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血管外科的发展 -- 开放与腔内两手都要硬

血管外科的发展 -- 开放与腔内两手都要硬. 中山大学附属第一医院血管外科 中山大学血管外科研究中心 王深明. 一、血管外科发展趋势. ● 近代血管外科三个阶段. 20c 早期 : 自体静脉重建动脉、动脉内膜切除术、自体静 脉股腘旁路术、大隐静脉抽剥术 20c 中后期 ：腹主动脉瘤切除并人工血管置换术、 EVAR 、 TEVAR 21c 早期 ： 新型腔内器械、小口径生物型人工血管. ● 腔内时代. “ 腔内血管外科” 概念的提出

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血管外科的发展 -- 开放与腔内两手都要硬

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  1. 血管外科的发展--开放与腔内两手都要硬 中山大学附属第一医院血管外科 中山大学血管外科研究中心 王深明

  2. 一、血管外科发展趋势 ●近代血管外科三个阶段 20c早期:自体静脉重建动脉、动脉内膜切除术、自体静 脉股腘旁路术、大隐静脉抽剥术 20c中后期：腹主动脉瘤切除并人工血管置换术、 EVAR、TEVAR 21c早期： 新型腔内器械、小口径生物型人工血管

  3. ●腔内时代 “腔内血管外科” 概念的提出 Frank J. Veith 预测：到2015年，65-95%的血管外 科开放手术会被腔内手术取代 血管外科已经进入腔内时代！

  4. ●开放与腔内并重 开放与腔内是左右手的关系 二者相辅相成、缺一不可 要两手抓，两手都要硬

  5. ●重视开放手术基本技术 腔内的重要性毋庸置疑 开放技术似有被冷落的趋势 应重视开放手术技术 在掌握好基本技术的基础上发展腔内

  6. 二、开放手术 ●目前主要靠开放手术治疗的部分血管疾病 ＊ A 型主动脉夹层：目前开放手术为首选治疗 IRAD研究：纳入6国18中心682例A型夹层 开放手术住院死亡率23.9%，药物58.1% Rampoldi V, Ann Thorac Surg 2007; 83: 55–61.

  7. ＊静脉内平滑肌瘤病 子宫平滑肌瘤病累及血管及下腔静脉，临床常称之为静脉内平滑肌瘤病 手术治疗为首选，彻底切除肿瘤是防止复发的关键 为完整切除肿瘤，有时需要切除部分或全部下腔静脉，需要出色的血管重建技术

  8. ●开放与腔内未分优劣的部分血管疾病 ＊颈动脉狭窄 ＊破裂型腹主动脉瘤（rAAA）

  9. ＊颈动脉狭窄 目前已发表的多中心RCT有5个： Wallstent：纳入217例后被终止，因CEA优于CAS达到显著差异 CAVATAS：30天死亡、中风率相当，但CAS一年再狭窄率较高 SAPPHIRE：死亡、中风率相当，病例少，设计缺陷，诟病颇多 EVA-3S：纳入527例后被终止，因CEA优于CAS达到显著差异 SPACE：不能证明CAS不逊于CEA Moore WS. Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 39,S44-S48

  10. Meta分析和系统回顾： 2007 一项Meta分析：CEA优于CAS 2008 一项Meta分析：CEA与CAS相当 争议从未间断，有待最新的RCT明确 LuebkeT, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 34:470–479 Liu ZJ, et al. World J Surg (2009)33:586–596

  11. ICSS研究 The International Carotid Stenting Study (ICSS) 是一项正在进行的大型RCT研究 欧洲、澳大利亚、新西兰、加拿大等50家医院 2001-2008年间 1710名颈动脉狭窄患者（狭窄程度＞50%） 853例-CAS，857例-CEA Lancet. 2010;375(9719):985-997.

  12. ICSS研究 目前仅公布了入组后120天内的研究结果 短期的随访结果显示： CAS组患者脑卒中、死亡、心肌梗死发生的风险更高 CEA对于有症状的颈动脉狭窄患者更为安全 Lancet. 2010;375(9719):985-997.

  13. CREST研究 The Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial (CREST) 是由美国NIH资助的一项大型RCT研究 2000-2008年间 2502名有症状以及无症状的颈动脉狭窄患者（狭窄程度≥70%） 1262例-CAS，1240例-CEA 主要观察事件：围手术期脑卒中、心肌梗死、任何原因导致的死亡以及术后4年期间发生的同侧脑卒中 N Engl J Med. 2010;363(1):11-23.

