보철과 손미향

Ch.2 근관 와동 형성 보철과 손미향

*이상적인 근관와동 형성 -치수강 천정(roof)의 완벽한 제거 -치수강 치수의 제거 -근관치료 기구의 직선 도달을 위한 치경부 상아질의 제거 *충족 시켜야 할 요구(constraint) -치질의 보존 -최종 수복물의 유지력과 심미적 고려 *적절하지 못한 위치와 모양으로 너무 작은 입구를 형성한 경우가 많음

근관 와동 형성의 목적 1.치수강 천정의 제거 • 치수강저를 볼 수 있고 근관 입구를 찾는 것이 쉬워짐. • 조직과 잔사를 완전히 제거함으로써 변색과 지속되는 감염을 방지. • 근관이 막히지 않은 경우에는 치수강 천정을 완전히 제거하지 않아도 쉽게 찾을 수 있지만 석회화가 일어난 경우에는 치수강저의 지도를 이용하여 미묘한 색의 변화나, 수축된 치수의 석회화 양상을 통해 근관 입구를 찾아야 함.

2.치관부 치수의 제거 3.기구 조작의 편이성 4.기구 만곡의 최소화 • 작업의 어려움을 줄이고 기구가 근관을 성형하는 동안 받는 stress를 줄여주는 것. 5.근관의 위치 • 임상가들은 상악 전치부를 제외하고 모든 치근은 두 개 또는 더 많은 근관을 가지고 있음을 이해해야 한다.상악 제1대구치의 제 2근심협측 근관의 경우 “여분”의 근관이라 불리기는 하나 실제로는 “여분”아님.

기구와 장비 근관치료 tray는 round bur, fissure bur, tapered, round diamonds, Mueller bur, ultrasonics을 포함하며, 날카로운 endodontic explorer는 필수.

1.Fissure Bur • 금관을 씌우지 않은 막히지 않은 근관을 가진 치아에서 초기 와동 형성은 round, fissure bur로 형성하는 것이 좋음 • #558 같은 fissure bur는 round bur에 비하여 건전한 법랑질과 상아질을 삭제할 때, 갈리는 소리를 덜 발생시킴. • #6,#8 round carbide bur를 사용하면 우식상아질을 보다 잘 제거할 수 있음

2.Round Diamond Bur • #4,#6 크기의 새로 나온 round diamond bur는 PFM crown, all-porcelain을 빠르게 삭제(충분한 주수, 간헐적인 약한 힘, 새 diamond bur) • 도재 부분을 제거한 후에는 carbide fissure bur, metal cutting bur등을 금속부분이나 하부구조에 사용

3.Tapered Diamond • 적절한 크기의 경사진 diamond을 사용하여 와동을 형성하고 넓힘긴 삭제면은 자연스럽게 와동의 외형을 형성하고 와동벽의 불규칙한 면을 부드럽게 형성해 주며, 끝은 천정의 제거되지 않은 부분을 제거, 근관입구에서 외형에 이르는 상아질을 자연스럽게 연결되도록 함. • 일반적으로, 치수강 천정을 제거하기 위해 둥근 carbide bur사용을 권장. But.. 사용하기 어렵고 와동이 좁을 경우에는 더욱 그러함. 이런 방법을 사용하는 경우 종종 과도한 삭제, 불규칙하거나 혹은 둥글게 파먹을 양상이어서 file의 끝을 잡거나, 근관내로 file을 위치 시킬 때 방해.

4. Penetrators 및 Metal Cutters • Metal cutting bur는 비귀금속 보철물이나 PFM의 금속부분을 삭제 시 가장 좋은 기구 5. Surgical Length Burs • 핸드피스가 치아의 절단면이나 교합면으로부터 멀리 떨어져 있어서 기구의 삭제날이 더 잘 보임 • 접근과 시야가 좋지 않은 치아에서 종종 유용하게 사용

6. Mueller Burs • 임상가가 어렵거나 위험한 증례 또는 별다른 방법이 없는 증례를 의뢰 받은 경우에 종종 사용 • 아직 유용성이 잘 알려지지 않은 기구 • GGbur와 유사하지만 GGbur가 끝이 삭제력이 없는 반면 이것은 끝이 둥근 carbide tip. • Shank가 길고, carbide bur이며, 저속 handpiece로 사용. - Shank가 길기 때문에 치아의 근관부에 사용할 수 있으며, 교합면에서 핸드피스가 멀리 위치하기 때문에 임상가가 삭제하면서 bur의 끝을 볼 수 있음. - 깨끗하고 매끈한 표면을 얻을 수 있음.

