Orientation diagnostique et conduite à tenir devant une Hémoptysie

1. Orientation diagnostique et conduite à tenir devant une Hémoptysie Sanziana CORHUT Service PNEUMOLOGIE CHU Nancy

2. Hémoptysie: orientation diagnostique et CAT • Définition - diagnostic différentiel • Sémiologie • Physiopathologie – mécanismes • Étiologies • Stratégie diagnostique • Examens complémentaires • Prise en charge

3. Hémoptysie - Définition • Expectoration de sang en provenance des voies aériennes sous glottiques • Lors d’un effort de toux • Sang rouge vif (origine artérielle) • Aéré et spumeux • A ne pas confondre avec une hématémèse ou un épistaxis abondant qui peuvent être inhalés • Doute: exploration sphère ORL, stomatologique et digestive

4. Diagnostic différentiel d’une Hémoptysie • Hématémèse • Lors d’un effort de vomissement • Sang foncé (origine veineuse) ou rouge vif (origine artérielle) • Non aéré, débris alimentaires, mêle à du mucus digestif filant • Sécrétions gastriques: pH acide • Épistaxis • Saignement nasal • Sang rouge vif • Hémosialemèse et gingivorragies • Polytraumatismes du visage et du thorax • Parfois difficile d’identifier l’origine exacte du saignement

5. Diagnostic de Gravité d’une Hémoptysie • Abondance de l’hémoptysie • Terrain respiratoire sous-jacent

6. Gravité d’une Hémoptysie I. Abondance Conditionne le pronostic et va orienter l’attitudethérapeutique • Faible abondance: crachats hémoptoïques (< 50 ml) • Moyenne: ½ - 1 verre ( > 50 ml) • 10% Grande abondance: > 200 ml en 1 fois, > 300 ml/24 h II. Terrain respiratoire Insuffisant respiratoire  volume modéré saignement  détresserespiratoire ==> surveillance volume/ heure du saignement ==> surveillance tolérance respiratoire ( clinique, SaO2, GDSA)

7. LE RISQUE MAJEUR= ASPHIXIE par INONDATION ALVEOLAIRE Cause de la mort Pourquoi? • Volume des voies aériennes de conduction ≈ 250 ml • Hémoptysie menaçant la vie > 200 mL/h en cas de fonction pulmonaire normale > 50 mL/h en cas d’IRC > 2 épisodes d’hémoptysie modérée malgré ttt (Terlipressine - GLYPRESSINE®)

8. Hémoptysie – Mécanismes (1) • Vascularisation intra-thoracique normale • Circulation pulmonaire • Circulation bronchique • Circulation pulmonaire • Cœur Droit  système artériel pulmonaire (basse pression) réseau capillaire  veines pulmonaires  OG • Circulation bronchique = circulation nourricière • Ao desc (D4-D8) artères bronchiques (nbr variantes anatomiques) réseau nourricier vers parois bronches et parois alvéolaires  réseau capillaire bronchique proximal  veines azygos et intercost Le reste du sang bronchique (70%)  circulation fonctionnelle pulmonaire Shunt physiologique

10. Hémoptysie – Mécanismes (2) • Rupture d’un gros vaisseau • solution continuité de la paroi vasculaire • rupture anévrysme artério-veineux pulmonaire • rupture anévrysme Ao thoracique • accidents des corps étrangers • Saignement provenant de la circulation pulmonaire – ALVEOLAIRE (10%) • sang  alvéoles  extériorisation • lésion inflamm / immunol barrière alv-capill. • augmentation régime pression circul. capillaire • Saignement provenant de la circulation systémique – BRONCHIQUE (90%) • hypervascularisation systémique bronchique • communications: circul. systemique  circul. pulmonaire

11. Hypervascularisation systémique • Destruction du lit capillaire • Tuberculose, cancer br, processus fibrosant • Hyperhémie liée à l’infection • Bronchiectasies, abcès • Défaut d’apport de la circulation pulmonaire • HTAP ou HTTP post EP, sténose inflamm, certaines cardiopathies congénitales L’HVS peut se développer à partir d’artères systémiques non bronchiques