  14. CREST研究 ≤70岁的患者接受CAS治疗后不良事件发生率较低 ＞70岁的患者接受CEA治疗后不良事件发生率较低 N Engl J Med. 2010;363(1):11-23.

  15. 目前：CEA优于或者不逊于CAS 未来：CREST或许会改变这一结论 成本-效益：CEA优于CAS 国内现状：CEA尚未成熟，CAS已经蔚然成风

  16. 小 结 仍需要大力开展和普及CEA 必须综合考虑术者经验、医疗中心设备、患者身体 状况、经济、意愿等，提供最好的个体化治疗

  17. ＊破裂型腹主动脉瘤（rAAA） 一项RCT比较了EVAR和开放手术治疗rAAA，EVAR 不优于开放手术 Veith等收集了13个中心的资料，1037接EVAR，763例接受开放手术，EVAR优于开放 Hoornweg LL, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:679-83. Veith FJ, et al. Ann Surg 2009;250:818–824

  18. NIS–破裂AAA数据 • 2000年 ：0.8%的破裂AAA患者接受EVAR • 2010年 ：38.4%的破裂AAA患者接受EVAR • J Vasc Surg.2014;59(6):1512-7.

  19. 支持腔内治疗rAAA似乎逐渐占优，然而是腔内手术本身改善了预后吗？支持腔内治疗rAAA似乎逐渐占优，然而是腔内手术本身改善了预后吗？ 可能不是！ 进行EVAR一般需要具备合适的解剖条件 最新研究表明：良好的解剖条件可能是EVAR预后 改善的原因，而非腔内技术本身 Perrott S, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) xx,1-5

  20. 适合腔内的一般指征： 瘤颈直径18-32mm,瘤颈长度≥15mm, 成角＜60°，髂动脉直径7.5-20mm，髂动脉锚定区≥10mm 现实情况： 瘤颈直径较大，长度较短，适合进行腔内修复的只占20-46%，远低于无症状腹主动脉瘤（74-78%） Hinchliffe RJ, et al. J Vasc Surg 38:88–92, 2003.

  21. 小 结 对于循环不稳定或者已经休克、术前无法行CTA等 检查以明确是否有合适解剖条件的rAAA患者，宜慎重选择EVAR 开放修复仍然是治疗的重要手段 “绿色生命同道”和训练有素的团队是提高抢救成功率的关键

  22. ●腔内已逐渐占优的血管疾病 ＊腹主动脉瘤（AAA） 从2000年开始，美国EVAR数量每年增长600% EVAR已经超过所有AAA的一半 据估计，到2015年EVAR将占65-85%（近年有无文章说明这个比例？） Nowygrod R, et al. J Vasc Surg 2006;43:205-16.

  23. NIS-AAA数据 National Inpatient Sample （NIS） 美国最大的住院患者信息数据库 2000-2010年间，NIS数据显示 破裂AAA和未破裂AAA发病率均小幅下降 未破裂AAA ：13.93/100000降至12.83/100000 破裂AAA：2.10/100000降至1.39/100000 但近年来，每年患病总人数基本保持在45000例左右 2000年：45230例 vs2011年：45788例 • J Vasc Surg.2014;59(6):1512-7. • J Vasc Surg.2014 May 27. [Epub ahead of print]

  24. NIS-AAA数据 • J Vasc Surg.2014 May 27. [Epub ahead of print]

  25. NIS-AAA数据 Number • 2000年 5.2%（2358/45230）AAA患者接受EVAR • 2011年 76.5%（35028/45788）AAA患者接受EVAR • J Vasc Surg.2014 May 27. [Epub ahead of print]

  26. NIS–未破裂AAA数据 • 2000年：5.9%的未破裂AAA患者接受EVAR • 2010年：77.8%的未破裂AAA患者接受EVAR • J Vasc Surg.2014;59(6):1512-7.

  27. 未来几年发展趋势 • 未来：开放手术例数将逐年减少 • 根据NIS数据显示，目前美国每年约有45000例AAA患者 • 根据以上数据推测：未来EVAR治疗AAA的比例将达到 78.7%~95.1% • J Vasc Surg.2014;59(6):1512-7. • J Vasc Surg.2014 May 27. [Epub ahead of print]

  28. EVAR的远期生存率可能不如开放手术，二次手术率较高EVAR的远期生存率可能不如开放手术，二次手术率较高 22-26%的患者不适合进行EVAR 国内很多患者因为经济因素无法承受EVAR 因此还有相当大一部分患者需要通过开放修复治疗 ---年龄＜65岁而合并症少 ---解剖条件差 ---经济状况差 Schermerhorn ML, et al. N Engl J Med 2008;358:464-74.

