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经皮肾镜手术病人的麻醉

经皮肾镜手术病人的麻醉. 南京医科大学一附院 & 江苏省人民医院 麻醉科 丁正年. 肾脏手术切口. 步骤 1--- 截 石 位. 留置输尿管导管和尿管 通过导管注水增加肾盂内压力，利于穿刺成功 防止碎石进入输尿管，利于碎石从操作鞘中排出。. 步骤 2--- 俯 卧 位. 俯卧、侧卧或侧卧前倾下完成穿刺和操作。 体重过大的病人，俯卧位下呼吸循环干扰巨大→仰卧下完成手术。 腹部受压，膈肌上抬 + 胸部受压，机能残气量减少，易于肺内分流。. 其它体位. 肥胖？ 循环？ 呼吸？ 不宜俯卧位. 俯卧位手术对眼内压的影响. PCNL 病人 全麻后眼内压下降

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经皮肾镜手术病人的麻醉

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Presentation Transcript

  1. 经皮肾镜手术病人的麻醉 南京医科大学一附院&江苏省人民医院 麻醉科 丁正年

  2. 肾脏手术切口

  3. 步骤1---截 石 位 • 留置输尿管导管和尿管 • 通过导管注水增加肾盂内压力，利于穿刺成功 • 防止碎石进入输尿管，利于碎石从操作鞘中排出。

  4. 步骤2---俯 卧 位 • 俯卧、侧卧或侧卧前倾下完成穿刺和操作。 • 体重过大的病人，俯卧位下呼吸循环干扰巨大→仰卧下完成手术。 • 腹部受压，膈肌上抬+胸部受压，机能残气量减少，易于肺内分流。

  5. 其它体位 • 肥胖？ • 循环？ • 呼吸？ • 不宜俯卧位

  6. 俯卧位手术对眼内压的影响 • PCNL病人 • 全麻后眼内压下降 • 俯卧位10min后眼内压升至基础值以上 • 手术临结束前升至最高 • 恢复仰卧位后有所缓解。 • 俯卧位2小时，眼内压上升了约1倍。

  7. 找 结 石 • 在B超、或X线（注空气、造影剂）的指导下完成 • 从肾脏外侧缘偏后位置进入肾实质，避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生冲洗液外渗等问题。

  8. 穿 刺 • 脊柱旁开10～12cm， • 第10肋间、第11肋间、或12肋上（下）， • 穿刺针进入肾盂、肾盏，置入导丝，更换扩张器，再更换成操作鞘。 • 经操作鞘置入肾镜（硬镜或软镜）和碎石器械、让冲洗液流出，防止冲洗液渗漏。

  9. 看清结石 • 持续生理盐水冲洗，使手术野清楚。 • 生理盐水、蒸溜水（吸收溶血）。 • 室温 vs 37℃冲洗液。 • 流量: 200～350ml/min。 • 压力≤30cmH2O（加大压力，并发症↑）

  10. 冲洗与清洁手术野

  11. 碎石、取石 • 看清结石。 • 气压弹道、超声技术或激光技术碎石。 • 取石、冲洗液冲洗出碎石。

  12. 分期手术 • 肾穿刺造瘘和碎石（一次完成）---一期手术。 • 痛苦小，时间短，费用低 • 易出血，视野不清，操作鞘脱出（易失败）。 • 病人有感染、肾后性肾功能不全、出血倾向..先穿刺造瘘，改善情况，窦道形成后再做碎石手术---二期手术。

  13. 术后处理 • 术后病人常规平卧24h，抗炎、止血、输液。 • 术后2～3d即能出院。

  14. 麻醉处理—局部麻醉 • 体位变动 麻醉下截石位变成俯卧位，左右双侧同时手术、多次体位变动，对血流动力学的干扰较大，呼吸、循环问题较大。 • 局部麻醉 经皮肾造瘘术--局麻药浸润、经胸膜腔使用局麻药、阻滞肋间神经。 • 局部麻醉+镇静。

  15. 蛛网膜下腔阻滞麻醉 • 蛛网膜下腔阻滞--重比重布比卡因。 • 体位变动大，腰麻平面不易稳定。 • 麻醉平面控制在T6以下。 • 术中低血压机会多，术后吗啡需要量减少，但有腰痛及腰穿后头痛。

  16. 腰硬联合--双点阻滞 • T11-12 行连续硬膜外麻醉--长时间手术。 • L3-4 行蛛网膜下腔阻滞麻醉。 • 不进行输尿管插管，单用T11-12硬膜外麻醉。 • 椎管内麻醉病，血管扩张，俯卧位下腹部受压，回心血量显著减少，易致心排血量下降、低血压、心动过缓，甚至心跳骤停。