12. Origine artérielle pulmonaire – 10% • Nécrose du parenchyme pulmonaire  érosion vasculaire d’origine tumorale/infectieuse • Traumatique • Anévrismes art pulm congenitaux (Marfan, Ehlers-Danlos) • Fistule AV pulmonaires (maladie Rendu-Osler) • HTAP • Mécanique  broncholithiase  migration de prothèse

13. Étiologies (1) • Les plus fréquentes • BPCO - exacerbation • Cancer broncho-pulmonaire (fumeur > 15 PA) • TU carcinoïde • Métastases bronchiques rein, sein, thyroïde, ovaire • DDBs • Tuberculose active/séquellaire Réactivation, greffe aspergillaire, DDB, broncholithiase, cancer sur cicatrice

14. DDBs

15. Étiologies (2) • Les autres Causes cardiaques et vasculaires: EP, (IVG, RM, congénit), sténose de l’art pulm, HTAP sévère, MF av, anévrismes pulm Hémorragie alvéolaire: médicam, toxiques, vascularités, collagénoses, thrombopénie, infection, hémosidérose Causesiatrogènes: ponction pulmonaire, biopsie endo ou transbronchique, désobstruction laser, surdosage AVK/Héparine Autres étiologies: BPCO, lés pulm fibrosantes(silicose), endométriose bronchopulm, troubles hémostase Hémoptysie idiopathique

16. Principales étiologies des hémoptysies

17. Malform AV pulmonaires

18. Stratégie diagnostique BUT  Confirmer le diagnostic  Localisation (préciser le côté du saignement, localiser la lésion)  Établir diagnostic étiologique

19. Confirmer le diagnostic • Est-ce une hémoptysie? • interrogatoire • examen clinique • Est-elle grave? • abondance • retentissement sur plan respiratoire • retentissement sur plan biologique: déglobulisation adapter la prise en charge chronologie exam complémentaires

20. Interrogatoire • Antécédents • Profession, habitus, loisirs • Traitement: anticoagulant • Voyages, contage • Circonstances d’apparition de l’hémoptysie, son aspect

21. Examen clinique – éléments importants • AEG : perte de poids, asthénie • Fièvre/ subfébrilité, sueurs nocturnes • Hippocratisme digital ± cyanose unguéale • Souffle cardiaque, oedemes des membres inférieures, IVD • Adénopathies périphériques • Syndrome cave supérieur • Syndrome Claude-Bernard-Horner

22. Examens complémentaires (1) • Bilan biologique • Hémogramme ( !!!Plaquettes !!! ) • Crase: TQ,INR, TCA • Group sanguin, Group Rhesus, RAI • Fonction rénale (maladie système, angioscanner): urée, créatinine, BU • Gazométrie artérielle • ± Bilan immunologique, BNP, PCR, PCT, Sérologies… • Bactériologie • ECBE pour bactériologie standard, recherche de BAAR

23. Culture Mycobacterium tuberculosis BAAR positifs

24. Examens complémentaires (2) • Radiographie thoracique (face et profil) • Lésion + élémentsassociés • Signes indirects permettant localiser la lésion • Fibroscopie bronchique • Confirme le diagnostique: saignement actif, stigmates de saignement recent • Localisation • Prelevements à visée diagn: biopsies br, LBA pour exam cytologique (score GOLD sidérophages > 30%/), pour exam bactériologique • Angioscanner • Détails sur lésion et élém associés • Détails sur localisation du saignement et sur les vaisseaux qui saignent • Guide pour éventuel geste d’hémostase interventionnelle • ± Artériographie artérielle bronchique •  calibre artériel bronchique et hypervascularisation artériolaire • Extravasation produit contraste  embolisation sélective territoire hémorragie

