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Hemorragia posparto ( HPP ): Prevención y tratamiento

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  1. Hemorragia posparto (HPP): Prevención y tratamiento Evidencia y acción

  2. Objetivos • Describir la problemática de la mortalidad causada por la HPP a nivel mundial • Presentar evidencia y acciones actualizadas para prevenir la HPP • Compartir evidencia y acciones clave para el tratamiento de la HPP • Discutir elementos claves de un programa integral para reducir la mortalidad por la HPP

  3. HPP: Causa principal de mortalidad materna • La hemorragia es la causa principal de mortalidad materna • 35% de muertes maternas en el mundo • Estimado: 132.000 muertes maternas • 14 millones de mujeres de países en desarrollo sufren HPP: 26 mujeres por minuto Embolia Sepsis Aborto Otras directas Otras indirectas Hipertensión Hemorragia Fuentes: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009; Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report

  4. Entre otras causas directas figuran embolia, embarazo ectópico, consecuencias de la anestesia. Causas indirectas: malaria, males cardíacos. Fuente: Adaptación de " WHO Analysis of causes of maternal deaths: A systematic review.” The Lancet, vol 367, April 1, 2006.

  5. Salud materna y neonatal: Magnitud del problema • 180–200 millones de embarazos por año • 75 millones de embarazos no deseados • 50 millones de abortos provocados • 20 millones de abortos inseguros (como se ha indicado) • 342.900 muertes maternas (2008) • 1 muerte materna = 30 morbilidades maternas • 3 millones de muertes neonatales (1a semana de vida) • 3 millones de mortinatos Fuente: Hogan et al., 2010

  6. ¿Dónde es menos segura la maternidad? Muertes maternas por el embarazo y parto: 99% en los países en desarrollo Mapa del mundo en proporción a la mortalidad materna Fuente: worldmapper.org

  7. ¿Qué es la HPP? • Pérdida de >500mL de sangre en las primeras 24 horas después del parto • La HPP grave es la pérdida de 1000mL o más. • Es difícil cuantificar con precisión la pérdida sanguínea en la mayoría de entornos clínicos o residenciales. • Muchas mujeres con anemia severa ni siquiera resisten la pérdida de 500 mL de sangre Graphic credit: ??? Fuente: Making Pregnancy Safer, through promoting Evidence-based Care, Global Health Council Technical Report, 2002

  8. Incidencia de la HPP Fuente: Goudar, Eldavitch, Bellad, 2003

  9. ¿Por qué mueren las mujeres por lahemorragia posparto? • No podemos predecir quién tendrá HPP. • Aprox. 50% de las mujeres dan a luz sin atención de un proveedor capacitado (PC). • 50% de las muertes maternas ocurren en las primeras 24 horas después del parto, en su mayoría por causa de HPP • La HPP puede provocar la muerte en apenas 2 horas • La anemia aumenta el riesgo de morir de HPP • Por lo general, no es factible referir de inmediato o cubrir el costo de transporte hacia un establecimiento de salud. • Menos del 20% de mujeres tiene acceso a atención obstétrica de emergencia. Fuente: Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report

  10. Prevención Tratamiento ¿Qué se puede hacer? Foto de: Lauren Goldsmith Foto de: ??? POPPHI Fuente: Organización Mundial de la Salud, IMPAC: MCPC 2003

  11. Prevención de la HPP • En el hospital: Manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) • Durante partos con un proveedor capacitado • Previene la HPP inmediata • Conexión con la reducción de un 60% de incidencia de HPP • En el hogar/comunidad: Misoprostol • Durante partos en el hogar sin asistencia de un proveedor capacitado • Servicios de consejería y distribución de Misoprostol con base comunitaria Fuente: Begley et al., 2010, WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Hemorrhage, 2007

  12. Prevención y tratamiento de la HPP

  13. Riesgo de HPP Fuente: Prendiville et al., BMJ 1988. Villar et al., 2002

  14. Manejo activo vs. expectante de la tercera etapa del parto 4 estudios 4,829 mujeres Hemorragia posparto ≥ 500ml Pérdida de sangre ≥ 1000 ml Hemoglobina materna 24-48 hr posparto <9 g/l Necesidad de transfusión Hemoglobina materna posnatal Extracción manual de la placena Legrado posparto Dolores después del alumbramiento Apgar < 7 al 5o min Admisión del recién nacido en UCI Lactancia materna al momento del alta Fuente: Begley et al., Cochrane Review 2010