7.초음파 기구(Ultrasonics) • CPR tip은 질화물(황금색)과 NiTi(녹,청, 보라)를 이용. • 아주 작은 handpiece와 함께 매우 가는 tip으로 되어 있어 좋은 시야확보 가능 • Ultrasonic tip은 근관을 찾기 위해서 치수석을 제거하거나 상아질을 제거하는 데 사용.

8.Canal Orifice Flaring Instrument • NiTi 기구는 미리 끝을 구부릴 수 없고, Tip이 매우 유연하며, hand-piece를 이용하기 때문에 술자가 느끼는 촉감이 둔하다는 한계. • GG drills, GT rotary files, oriface shaper이 유용.

Vision, Magnification 및 illumination • 현미경은 근관 해부학 관찰에 가장 유용. • 실제로 현미경 없이 임상가가 치료하기 어려운 상황이 존재하는지 알 수 없으며, 현미경을 사용하여 조명이 더 좋고, 확대된 상에서만 볼 수 있는 중요 사항들을 놓칠 가능성이 있다.

이상적인 근관 와동(uncomplicated access preparation) • 일반적인 형태에 기반을 둔 치아마다의 독특한 모양을 요구 • 교모: 전통적인 해부학적 포인트 중의 하나인 절단면이 사라지기 때문에 임상가는 새로운 절단면과 cervical 사이의 중간 정도에 와동을 형성하려 하게 되고 결과적으로 와동은 너무 cervical에 치우치게 됨 • 전동식 NiTi를 사용할 때는 와동 형태에 보다 엄격한 제한이 따른다. 좋지 못한 와동 형태와 와동벽의 불규칙한 표면, 치수강저와 와동벽, 근관입구로의 부자연스러운 연결상태는 적절하지 못함.

<상악 전치> • 치아 설면 중앙에 삼각형 모양의 와동 형태. • 요사이 심미적 접착 재료가 발전함에 따라 전통적인 와동형태는 절단면으로 상당히 이동된 형태로 수정됨. • NiTi를 사용하기 위해서 와동의 절단면 중앙에 위쪽으로 약간의 홈(notch)을 형성하며 연장기구의 직선도달로 기구.파절의 위험성 감소

전치부 치아는 특히 치수강의 모든 조직과 잔사를 제거. • 치수강에 남은 물질(치수 잔사, 박테리아, sealer, gutta percha 등)들이 치아 변색의 원인이 되며, 치수각에 대부분 치수조직이 남게 됨.

<상악 견치> • 협설면으로 다소 길게 연장(치근과 근관이 협설면으로 긴 것을 반영)

<상악 소구치> • 모든 상악 소구치에 두개의 근관이 존재하는 것은 아니지만, 협측과 설측으로 분리된다는 가정하에 접근해야 함. • 근원심면으로 다소 좁고 협설측으로 넓은 근관 와동의 형태.

<상악 대구치> • 상악 대구치의 치료는 결코 일상적이지 않음 • 상악 제 1,2 대구치에서 제2근심 근관(MB2)은 제1대구치에서 96%. 제2대구치에서 94%로 밝혀졌으며, 일반적인 와동형성시 대략 54%, bur를 사용할 때 31%, 현미경을 사용할 때 10%정도 발견됨. • 제2근심 근관의 입구는 제1근심 근관 입구에서 평균 1.82mm에 위치.

<근관 치료 시 어려움> • 와동형성의 어려움 • 높은 비율로 존재하는 4, 5번째 근관 • 치근 만곡

상악 제 1 대구치에서 45% 미만, 상악 제 2대구치에서 35%미만인 경우라면, 치료한 것 중에서 반수는 놓치거나 치료하지 못한 제2근심 근관이 존재할 수 있으므로 근관치료 전문의에게 의뢰하는 것이 좋다.

<상악 제1대구치의 근관 위치> • 상악 제2대구치와 다름. • 제1근심 협측 근심 협측교두 하방에 존재 • 제2근심 근관은 제1근심 근관에서 구개측 근관으로 향하는 일직선에서 약간 근심에 위치. • 원심 협측 근관은 근심 근관에서 협측구에 따라 근심 근관보다 약간 구개측에 위치. • 구개측 근관은 일반적으로 가장 크며, 근심 설측 교두하방에 존재 • 이러한 일반적인 원칙은 상악 제2대구치에도 존재하지만, 치수강은 훨씬 좁고 거의 일직선 모양이다.