  17. 椎管内麻醉 • 术后镇痛效果优于全麻。 • 术中穿刺时可以屏气。 • 围术期并发症的发生率影响不大。

  18. 全身麻醉 • 俯卧位下确保呼吸（道）正常。 • 允许在呼气末屏住气。 • 病人舒适、安全。

  19. 全身麻醉 • 气管插管内，静脉或吸入麻醉。 • 肌肉松弛，控制呼吸。 • 七氟烷麻醉病人苏醒更快，丙泊酚麻醉病人术后恶心呕吐机会少。

  20. 术后镇痛 • 用0.25%布比卡因20ml引流管周围浸润，效果良好。 • 加用非甾体类消炎镇痛药。 • 使用椎旁阻滞，病人满意度上升。 • 镇痛效果良好的病人，更有利术后呼吸功恢复。

  21. 出 血 • 穿刺经过肾实质→出血 • 操作鞘压迫减少出血 • 出血严重→停止手术→气囊导管压迫。

  22. Hb浓度下降 • 失血、水分吸收后稀释、肾实质、肾盏、肋间血管损伤。通道扩张及碎石取石过程中撕裂肾组织。 • Hb浓度下降约2.8 g/dL，输血率在7%～14%。 • 动脉硬化、高血压、糖尿病、尿路感染、肾功能不全者发生凝血功能障碍，→术中、术后出血。

  23. 严重出血 • 试行夹闭肾造瘘管。 • 止血药物。 • 肾血管栓塞。 • 迟发型出血:动-静脉瘘、假性动脉瘤形成。 • 肾切除。

  24. 冲洗液吸收 • PCNL平均2小时。 • 冲洗液量34L(18～80L)。 • Hb浓度从13.7 ± 1.71降至12.2 ± 1.4（g/dL）。 • 食道温度从36.4°C ± 0.32°C降至35.2°C ± 0.5°C等。

  25. 冲洗液吸收 • 肺 水肿，心肺负荷重、电解酸碱平衡失调（高氯、低钾）。 • 冲洗时间、压力、流量→吸收越多，控制好冲洗速度不超过150-200ml/min，冲洗不超过2小时。 • 必要时使用利尿剂。

  26. 冲洗液吸收 • Malhorta等报告 • 大概有697ML的液体被吸收。 • 78％的患者会发生明显的灌注液吸收。 • 吸收与灌注液总量、手术时间、流速密切相关，当灌注量>10 L或手术超过30 min或流速大于200 ml／min时，吸收明显。

  27. 冲洗液渗漏 • 冲洗泵流量大、灌注液压力过高，导致液体外渗到腹膜后、腹腔或胸腔，或还可能渗漏至膈下、腹膜外脂肪间隙。 • 腹内压升高，气道压力渐升，术后呼吸困难。 • 大量冲洗液进入腹腔时，需要小切口引流。B超可以帮助明确诊断。

  28. 胸膜损伤 • 第10肋间穿刺：23.1%。 • 第11肋间穿刺：1.5%～12%。 • 肋弓下穿刺：0.5%。 • 右侧肾结石机会更多。 • 利用超声引导穿刺。 • 穿刺时避开吸气相（全麻病人脱管、暂停呼吸，减少胸膜下移）。

  29. 胸膜损伤 • 出血、气体、冲洗液可能进入胸腔。 • 术中病人气道压力上升。 • SpO2逐渐走低。 • 病人拔管后呼吸窘近。 • 及时引流。 • 其它损伤：肾盂、肠管、脾脏等。

  30. 空气栓塞 • 穿刺针、鞘经过肾实质→静脉窦开放。 • 手术部位高于心脏，空气易进入。 • 冲洗液中混入空气。 • 空气肾盂造影。 • 超声碎石。

  31. 空气栓塞 • 30,666例 PCNL • 11人神经系统并发症，其中4人发生了偏瘫 • 均为注气肾盂造影病人。 • 必须像对待静脉输液一样，严格防止冲洗液中空气混入(例）。 • 空气拴塞，尽早实施高压氧治疗。

  32. 低体温 • 使用用室温下冲洗液。 • 冲洗液量大。 • 手术时间长。 • 恢复期：寒战、末梢血管收缩、苏醒延迟等等。 • 普通保温措施效果可能不佳，将冲洗液加温至37℃效果最好。

  33. 发热、菌血症、败血症 • 细菌存结石中 • 手术过程中肾盂粘膜 • 结石碎片释放的细菌和感染性物质伴随冲洗液吸收→发热、菌血症、败血症。 • 术前尿路有感染、肾穿刺有肾积脓时最好先行肾穿刺造瘘置管引流，纠正感染后行二次手术（例）。 • 预防使用抗生素，过敏。

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