    • Glaucoma, lesão aguda do globo ocular
    • Psicose
    • Doença tiróidea
pre seda o hist ria
Pre-sedaçãoHistória
  • Saúde em geral
  • Factores de Risco para a Sedação
  • Hábitos medicamentosos actuais
  • Alergias
  • Reacções anestésicas prévias

Doente / História familiar

  • Porquê é que a sedação é necessária?
  • Medicação a usar
estado f sico asa
Estado Físico – ASA

Classe I: Doente saudável

Classe II: Doença sistémica

Classe III: Doença sistémica grave

Classe IV: Doença sistémica grave que ameaça a vida

Classe V: Moribundo / Sem expectativa de sobrevivência sem cirurgia

slide38
Em geral, considerar anestesia ou cuidados intensivos nos doentes com classe III – ASA ou superior a esta, e que não estejam numa Unidade de Cuidados Intensivos.
pre seda o exame objectivo
Pre-sedaçãoExame Objectivo
  • Exame neurológico
  • Exame das vias aéreas
  • Estado respiratório
  • Exame Cardiovascular
responsabilidade do pessoal m dico
Responsabilidade do pessoal médico
  • Avaliação
  • Monitorização
  • Conhecimento da medicação
  • Antecipação dos efeitos laterais da medicação
  • Reanimação
monitoriza o considera es gerais
Monitorização - Considerações Gerais
  • Frequências cardíaca e respiratória
  • Tensão arterial
  • Oximetria de pulso contínua
  • ECG
  • Perfusão
  • Avaliação neurológica:
    • Estado de consciência
    • Respostas pupilares
alta ap s seda o para um procedimento minor
Alta após sedação para um procedimento “minor”
  • Capacidade para se sentar sem ajuda ou flexão espontânea do pescoço
  • Resposta verbal adequada à idade
  • Reflexos protectores da via área intactos
  • Estabilidade hemodinâmica
  • Ventilação espontânea/ oxigenação adequada
  • O doente retorna ao nível de função prévio à sedação
bloqueio neuromuscular
Bloqueio Neuromuscular

Promove uma paralisia/ relaxamento profundo do músculo estriado sem afectar a função do córtex cerebral, músculo liso ou miocárdio.

bloqueio neuromuscular1
Bloqueio Neuromuscular
  • NUNCA proceder ao relaxamento muscular de um doente sem assegurar previamente uma adequada sedação/analgesia
  • Confirmar SEMPRE que o doente é facilmente ventilado manualmente com mascara facial antes do relaxamento muscular
monitoriza o relaxantes musculares
Monitorização – Relaxantes musculares
  • Progressão do relaxamento:
    • Músculos pequenos, de movimentos rápidos, dos dedos e olhos
    • Músculos cervicais, dos membros e tronco
    • Músculos respiratórios
  • Recuperação ocorre de forma inversa; o diafragma é o primeiro músculo a recuperar.
monitoriza o relaxantes musculares1
Monitorização Relaxantes musculares

Estimuladores nervosos:

Estimula o nervo causando a contracção do respectivo músculo

Monitorização sequencial de 4:

1 de 4 contracções = bloqueio de 90% dos receptores

Fadiga

Ausência de resposta muscular

monitoriza o relaxantes musculares2
Monitorização Relaxantes musculares
  • Monitorização clínica:

Força inspiratória negativa

Flexão dos músculos cervicais

Lactentes:

Preensão palmar

Alteração da mímica facial

Flexão da articulação da anca

relaxantes musculares
Relaxantes musculares
  • Causam fraqueza muscular seguida de paralisia flácida
  • Relaxantes musculares despolarizantes
    • Estimulam os terminais nervosos motores
  • Relaxantes musculares não despolarizantes
    • Competem com o receptor na placa muscular
  • Todos causam paralisia diafragmática
relaxantes musculares f rmacos despolarizantes
Relaxantes Musculares – Fármacos despolarizantes
  • Mimetizam o efeito da acetilcolina
  • Provocam fasciculações seguidas de paralisia muscular
  • Previnem a repolarização da membrana muscular
  • Inicio de acção rápido
  • A succinilcolina é o único relaxante muscular despolarizante usado na prática clínica
succinilcolina efeitos laterais
Succinilcolina – Efeitos laterais
  • Bradicardia grave
  • Hipercaliémia
  • Aumento da pressão intracraniana e ocular
  • Reacções de hipersensibilidade
  • Dores musculares
  • Hipertermia maligna
  • Rabdomiólise
succinilcolina
Succinilcolina
  • Contra-indicações
    • Doentes com paraplegia
    • Após AVC ou queimaduras
    • Distrofias musculares, miotonias
    • Doentes com história familiar de hipertermia maligna
relaxantes musculares f rmacos n o despolarizantes
Relaxantes Musculares – Fármacos não despolarizantes
  • Competem inibindo a ligação da acetilcolina na placa motora
  • A maioria têm um componente esteróide
pancur nio
Pancurónio
  • Não despolarizante
  • Provoca taquicardia e hipertensão devido ao bloqueio colinérgico muscarínico
  • Eliminação renal
vecur nio
Vecurónio
  • Não despolarizante
  • Sem efeitos cardiovasculares
  • Mais dispendioso que o pancurónio
  • Eliminação hepática
atrac rio e cisatrac rio
Atracúrio e Cisatracúrio
  • Não despolarizante
  • Curta duração de acção
    • melhores resultados com perfusões contínuas
  • Eliminação Hofmann
    • fármaco de eleição na falência hepatorrenal
resumo
Resumo
  • O hospital e em particular as UCIP são locais temerosos para as crianças. Assim, o uso de ansiolíticos e analgésicos para facilitar determinados procedimentos e terapêuticas, são a pedra basilar para um correcto tratamento da criança.
resumo1
Resumo
  • O manuseamento seguro de sedativos requer por um lado conhecer bem o fármaco utilizado e por outro lado monitorizar a criança durante todo o período de alteração do estado de consciência.
resumo2
Resumo
  • Quando se induz farmacologicamente um relaxamento muscular, é fulcral confirmar previamente que a criança está adequadamente sedada e que é possível a ventilação manual com máscara facial de forma eficaz.