  15. Manejo activo vs. expectante de la tercera etapa del parto (MATEP) • Administración de un agente uterotónicoen el transcurso del minuto siguiente al nacimiento del bebé (la oxitocina es la elección de preferencia); • Tracción controlada del cordón mientras se sostiene y estabiliza el útero aplicando contrapresión; • Masaje uterino después de la expulsión de la placenta. Fuente: AMTSL: A Demonstration, Jhpiego, 2005

  16. MATEP • Más efectivo que el manejo fisiológico • Reducción del 60% de casos de HPP y HPP grave • Reducción en la necesidad de transfusión de sangre • Reducción en niveles de anemia (<9 g/dl) • Agente uterotónico = componente más efectivo • La elección depende del costo, estabilidad, seguridad, efectos secundarios, tipo de proveedor, mantenimiento de la cadena de frío Fuente: WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta, 2009

  17. Elección de un fármaco uterotónico • La oxitocina es la elección de preferencia • Actúa rápido, bajo costo, no hay contraindicaciones para uso en la 3a etapa del parto, efectos secundarios relativamente pocos • Requiere refrigeración para mantener potencial, requiere inyección (seguridad) • Misoprostol • No requiere refrigeración ni inyección, no hay contraindicaciones para uso en la 3a etapa del parto • Entre los efectos comunes: temblores y temperatura elevada, es menos efectivo que la oxitocina Fuente: WHO guidelines for the management of postpartum hemorrhage and retained placenta, 2009

  18. Elección de un fármaco uterotónico Fuente: IMPAC, MCPC 2006, Hofmeyr et al., 2009

  19. Más evidencia • Estudio multicentro de OMS, doble ciego, randomizado y controlado con placebo: Oxitocina vs. Misoprostol en hospital1 • 8 países • Oxitocina (n = 9266); Misoprostol (n = 9264) • HPP grave (1000cc): 3% vs. 4% • Misoprostol – mayor incidencia de temblores • Conclusión: Preferencia de Oxitocina sobre Misoprostol • Estudio doble ciego, randomizado y controlado con placebo en área rural de Guinea Bissau: Misoprostol vs. Placebo • El Misoprostol solo reduce la HPP grave (1000mls+) 11% vs. 17% RR 0,66 (0,44–0,98) Fuente: Gulmezoglu, et al., Lancet 2001, HøjBMJ 2005

  20. Misoprostol: Evidencia • Demostración clínica1 • Misoprostol oral: redujo la incidencia de HPP a 6% • Estudio doble ciego controlado con placebo2 • Misoprostol oral: redujo necesidad de tratamiento por HPP de 8,4%  2,8% • Misoprostol rectal vs. Sintometrina para la 3a etapa3 • Reducción similar en duración de la 3a etapa, sangre perdida posparto y hemoglobina posparto; mayor PA con Sintometrina • Misoprostol oral vs. Placebo4 • HPP: 7% vs. 15% • Necesidad de Oxitocina terapéutica: 16% vs. 38% Fuente: 1: O’Brien, 1997; 2: Hofmeyr, 1998; 3: Bamigboye, 1998; 4: Surbek, 1999

  21. Estudio randomizado y contorlado por placebo con Misoprostol oral 600 mcg para la prevención de HPP en cuatro áreas de atención primaria en el distrito de Belgaum, estado de Karnataka, India Fuente: Derman et al., Lancet 2006

  22. Misoprostol en partos en el hogar: 2006 • El misoprostol oral puede ser administrado con eficacia y factibilidad en un entorno rural de parto en el hogar. • Reducción de HPP aguda en aprox. 50% (versus placebo) • Conexión con reducción de 80% de HPP aguda grave Fuente: Derman et al., 2006

  23. Distribuciónde la pérdida de sangre Pérdida de sangre (ml) Percentil 95 M: 500 ml P: 800 ml Fuente: Derman et al, 2006