<하악 전치> • 전통적인 와동형태:심미적 요구보다도 더 치경부에 위치 • 하악 중절치, 측절치에서 적절한 근관와동은 절단면을 포함하는 것이지만 실제로는 가능한 한 절단면을 유지하려는 것과 절충해야 함.

성인 치아의 경우에는 교모로 인하여 절단면을 넘어서까지 연장하기도 한다. 두개의 근관이 존재하는 경우가 40%에 이르기 때문에, 그렇지 않다는 증거가 있을 때까지는 두개의 근관이 존재한다고 생각

치아가 회전되고 crowding이 있는 경우에는 순면에서 와동을 형성할 수도 있음.

<하악 견치> • 경우에 따라 두개의 근관을 갖으므로 와동은 협설로 길게 형성.

교모가 진행됨에 따라 와동은 절단으로 위치

<하악 소구치> 와동은 근원심보다 협설면이 약 두 배정도 되도록 형성

하악 소구치에서 대부분은 한 개의 근관이 존재하지만 약 25%에서 두 개의 근관을 가지며, 아주 드물게 세개의 근관을 가지기도 함.

<하악 대구치> • 삼각형 형태 • But… 이런 형태로 근관 와동을 형성하게 되면 원심 협측 근관을 찾지 못하거나, 원심 근관이 한 개 존재할 때는 협설로 길게 연장하는 것을 놓칠 수 있음 치아의 외형은 약간 근심 설측 경사를 가지고 있으며, 임상적으로 근관 와동을 형성할 때에도 외형과 유사하게, 치아의 근심쪽으로 치우치도록 형성하며, 거의 근심 협측 교두까지 연장.

근심 협측 근관은 근심 협측 교두 하방에 존재하며, 근심 설측 근관은 근심 변연 융선을 따라 central groove로 연장되는 선상에 존재. • 원심 근관:교합면에서 봤을 때 협,설, 중심소와의 교차점에 위치, 원심 협측 근관이 존재하는 경우에는 원래 원심 근관에서 약간 근심, 협측에 위치, 4근관의 확률 약 35%

하악 제 2 대구치에서는 C-모양의 근관이 형태적인 변이로 존재하며, 대략 8% 존재

대구치 근관 형태 • 현미경의 사용이 증가함에 따라 여러 가지의 근관 형태가 부가적으로 존재함을 발견 1.상악 제1대구치 • 치근의 형태는 거의 변이가 없는데 반하여 여러 가지 내부 형태의 변이 존재

2.상악 제2대구치 • 상악 제1대구치와 달리 치근의 형태가 다양 • 두개 또는 세개의 치근이 융합되어 있을 수 있음.한 개의 치근에 5개의 근관이 존재하는 경우도 있으며 4개의 근관이 존재하는 경우가 일반적.

3.하악 제1대구치 • 셋 또는 네 개의 근관을 가짐 • 놓치기 쉬운 근관은 원심 협측 근관이며, 근관 와동을 삼각형 모양으로 형성하는 경우는 더욱 찾기 어려움.

치근에 한 개 이상의 근관이 존재할 때, 근관 출구가 분리되는 경우도 있음 • 다섯, 여섯 개의 근관을 가지는 경우도 있지만 매우 적은 빈도

4. 하악 제2대구치 하악 제2대구치에서도 치근 형의 변이 많음 근관의 수와 위치에도 변이가 많음

복잡한 경우의 치료 1.이전에 치료한 수복물 • 근관 와동이 금속 수복물에 의해 둘러싸여 있는 경우에 치아의 격리에 도움을 주지 않는 경우라면 제거 • 근심 교합면(MO)의 아말감처럼 치아를 격리하는데 수복물이 도움이 되는 경우라면 치료하는 도중에 수동, 전동식 기구에 의해서 탈락되지 않도록 얇게 형성 • 근관치료가 완료된 후에는 이전 수복물은 제거하고 core를 시행.

2.우식 • 우식이 있으나 비교적 단단한 치질은 clamp를 장착하는 데 도움이 되고 치아 격리에 도움이 됨 • 부드럽고 가죽같은 우식은 기구 조작 중에 삭제 되어 근관내로 이동할 수 있으므로 제거해야 함 • 완전히 제거 후 치아의 수복여부를 평가

3.경사진 치아 • 치료 전 방사선 사진을 주의 깊게 살펴서 기울어진 치축을 확인 • 치아는 대부분 경사져 있는데, 하악 전치:협측, 하악 구치: 근심

4.치아의 회전과 변위 5.금관 수복된 치아

보철과 손미향