病例讨论

1. 病例讨论 尸检号 A5821

2. 临床病历摘要 乔XX，男，24，河北，无业，河北赤诚人。2003年5月10日发病，5月16日首诊区医院，5月16日转入中心医院，5月22日转入市某市某医院，6月5日死亡。

3. 病史：患者因发热（39℃）全身发冷伴乏力，轻咳嗽，5月16日由他人发现送至区医院，胸片发现双测肺斑片絮状阴影，随即送到中心医院，给予抗病毒、利复星等治疗，于5月22日转入市某大医院。入院后查体：T36.5℃，HR20次/分，BP140/50mmHg，WBC4.8×109/ L，N83.3%，L12.3%，PLT214×109/ L，HB5.4g/dl，SaO298%。胸片：双肺可见斑片状阴影，以中下为主。给予利复星、阿齐霉素、利巴韦林等治疗。 入院诊断：SARS 精神分裂症 重度贫血。

4. 诊疗经过： • 5月23日入院第二天T37.5℃，SaO2100%。未诉不适。 • 5月24日入院第三，体温正常，上午未诉不适，复查HB4.5g/dl，未输血。下午5时较兴奋，话语较多，能回答问题，晚餐食欲好。晚8时有攻击行为，将静点架取下，胡言乱语。晚9时请神经科会诊。考虑精神分裂症，予氟哌啶醇及安定、奋乃静等治疗，安静入睡。 • 5月25日入院第四天T37.2℃，为嗜睡状态，可唤醒，继续镇静。 • 5月26日时有烦躁。 • 5月27日偶有兴奋，躁动，叙述曾患有精神病，继续镇静。下午T39.7℃，停利复星，改罗塞＋阿齐霉素，并对症下药。 • 5月28日定向力完整，对护理不合作，在楼道无目的徘徊，偶有躁动，T38.6℃，SaO295%。请安定医院会诊，调整镇静治疗。

5. 5月29日对治疗、护理欠合作，生活自理差，出现腹泻，肌注氟哌啶醇后嗜睡。18时T39℃，SaO285%，HR110次/分，BP80/50mmHg，化验ALB 2.8 g/dl，HB4.1g SaO285%，/dl，18时PO243.5 mmHg，胸片无明显改变；21时，T40℃，继续吸氧，BP79/39mmHg，SaO283~85%，予补液、多巴胺治疗，BP95/50mmHg。 • 5月30日嗜睡, 治疗不合作，经常自行拔静点和氧气，BP107/70mmHg，HR170~190次/分，中午输RBC400ml。下午换泰能抗感染治疗。 • 5月31日躁动，不配合治疗，BP99/44mmHg，SaO272%，改面罩吸氧（9L/分），SaO2升至92%，HR180次/分，BP86/56mmHg，无创呼吸机通气，SaO2升至92%，胸片示病变加重，予甲强龙500mg/dl，三天，加大扶康抗真菌治疗。 • 6月2日体温39.5℃，HR124次/分，BP106/60mmHg，无创呼吸机通气，SaO260~70%，仍有精神症状。

6. 6月3日挣脱约束带，在病房内走动，随地大便。体温降至正常，HR106次/分，BP116/95mmHg，无创呼吸机通气，SaO280%。6月3日挣脱约束带，在病房内走动，随地大便。体温降至正常，HR106次/分，BP116/95mmHg，无创呼吸机通气，SaO280%。 • 6月4日体温正常，有精神症状，停泰能，改为利君同舒治疗。BP80/50mmHg，SaO227%。19时SaO2测不出，多巴胺维持。 • 6月5日体温正常，喘息，呻吟，BP87/54mmHg，HR72次/分，无创呼吸机通气，SaO2测不出。经抢救无效于15时25分死亡。

7. 5月23日 • 5月27日

8. 5月30日 • 6月1日

9. 6月2日 • 6月4日

10. 血常规

11. 生化检查

12. T细胞亚群计数

13. 病 理 检 查

14. 一般情况 　　男性，发育正常，营养差，尸僵明显。 眼睑及面部轻度水肿，口周皮肤苍白。鼻腔、外耳道未见明显分泌物。

15. 胸腔检查 双侧胸膜腔内多量淡黄色液体约1000ml（左400ml，右600ml）及少许灰白色絮状物（大小约2×2×1cm）。未见胸膜粘连。 • 心腔检查 心包腔少量淡黄色液体，未见粘连。心脏位置正常。

16. 腹腔检查 腹腔内可见约200ml淡黄色液体。各脏器之间无粘连。结肠胀气明显，色泽正常。肠系膜可见数十个肿大淋巴结（大小0 .5-1cm），暗红色。肝脏体积较大。盆腔脏器位置正常膀胱充盈,位于耻骨联合上约4cm，约100ml,淡黄色。

17. 心血管系统 心脏重量约250g。左心室壁厚 1.2cm, 右心室壁厚0.3cm。二尖瓣周径10cm, 主动脉周径6.5cm，三尖瓣周径12cm，肺动脉周径7cm，各瓣膜无增厚，无赘生物及缺损。 主动脉壁未见明显粥样斑块。肾动脉分支处未见明显斑块。