  24. Programas ejecutados Indonesia, Gambia, Guinea Bissau Nuevos programas en curso Pakistán, Nepal, Bangladesh, Kenia, Uganda, Afganistán Factibilidad del uso de Misoprostol en partos en el hogar • PROGRAM EN INDONESIA • Seguridad: Nadie tomó el medicamento en un momento inapropiado • Aceptabilidad: las usuarias indicaron que lo recomendarían y comprarían para otros partos en el futuro • Factibilidad: 94% de cobertura habiendo logrado el método de prevención de HPP • Efectividad: • 25% reducción en sangrado excesivo percibido O 0,76 (0,55– 1,05) • 45% reducción en necesidad de referir para tratar HPP 0,53 (0,24–1,12) Fuente: Prevention of Postpartum Hemorrhage Study, 2004 Jhpiego

  25. Recomendaciones de OMS para la prevención de la HPP (OMS 2007) 7. ¿En ausencia de MATEP, se debe usar uterótonicos solos para la prevención de HPP? Recomendación: • En la ausencia de MATEP, un trabajador de la salud capacitado debería ofrecer un uterotónico (oxitocina o misoprostol) en su capacidad para prevenir la HPP (alta recomendación, evidencia moderada de calidad) Fuente: WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Hemorrhage, 2007

  26. Un uterotónico en la 3a etapa reduce la HPP Fuente: WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Hemorrhage, 2007

  27. Innovaciones emergentes para la prevención de HPP • Uniject™ Oxitocinafacilita la dosificación y mejora la prevención de infecciones durante el MATEP • Estudio en Angola versus Uniject con manejo expectante • El grupo de intervención mostró reducción significativa de HPP (40,4% vs. 8,2%), HPP grave (7,5% vs. 1%) ypérdida de sangre (447 vs. 239mL). • Acortamiento del intervalo entre el nacimiento del bebé y expulsión de la placenta a menos de 10 minutos en 89,4% vs. 5,4% de mujeres del grupo de manejo expectante • Ninguna diferencia significativa entre los dos grupos en cuanto a la extracción manual de la placenta • Cierta evidencia en Malí • Las parteras prefirieron Uniject a las prácticas con inyección estándar durante los partos en el hogar • Uniject simplifica la práctica del MATEP significativamente expandiendo la cobertura uterotónica y dando lugar a un giro en el ciclo de tareas hacia las parteras enfermeras Foto de: PATH • Fuentes: Strand RT, et al., Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; Tsu VD et al., 2003

  28. Tratamiento de la HPP: Enfoque integral Fuente: WHO handbook: Monitoring emergency obstetric care 2009

  29. Resultados del estudio: Uso universal de uterotónicos • 10 países encuestados • Uso elevado de uterótonico • El uso correcto de MATEP fue bajo: apenas 0,5 a 32 por ciento de partos observados • Los hallazgos sugieren que no se usó MATEP en 1,4 millones de partos por año Porcentaje de partos Recibió uterotónico en 3a/4a etapa MATEP (1 min) Figura 1. Porcentaje de partos observados en los que se administró un uterotónico durante la 3a/4a etapa del parto y se usó MATEP correctamente (incluyendo administración de un uterotónico dentro del minuto) Fuente: POPPHI, 2009

  30. Todos los PC están autorizados para practicar MATEP y usar oxitocina para ello MATEP está integrado en el preservicio: doctores, enfermeras, parteras Oxitocina y ergometrina en Lista Nacional de Medicamentos Esenciales para prevención y tratamiento de HPP; misoprostol no La ergometrina es medicamento de primera línea 58% de hospitales seleccionados tienen oxitocina en inventario Resultados: Mejor entorno de políticas a favor de prácticas basadas en la evidencia: Uganda

  31. % cobertura acumulada de de embarazadas aptas Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Afganistán Áreas de intervención(Junio 2006 – Agosto 2007) % al que se dió misoprostol % que recibió masaje % que tomó misoprostol Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Fuente: Sanghvi H et al., 2010

  32. Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Indonesia Cobertura uterotónica: Oxitocina o Misoprostol (tabletas) Fuente: Sanghvi, et al., Prevention of Postpartum Hemorrhage Study, Jhpiego 2004