25. Fibroscopie bronchique

26. Hémorragie alvéolaire

27. Hypervascularisation muqueuse Cancer bronchique

28. Artériographie bronchique

29. Prise en charge (1) • Savoir différencier entre l’hémoptysie “symptôme“ (traitement étiologique sans urgence par le médecin ttt) et l’hémoptysie “maladie“ qui nécessite ttt par équipe multidisciplinaire • Hospitalisation si possible dans un centre avec possibilités de PEC pluridisciplinaire (pneumologue, endoscopie interventionnelle, radiologie interventionnelle, réanimation, chirurgie thoracique)  secteur conventionnel  soins intensifs / réanimation

30. Prise en charge (2) • Repos au lit, position demi-assise • Voie Veineuse Périphérique • Réalisation d’un bilan sanguin • Oxygénothérapie • Plutôt à jeun ou alimentation très légère • Arrêt du traitement anticoagulant si preuve surdosage ± vit K • Surveillance paramètres vitaux et surtout respiratoires • Surveillance volume hémoptysie

31. Traitement (1) Médical  O2  agents vasoconstricteurs (GLYPRESSINE® en intraveineuse)  ttt étiologique Geste hémostatique local  instillation endobronchique perfibroscopique VC (Xylo-Adrénaliné, Glypressine)  sonde à ballonnet Fogarty  IOT sélective (sonde Carlens) Radiologie interventionnelle  embolisation artérielle contrôle immediat 75-90% des cas  surtout pour saignement plutôt localisé

32. GLYPRESSINE® • Puissant vasoconstricteur • AMM: hémorragies digestives • Contre-indications: choc septique, coronaropathie instable • Effets secondaires • pâleur • diarrhée, crampes abdominales • angor, poussée HTA, bradycardie, TRythme SV/V leur apparition impose l’arrêt du traitement Traitement sous surveillance ! • Posologie • 1 à 2 mg en IVL (sur 15 min), à répéter jusqu’à 6 fois/ jour • pas plus de 3 jours • arrêt progressif en fonction de l’évolution

33. Traitement (2) • Hémoptysie de faible abondance: Ø urgence thérapeutique Repos au lit, O2 TTT étiologique Urgence si lésion excavée Surveillance • Hémoptysie de moyenne abondance: URGENCE THERAPEUTIQUE Repos au lit, O2 Agent vasoconstricteur en IV - GLYPRESSINE® Fibroscopie bronchique

34. Traitement (3) Hémoptysie de moyenne abondance récidivante ou massive • Hospitalisation en réanimation – position demi-assise • Oxygénothérapie • Si besoin, IOT ( jusqu’à l’intubation sélective) • Fibroscopie bronchique ou bronchoscopie pour hémostase locale (± guider artériographie) • Artériographie des art. bronchiques et/ou trans-pariétales pour embolisation • Chirurgie: lobectomie d’hémostase = intervention de choix

35. Étiologies Hémoptysie grande abondance • Séquelles tuberculose / tuberculose active • DDBs • Greffe aspergillaire intracavitaire • Cancer bronchique (territoire irradié, ré-évolution) • Pneumoconiose étendue

36. Points forts Interrogatoire minutieux  étiologie Gravité  retentissement respiratoire Provenance  le plus souvent: circulation artérielle bronchique Causes principales cancer bronchique DDBs tuberculose Cause non identifié: 15%

37. 15%...?!? Vous y arriverez … 

38. EURÉKA !

39. Cas clinique • Homme, 64 ans, tabagisme sevré à 50 PA • AEG • Crachats hémoptoïques depuis plusieurs mois au décours d’une broncho-pneumopathie infectieuse

40. Examen clinique ATCDS Professionnel Habitus Voyage = contage Vaccinations Pathol. pulmonaire, cardiaque, ORL Traitement en cours !!! Circonstances et abondance de l’hémoptysie Examen clinique minutieux

41. Examens complémentaires • Bilan sanguin: NFS, crase, groupe sanguin et Rh, RAI, ±GDSA • Prélèvements à visée bactériologique • Radiographie du thorax de face et profil • Angioscanner • Fibroscopie bronchique

45. Diagnostic • Crachats hémoptoïques dans un contexte de… Carcinome bronchique à petites cellules  Hospitalisation  Arrêt du ttt par Kardegic®  Surveillance respiratoire, quantification  Pose d’une chambre implantable  Chimiothérapie en urgence