18. 呼吸系统 喉头黏膜充血水肿明显。 气管内见少量泡沫样分泌物。 肺：左肺重1063g。切面暗红色，有液体下流。上叶散在实变灶，呈红白色，部分有融合。右肺重1163g，部分区域实变，近肺膜处肺组织含气较好，呈细蜂窝状。纵隔淋巴结3-4枚。

20. 消化系统 可见多个肠系膜淋巴结（大小：0.5-１.0cm）。 肝脏：大小23cm×15cm×10cm，重约1300g。表面光滑,暗红色，轻度脂肪变性改变。切面似见小叶结构。表面及切面未见明显结节及肿物。

21. 泌尿生殖系统 肾脏：左肾12cm×5cm×3.5cm,重180g。右肾大小10cm×6cm×3.5cm，重144g。双肾切面皮质厚0.5cm,　皮髓质分界清楚。 睾丸：5.5X3X3cm，表面光滑。

22. 神经系统 脑膜血管轻度扩张充盈。蛛网膜下腔无明显渗出物。双大脑半球对称，脑顶部表面轻度脑水肿征象，未见明显脑疝形成。重1359g

23. 脾脏：大小15cm×10cm×4.5cm，重249g。被膜饱满，光滑，可见脾切迹，切面暗红色。刀刮未见明显组织粥。脾脏：大小15cm×10cm×4.5cm，重249g。被膜饱满，光滑，可见脾切迹，切面暗红色。刀刮未见明显组织粥。

24. 大体检查初步诊断 • 双肺重度肺炎（SARS） • DIC（软组织出血） • 肺淤血水肿 • 多脏器淤血 • 呼吸循环衰竭

25. 组 织 学 检 查

26. 心血管系统 可见局灶心肌肌浆凝聚和小片状不规则溶解，周围未见炎细胞浸润。部分心肌细胞萎缩及肥大，心肌细胞内可见较多脂褐素沉积。心肌间质水肿。 ——心肌灶状溶解 心肌萎缩肥大 心肌淤血、水肿

28. 呼吸系统 　双肺各级支气管上皮细胞部分脱落，终末细支气管管腔内可见少量浆液、纤维素及炎细胞渗出，管壁周围偶见淋巴细胞灶状浸润，其中散在少数具异型性的细胞。多数细支气管上皮破坏，腔内可见多数中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞和纤维素渗出。

29. 　双肺肺泡壁结构基本完好，肺泡隔毛细血管高度扩张充盈，部分肺泡壁轻度增厚，其中可见少数淋巴单核细胞浸润，偶见深染的奇异核细胞。肺泡内广泛透明膜形成，大部分肺泡腔内见浅粉染的浆液性渗出物及少量炎细胞；部分肺泡上皮增生并脱落于肺泡腔内；部分肺泡腔内有纤维素性团块，未见明显机化；部分肺泡腔内见漏出的红细胞；肺泡腔内可见淋巴、单核及中性粒细胞浸润。部分肺泡代偿性扩张，间隔断裂。毛细血管内玻璃样粉染小体－微血栓形成。胸膜轻度水肿增厚，偶见淋巴单核细胞浸润。

30. 呼 吸 系 统 • 肺透明膜形成 • 化脓性小叶性肺炎 • 肺淤血、水肿 • 血栓形成

38. PAS

39. PASM

40. PTAH

41. Masson

42. CD3

43. CK

44. CD68

45. 消化系统 阑尾淋巴组织轻度萎缩，生发中心消失，淋巴组织中可见少数异型细胞。 肝脏被膜未见明显增厚，肝脏小叶结构存在，肝窦弥漫扩张，肝索排列较规则，肝板萎缩，部分近中央区肝细胞脂肪变性，可见小灶状肝细胞坏死，汇管区可见少数散在淋巴细胞浸润。 ——肝细胞脂肪变性

47. 泌尿、生殖系统 肾脏被膜无明显增厚，大部分肾小球未见著变，偶见纤维化的肾小球。肾近曲小管上皮轻度自溶，远曲小管内可见蛋白管型。肾间质血管扩张充盈，散在淋巴细胞浸润。 睾丸被膜明显增厚，曲细精管基底膜不同程度的增厚，其内可见各级生精细胞显著减少，并可见生精细胞部分凋亡，未见精子形成，支持细胞和间质细胞不同程度增生。 ——睾丸萎缩

49. 淋巴、造血系统 脾脏：被膜轻度增厚，红、白髓结构尚清。脾小结有轻度缩小，中央小动脉管壁不规则增厚内皮下见均一淡粉染物质。淋巴细胞减少，其内可见散在体积较大的异型淋巴样细胞，未见生发中心。脾窦扩张淤血，窦内皮细胞增生。脾窦内也可见散在的异型细胞。 肺门、（颈部、腹部）淋巴结：淋巴结结构尚存，淋巴细胞明显减少，生发中心消失。被膜下淋巴窦轻度扩张，其内见很少量宽胞浆组织细胞样细胞增生。髓窦扩张明显，可见散在及灶状的异型细胞。 扁桃体：结构尚存，淋巴细胞明显减少，生发中心轮廓尚存，但生发中心各种细胞较少，尤以淋巴细胞减少更明显，网织细胞可见，粉染块状物似胶原或不明蛋白性物。可见散在异型细胞。

50. S-HE