  33. Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Nepal Estimado total de embarazos: 16.000 100% 73% Recibieron miso: 11.700 22% 53% Tomaron miso: 8.616 PC Recibieron oxitócico 75% Fuente: Nepal Family Health Program Technical Brief #11: Community-based Postpartum Hemorrhage Prevention

  34. Resultados: Mayor atención de partos por PC en Indonesia Fuente: Prevention of Postpartum Hemorrhage Study, Jhpiego 2004

  35. Resultados: Reducción en la tasa de HPP en Níger • Promoción de MATEP, 33 establecimientos estatales • Incremento en cobertura de MATEP de 5% a 98% de partos • Reducción en tasa de HPP de 2,5% a 0,2% FIGURA I. TASA DE MATEP Y HPP EN ESTABLECIMIENTOS SELECCIONADOS, NÍGER, ENERO 2006-DICIEMBRE 2008 Total nacimientos: 2006: 24.785 (28 sitios); 2007: 31.073 (33 sitios); 2008: 31.085 (33 sitios) Tasa (%) Hemorragia Posparto % Nacimientos cubiertos por MATEP Nacimientos cubiertos por MATEP Hemorragia posparto Fuente: URC, 2009

  36. Resultados: Reducción de casos y costos en Afganistán • Capacitación de parteras tradicionales (PT) para administrar misoprostol contra HPP, 2 cohortes hipotéticos de 10.000 mujeres: • Referencia por PT después de pérdida de sangre ≥500 ml • Administrar 1.000 μg de misoprostol con pérdida de sangre ≥500 ml • La estrategia con misoprostol podría: • Prevenir 1647 casos de HPP grave (rango: 810–2920) • Generar ahorros de $115.335 en costos de referencias, terapia IV y transfusiones (rango: $13.991–$1.563.593) por 10.000 nacimientos. Fuente: S.E.K. Bradley et al., IJOG, 2006

  37. Resultados: Impacto anecdótico en la mortalidad • Indonesia: 1 distrito • Antes del programa (2004): 19 casos de HPP; 7 muertes maternas • Durante el programa (2005): 8 casos de HPP; 2 muertes maternas • Nepal: 1 distrito • No. esperado de muertes maternas durante el periodo: 45 • No. observado de muertes maternas durante el periodo : 29 • Afganistán: • No. esperado de muertes maternas en área de intervención: 27 • No. real de muertes maternas: 1 (eclampsia posparto)

  38. Resultados: Modelos de reducción de HPP • África subsahariana • Un modelo de intervención integral (fortalecimiento del establecimiento de salud y servicios con base comunitaria) reduce en 32% el número de muertes a causa de HPP o sepsis después del parto – en comparación al fortalecimiento del establecimiento solamente (reducción del 12%) Fuente: Pagel et al., Lancet 2009

  39. Tratamiento de la HPP: Directrices OMS • La OMS (2009) presenta directrices nacionales basadas en la evidencia sobre la seguridad, calidad y utilidad de las intervenciones para el tratamiento de la HPP • Dichas directrices se enfocan en la atención hospitalaria y tratamiento de la HPP en establecimientos con capacidad integral de atención neonatal y obstétrica de emergencia. Fuente: World Health Organization. WHO Guidelines for the Management of Postpartum Haemorrhage and Retained Placenta. 2009.

  40. Tratamiento de HPP • Detección temprana: tratamiento inmediato • El sangrado severo después del parto NO es normal • Supervisar el sangrado regularmente durante el periodo PP • La mayoría de medidas de emergencia pueden ser atendidas por una enfermera o partera (que haya recibido capacitación) • Masaje uterino • Administración de uterotónicos • Compresión bimanual • Extracción manual de la placenta • Sutura de rasgados • Ligadura de arteria uterina/ovárica o histerectomía (por doctor) Fuente: WorldHealthOrganization. WHOGuidelinesforthe Management of PostpartumHaemorrhage and Retained Placenta. 2009.

