子宫颈病变诊治的总结和建议

子宫颈病变诊治的总结和建议 郎景和北京协和医院 2000年7月

宫颈病变（Cervical Lesions） • 是一个尚未限定的、比较泛化的概念； • 指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。

狭义的宫颈病变范畴 • 宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌 • HPV感染和亚临床湿疣（SubclinicPapillomavirus Infection,SPI）

名称和概念（1）TBS（The Bethesda System） • 低度鳞状上皮内病变（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL） • 高度鳞状上皮内病变（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL） • 未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS） • 未明确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGCUS）等

名称和概念（2）阴道镜检查 • 1992年Coppleson的命名和分类 • 近年，Reid新的评分标准（RCI） • 将最具特征的阴道镜图象，即边界、颜色、血管和碘试验四项，给予0-2的评分，并将总分与CIN级别相对照 • 优点为诊断数量化，便于评估病变的程度和选择合适的处理方式和范围 • RCI尚未在国内推广

名称和概念（3）宫颈上皮内病变（CIN） • 一般认为CINⅠ、CINⅡ相当于轻度和中度非典型增生 • CINIII包括了重度非典型增生和原位癌

名称和概念（4）人乳头瘤病毒感染（HPVI） • HPVI可分“低危”和 “高危”两组： • 低危组主要是HPV-6、HPV-11型，与性病湿疣有关，较少恶变； • 高危组主要是HPV-16、HPV-18，与CIN 关系密切。

宫颈病变的流行病学（1） • 宫颈病变是女性最常见的疾患之一； • 宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二； • 在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降； • 在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。

宫颈病变的流行病学（2） • 近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原因可能与人乳头瘤病毒感染（HPV）增加有关。因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。

宫颈病变的流行病学（3）宫颈病变的危险因素之一宫颈病变的流行病学（3）宫颈病变的危险因素之一 • 多个性伴或性伴有多个性伴； • 早期性行为； • 性伴有宫颈癌性伴； • 曾经患有或正患有生殖道HPV感染； • HIV感染者； • 患有其他STD者；

宫颈病变的流行病学（4）宫颈病变的危险因素之二宫颈病变的流行病学（4）宫颈病变的危险因素之二 • 正在接受免疫抑制剂治疗者； • 吸烟、毒瘾者； • 有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者； • 低社会经济阶层。

宫颈病变的重要性（1） • CIN是癌前的病变，介乎于“病理医师眼下的病和病人的病”之间。 • CINI、CINⅡ和CINIII发展为癌的危险分别是15% 、30%和45%，CINI或CINⅡ甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段。 • CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。

宫颈病变的重要性（2） • HPV感染及亚临床湿疣具有的潜在恶变能力，特别是HPVI有明显上升趋势。70%的妇女在3年随诊中有HPVI。 • 单纯疱疹病毒Ⅱ型（Herpes Simplex VirusⅡ，HSHⅡ）可使CIN的风险增加2倍、原位癌的风险增加8倍。

宫颈病变的重要性（3） • 宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在CIN —早期浸润癌—浸润癌的连续发展过程中，通过治疗加以阻断。

宫颈病变的检查和确定 • 临床物理学检查（诊视、触诊） • 细胞学（传统的宫颈抹片、CCT、TCT、Autopap等） • 阴道镜检查 • 活体组织采取和病理组织学诊断 • DNA检测分析等

诊断目的 宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了发现CIN。

诊断（1） 宫颈/阴道细胞学的筛查 • ACOG建议：“所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续三次或三次以上检查均获满意且正常的结果，可由医生决定对低度危险者减少检查次数” 。

诊断（2） • ASCUS和AGCUS的处理： • 二年内每4-6个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊刮（ECC）。 • 亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女，直接接受阴道镜检查。 • LSIL、HSIL的处理： • 进行阴道镜检。

诊断（3） • 宫颈活检（Cervical Biopsy） • 在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择病变最重的部位取材； • 病变是多象限的，主张作多点活检。

诊断（4） • 颈管诊刮（ECC）用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。 ECC在下列情况最有意义： • AGCUS； • 细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性

诊断（5） • 锥切包括传统的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的环行电挖术（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP） • 锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变的治疗方法。

诊断（6）诊断性锥切的适应症之一 • 细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意； • ECC阳性或不满意； • 细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因； • 病变面积较大，超过宫颈1/2者；

诊断（7）诊断性锥切的适应症之二 • 老年妇女SCJ在颈管内或病变延及颈管； • 怀疑宫颈腺鳞癌； • 宫颈活检为微小浸润癌； • 怀疑或不能除外浸润癌。

诊断（8）诊断性锥切的注意事项 • 宫颈活检不能完全代替锥切。 • 宫颈锥切在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，应呈尖锥状；而对较年轻者或阴道镜检不能明确者应以做蘑菇状为宜。 • LEEP亦有其优点，可不使用麻醉或仅用局部浸润麻醉，操作时间短、损伤小、出血少，技术简便、费用低等。 • 微小浸润癌、原位癌和妊娠妇女不宜用LEEP。

诊断（9）HPV感染的检查 湿疣的主要细胞学特征： ①核周空穴细胞（Koilocytes）； ②角化不良细胞； ③湿疣外底层细胞。有条件的地方，应进行HPV DNA检测和分型。

子宫颈细胞学检查 重复检查 TBS分类阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL 不满意涂片阴性二年内每 3~6月复查阳性定期复查阴道镜检及组织活检（或颈管诊刮，HPV检查）

药物冷冻电凝激光电切手术等宫颈病变的治疗（1）

宫颈病变的治疗（2） • CINⅠ的患者中，65%的病变可以自行消退；20% 的病变持续存在，保持不变；只有15%的病变会进展。 • 对CINⅠ的患者可给予物理治疗。如果病人愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测。

宫颈病变的治疗（4） • CINⅡ应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等 • 这些方法各有其优缺点，但有效性无显著差异 • 共同缺憾是不能保留组织标本 • LEEP也可用于CINⅡ的治疗 • 效果与物理治疗相似 • 能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌

宫颈病变的治疗（5） • CIN III有45%65%可发展为CIS或合并存在。故应行锥切，同时可除外浸润癌。年龄较大者亦可直接行全子宫切除术。 • LEEP只适于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。LEEP治疗CIS后复发率是29%，而CKC后复发率仅为6%。

宫颈病变的治疗（6）宫颈病变治疗的注意事项宫颈病变的治疗（6）宫颈病变治疗的注意事项 • 依据CIN级别，明确诊疗原则，使治疗规范化。 • 根据病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等进行综合考虑，做到治疗个体化。

宫颈病变的治疗（7）宫颈病变治疗的注意事项宫颈病变的治疗（7）宫颈病变治疗的注意事项 • 任何级别的CIN，任何手段的治疗后，均应进行细胞学随诊。术后3-6个月进行第一次复查，并确定日后的随诊计划。

宫颈病变 细胞学阴道镜检组织活检颈管诊刮诊断结果阴性 CIN I CIN II CIN III 重度非典型增生原位癌处理定期复查物理治疗（冷冻、电凝、激光） LEEP 锥切或全子宫切除

子宫颈病变诊治的 总结和建议