  29. 而开放修复经过50余年的发展，手术死亡率已 经大大降低并稳定至1-4% 因此：开放修复术具有重要的地位，不可偏废

  30. 三、杂交手术 在腔内时代，开放技术的应用出现了新的形式 Hybrid surgery: 杂交手术或联合手术 在主动脉弓部疾病、胸腹主动脉瘤中广泛应用，效果良好

  31. ●主动脉弓部病变 ＊分期象鼻术联合血管腔内支架植入术 ＊同期象鼻术联合血管腔内支架植入术 ＊旁路术联合血管腔内支架植入术

  32. ●胸腹主动脉瘤 以分叉型支架、开窗支架或者烟囱技术完全腔内治疗胸腹主动脉瘤还处于起步阶段 开腹重建腹腔干、肠系膜上、肾动脉然后进行腔内的杂交手术目前应用增多 杂交手术与开放相比，显著降低了围手术期死亡率和并发症发生率 Patel HJ, et al. Ann Thorac Surg 2010;89:1475–81

  33. 四、开放技术为腔内护航 ●术前 熟悉解剖是腔内的基础 术前评估腔内的风险，确定备用开放方案 国外学者已经警示：开放手术减少，血管外科医 生培养面临挑战！ Kwolek CJ, et al. J Endovasc Ther.2009;16(SupplI):I42–I52

  34. ●术中 手术失败或严重并发症：误堵重要分支 支架导致的逆行A型夹层 紧急中转开放手术：夹层中转率1.2%， AAA中转率0.9% Millon A, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg(2009) 38,429-434

  35. ●术后 支架感染 支架内血栓形成 支架塌陷、移位、组件分离、纤维破裂 AAA腔内修复后二期中转手术率1.3% Millon A, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg(2009) 38,429-434

  36. 病例1 • 男性, 70岁 • “间歇性腹痛10天，加重1天 ”急诊入院 • 既往史 • 5 年前: PCI术（术后长期口服阿司匹林） • CDFI : 肾下型腹主动脉瘤破裂 • 急诊行主动脉造影及EVAR术

  37. EVAR术后造影 无内漏、支架内血流通畅

  38. 术后1个月复查CTA • 无内漏 • 瘤腔内血栓形成 • 腹膜后血肿（术前破裂所致） 腹膜后血肿

  39. 术后2个月 出现持续性腹 痛 当地医院CT • 腹膜后血肿较前增大 BP:100/60 mmHg Hb:64 g/L 腹膜后血肿较前增大

  40. 主动脉造影 • 支架内血流通畅 • 无内漏

  41. 复查CTA • 腹膜后血肿 • 无造影剂外渗 保守治疗15 天后症状消 失、出院 瘤腔内完全血栓形成 腹膜后血肿 无造影剂外渗

  42. 术后8个月 突然出现左下 腹痛 BP:180/110 mmHg Hb: 63 g/L CTA • 支架扭曲、移位 • 出现 I 型内漏 • 腹膜后血肿范围增大并有造影剂渗入 支架向下移位 I 型内漏 支架扭曲

  43. I 型内漏 腹膜后血肿 有造影剂强化

  44. I 型内漏

  45. 急诊行开放手术 • 支架取出 • 人造血管置换 术后45天 CTA • 人造血管通畅 • 无吻合口漏

  46. 病例2 • 女性，68岁 • 因“胸主动脉瘤”于当地医院行腔内治疗 • 评估左侧椎动脉为优势动脉，先行左颈外动脉-左锁骨下动脉人造血管旁路术，再行TEVAR

  47. 评估左侧椎动脉为优势动脉 • 先行左颈外动脉-左锁骨下动脉人造血管旁路术 • 再行TEVAR

  48. 术后2周出现人造血管-左锁骨下动脉吻合口漏 • 再次于当地医院行覆膜支架隔绝术，封闭了吻合口（保留了椎动脉开口） 左椎动脉

  49. 术后患者反复发热左颈部脓肿形成，再次于当地医院清创术后患者反复发热左颈部脓肿形成，再次于当地医院清创 • 伤口迁延不愈，人造血管外露 • 距第一次手术5个月后转来我院

  50. 我院血管彩超示：人造血管旁路内血栓形成，完全闭塞我院血管彩超示：人造血管旁路内血栓形成，完全闭塞 • 遂行“感染人造血管旁路切除+清创术” • 体温恢复正常，康复出院

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