  41. ¡Útero atónico!Lo primero es el masaje uterino

  42. Fuente: IMPAC MCPC, 2003, Begley et al., 2010 Útero atónico (cont.)

  43. Extracción manual de la placenta • Usar gauntes DAN, insertar mano en la vagina siguiendo la dirección del cordón umbilical. • Localizar el borde de la placenta y con el borde de la mano manteniendo los dedos juntos desprenderla lentamente del lecho placentario. • Sostener la placenta y haciendo contratracción con la otra mano, retirarla. Source: IMPAC MCPC, 2003

  44. Fuente: IMPACMCPC, 2003 Compresión uterina bimanual • Usar guantes DAN, insertar la mano en la vagina; formar un puño. • Llevar el puño hacia el fornix anterior y aplicar presión contra la pared anterior de útero. • Con la otra mano, presionar firmemente el abdomen por detrás del útero, aplicando presión contra la pared posterior del útero. • Mantener la compresión hasta que el sangrado sea controlado y el útero se contraiga.

  45. Source: IMPACMCPC, 2003 Compresión de la aorta abdominal • Aplicar presión hacia abajo con la mano cerrada sobre la aorta abdominal a través de la pared abdominal (justo encima de zona umbilical ligeramente hacia izquierda de la paciente) • Con la otra mano, palpar el pulso femoral para verificar si la compresión es adecuada • Pulso palpable = inadecuada • Pulso no palpable = adecuada • Mantener la compresión hasta que el sangrado sea controlado

  46. Innovaciones emergentes para el tratamiento de HPP • Uso de misoprostol para el tratamiento de casos de HPPque ocurren en el hogar • Traje antishock no neumático (NASG) para estabilizar y prevenir/tratar shocks durante el transporte y tratamiento de la HPP • Taponamiento uterino para tratar la HPP en los establecimientos Fuente: Georgiou et al., 2009, IMPACMCPC 2003, Ojengbede et al., 2011

  47. Misoprostol para tratamiento de la HPP en el hogar Un estudio de 2005 en Kigoma, Tanzanía demuestra que: • Las parteras tradicionales (PT) pueden diagnosticar y tratar correctamente la HPP con misoprostol después del parto en el hogar. • Sólo 2% de las mujeres del área de intervención (comparado con 19% del grupo de control) fue referido para continuar tratamiento por HPP. • De estas referencias, sólo 1% de mujeres del área de intervención versus 95% del área no intervenida necesitó tratamiento adicional por HPP. Fuente: Prata N, et al., Int J Gynaecol Obstet. 2005

  48. Tratamiento con Misoprostol vs. Oxitocina Un estudio sobre las opciones para tratar la HPP comparó el uso de misoprostol (800 μg sublingual) con la oxitocina intravenosa (40 IU) para tratar la HPP en mujeres que no habían sido expuestas a oxitocina profiláctica en tres países: • En ambos grupos más del 90% de mujeres que tuvo sangrado activo fue controlado a los 20 minutos (90% misoprostol, 96% oxitocina) • La oxitocina fue más efectiva en reducir la pérdida sanguínea media adicional • Las mujeres que recibieron misoprostol necesitaron con más frecuencia uterotónicos adicionales o una transfusión de sangre y sufrieron de temblores y fiebre • Conclusión: Se debe usar la oxitocina intravenosa toda vez que se disponga del medicamento, siendo el misoprostol un tratamiento alterno cuando no hay oxitocina. Fuente: Winikoff B, et al., Lancet. 2010 Jan 16;375(9710): 210–6.

  49. Lo correcto: Tecnologías que pueden asegurar la atención inmediata de la HPP Tecnologías apropiadas para servicios periféricos, incluyendo partos en el hogar Fuentes: Tsu, V; Coffey, P. BJOG 2009, Carroli, G et al., 2001

  50. Intervención HPP: Traje antishock • El traje antishock no neumático (NASG) aplica contrapresión circunferencial sobre la parte inferior del cuerpo, piernas, pelvis y estómago con límites de presión • Estudio entre 1.442 mujeres de Egipto y Nigeria: • El uso del traje antishock redujo la pérdida sanguínea media (de 400 mL en la etapa preintervención a 200 mL) • Reducción de 50% de histerectomías de emergencia (8,9% a 4,0%) • Reducción en la mortalidad (de 6,3% a 3,5%). Fuente: Miller S, et al,. BMC Pregnancy and Childbirth 2010, 10:64.