HASTA Y Ö NET İ M İ VE KL İ N İ KTE PROBLEM ÇÖ ZME

1. HASTA YÖNETİMİ VE KLİNİKTE PROBLEM ÇÖZME • Doç. Dr. NurverTurfaner • AileHekimligi AD

2. Aile Hekimliğinde Problem Çözme Stratejilerinin Özellikleri

3. Hastalık paternleri, toplumdaki hastalık paternlerine benzer. Yüksek insidans: Akut, kısa süreli, geçici, kendini sınırlayan Yüksek prevalans: Kronik • * Hasta, aile hekimine başvurduğunda klinik tablo farklılaşmamış ve organize olmamıştır. * Her tür sorun koşulsuz ele alınmalıdır.

4. İnsidans Bir yıl içinde yeni tespit edilen hasta sayısı

5. Prevalans Toplumda belirli bir hastalığa sahip olanların sayısı (Eski ve yeni vakaların toplamı)

6. Farklılaşmamış Tablo Hekim tarafından daha önce değerlendirilmemiş, kategorize edilmemiş veya isimlendirilmemiş klinik durum

7. Farklılaşmama nedenleri * Hastalık geçici, akut, kendini sınırlayıcı, tanı almadan iyileşmekte * Hastalık sınırda veya ortada * Hastalığın doğal seyri gereği farklılaşmadan uzun süre aynı kalıyor (ör: geçici görme bulanıklığı-multipl skleroz) * Hastalık, kişilik ve yaşam evreleri ile ilişkili (ör: kronik ağrı)

8. Organize Olmamış Tablo Hasta, hekime geldiğinde şikayetlerinin neden-sonuç ilişkilerini bilmez

9. Organize olmama nedenleri • Hasta aynı anda birden fazla sorun anlatır • Sorunlarda öncelik sırası yoktur • En önemli sorun en sona kalabilir • En duyarlı sorun dolaylı veya metaforik bir dille anlatılabilir • Gerçek sorun ve hastalık aynı değildir • Hasta gereksiz bilgiler verebilir

10. * Hekim, hastalığın erken döneminde doğru tanı koyabilmeli * Hastayla sürekli ilişkisi olduğu için tanı koyabilecek yeterli zamanı var * Düşündüğü tanının doğruluğunu gözlemleme imkanı var * Hekim öncelikli sorunu bulup çözümleyebilmeli

11. Aile hekiminin klinikte problem çözerken iki amacı var * Ciddi, major ve yaşamı tehdit eden durumları, minör durumlardan erken dönemde ayırabilmek * Hastanın sorununu, biyopsikososyal yaklaşımla ele alabilmek

12. Tanı koyma süreci * Hekimin, hastadan bilgi alması * Bunlara kendi tecrübelerini eklemesi * Daha önceden belirlenmiş hastalık paternleri ile ilişkilendirmesi

13. Tanı koymanın amaçları • Tedaviyi planlayabilmek • Prognozu öngörebilmek • Etyoloji ve hastalık nedenlerini ve risk faktörlerini anlayabilmek • Atipik durumlar hakkında tahminde bulunabilmek • Diğer klinisyenlerle işbirliği, dil birliği ve iletişim

14. Klinikte karar verirken iki süreç 1. Genelleme süreci 2. Bireyselleştirme süreci * No two patients are the same * No two illnesses are the same

15. Tanı koyma (sınıflandırma ve isimlendirme), problem çözme sürecinin önemli bir parçası • Hekim kişisel ve çevresel şartları birlikte ele alabilmeli • Hekim risk, yarar, prognoz, etik gibi kavramları içeren karmaşık ve zor kararlar alabilmeli • Hastayı karar verme sürecine dahil edebilmeli

16. Birinci basamakta konvansiyonel klasifikasyon sistemi ile (ör: ICD-10) vakaların sadece %50’sine tanı konabilir

17. Yurt dışı çalışma • 62 aile hekimliği merkezi • 163 hastada öksürük semptomu, akciğerlerde dinleme bulguları • Laboratuar veya görüntüleme yöntemi kullanılmamış • 152 (%93) hastaya antibiyotik reçetesi verilmiş

18. Sonuç Hekim tanı ve tedavide, semptom ve bulguları kullanmakta

19. Hasta davranışının anlaşılması • Hasta neden geldi? • Gerçek geliş nedeni? (gizli gündem) (kapı tokmağındaki el sendromu) • Neden bugün ve bu saatte geldi? • Şikayetleri ile ne anlatmak istiyor? • Nasıl bir dil ve anlatım kullanıyor? • Kendi sorunlarını nasıl algılıyor? • Esas sorun? • Sorunların, koşullar ve yaşam evreleri ile ilişkisi?

20. Hasta Davranış Kategorileri • Tolerans sınırı (ağrı, rahatsızlık, yetersizlik tolere edilemez) • Kaygı sınırı (ör: hemoptizi) • Semptom olarak ortaya çıkan yaşam sorunları • İdari nedenler (rapor, belge) • Koruyucu hizmetler

21. Semptomun iki özelliği • Hastayı, hekime getirme gücü (kapasitesi) (hasta için önemi) (iyatrotrofik stimulus) (ör: hemoptizi-öksürük) • Semptom, bulgu veya testin duyarlılığı, özgüllüğü, pozitif ve negatif kestirim değerleri

22. Enfeksiyöz mononükleozis-Monospot test EMN Var Monospot test Yok 17 69 Pozitif a b c d 3 911 Negatif a a + c X 100 Sensitivite = (%85) d b + d Spesifisite = X 100 (%93)

23. Aile Hekimliğinde kullanılan kategori örnekleri A B A A değil Acil Acil değil Alt SYE Üst SYE

24. Akut abdomen Akut abdomen değil Bakteriyel enf Viral enf Psikojenik Organik Aktif romatizma Aktif Romatizma değil

25. Kategorizasyonda Dikkat! • Hastanın sorunu iki kategoride birden yer alıyor olabilir (ör: psikojenik ve organik ya da üst ve alt solunum yolları enfeksiyonu) • Zaman içinde kategori değiştirebilir

26. Crombie’nin eliminatif tanısı Hastada hangi tanının olmadığına karar vermek

27. Problem çözme süreci • Hekim sorunla karşılaşır • En az 1, en çok , ortalama 2-5 hipotez oluşturur • Araştırmaya başlar (öykü, FM, laboratuar, görüntüleme, vs) • Teyit eden ve etmeyen kanıtları (ipuçlarını) araştırır • Veriler, hipotezi teyit etmiyorsa hipotezi gözden geçirir, yeni hipotez oluşturur

28. İpuçları • Bilgi maddeleri • Tek/Multiple • Semptom (subjektif)/Bulgu (objektif) • Kesin/Tahmini

29. Tanı süreci modeli Harekete geçiren olaylar (klinik, davranışsal) Hipotezler Tekrar değerlendir Araştırma Tedavi kararı Takip

30. Aile hekimliğinde hastalar erken dönemde başvurdukları için “semptomlar” daha önemli

31. Aile hekimi, 10 yılda bir vaka görse bile (düşük prevalans hekimliği), baş ağrısı ile gelen bir hastada subaraknoid kanamayı atlamamalı

32. Dikkatiniz için teşekkür ederim