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宫颈癌治疗新进展. 叶润英. 观点. 鳞癌卵巢转移率 0.5%, 提倡保留卵巢。 宫颈癌 : 新辅助化疗方案 , 顺铂为主。 由于有了新辅助化疗 , 所以宫颈癌的手术治疗可以达 IIIb 期 . 避免 : 手术后放疗 如淋巴切除很干净 , 容易导致下肢水肿 . 曹老问 “ 如果淋巴结 (+), 还要放疗吗 ? ” 广东省介入化疗使肿瘤缩小明显 . 手术概念 新观念 : 盆腔廓清术 (IV 型子宫切除术 ), 但费用贵. 鳞癌卵巢转移率 0.5%, 提倡保留卵巢. 宫颈癌 : 鳞癌 70%, 腺癌 20%, 腺鳞癌 10%
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宫颈癌治疗新进展 叶润英
观点 • 鳞癌卵巢转移率0.5%,提倡保留卵巢。 • 宫颈癌:新辅助化疗方案,顺铂为主。 • 由于有了新辅助化疗,所以宫颈癌的手术治疗可以达IIIb期. • 避免:手术后放疗 如淋巴切除很干净,容易导致下肢水肿.曹老问“如果淋巴结(+),还要放疗吗?” • 广东省介入化疗使肿瘤缩小明显. • 手术概念 • 新观念:盆腔廓清术(IV型子宫切除术),但费用贵.
鳞癌卵巢转移率0.5%,提倡保留卵巢. • 宫颈癌:鳞癌70%, 腺癌20%, 腺鳞癌10% • 因宫颈癌的年轻化趋势，卵巢功能的保留和术后性功能的改善逐步受到重视。 • 宫颈癌转移至卵巢发生率，鳞癌较低，腺癌较高。综合多篇文献报道，I 一Ⅲ 期宫颈鳞癌的卵巢转移率为0—2．5％ ，腺癌则为1．7％ ～28．6％ 。故除宫颈腺癌外，I 期、45岁以下者只要卵巢外观正常，可保留一侧或双侧卵巢。I 一Ⅱ 期的年轻妇女，也可保留卵巢。Ⅱ期以上采用放疗者，放疗前可先用腹腔镜行卵巢移位后再放疗。保留的卵巢需移至结肠旁沟中部并标记。
前哨淋巴结 • 前哨淋巴结(sentinel lym—phnodes，SLN)即在淋巴转移中，最先受侵的区域淋巴结，其组织学状态反应了其它次程淋巴结的组织学状态。 • 如前哨淋巴结未发生转移．则其它淋巴结发生转移的可能性小于1% ，可不行淋巴清扫。 • 广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术是I b～ II a期宫颈癌的标准术式。但实际上宫颈癌I期和Ⅱ期盆腔淋巴结的转移率分别为0 ～16% ，24．5 ～ 31% 。为避免切除阴性淋巴结，提出了前哨淋巴结的概念。
前哨淋巴结 • SLN 检出率 Boyle等首次提出肿瘤的大小可影响SLN的检出。他们发现直径<4cm 的肿瘤检出率为73%，而>4cm 的为2O% 。同样，Rob等 发现直径<2cm 的肿瘤检出率为90．5 ，而>2cm 的为8O ，已行新辅助化疗的局部晚期肿瘤的检出率是6O%。大多数学者一致认为SINB适用于早期，肿瘤较小的患者。
宫颈癌治疗-原则 • IA期：手术 • IB1、IIA <4cm：手术或放疗，高危患者综合治疗 • IB2、IIA >4cm：手术为主的综合治疗 • IIB～IVA：同期放化疗，放化疗后部分病例可手术 • IVB：姑息治疗
根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术 • 宫颈癌的发病呈年轻化趋势，为保留年轻宫颈癌患者的生育功能，根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术已逐渐开展。 • 根治性宫颈切除术是指切除峡部1cm 以下的子宫颈、部分主韧带、骶韧带及2～3cm阴道，结扎子宫动脉阴道支，将阴道与子宫峡部缝合，而保留了子宫体。由于宫颈癌的转移以直接蔓延为主，并且遵循固定的淋巴转移途径，因此要保留子宫的生育功能是完全可行的。 • 经宫颈活检或锥切证实的FIGO Ia2～ I b1期宫颈癌患者。 • 宫颈癌转移到子宫体的发生率非常低(0.33％ )
淋巴转移宫旁、闭孔、髂内外组髂总、骶前、腹股沟、腹主动脉旁组淋巴转移宫旁、闭孔、髂内外组髂总、骶前、腹股沟、腹主动脉旁组
子宫颈癌的新辅助化疗 • 新辅助化疗是2O世纪8O年代提出的新概念，是指对宫颈癌患者术前或放疗前进行2～3疗程的化疗，然后再施行根治性手术或根治性放疗。 • 其意义：早期治疗术前／放疗前已存在的微小转移和亚临床灶；控制术中、术后医源性转移，在肿瘤各级血管、淋巴管未被损伤之前给药，提高局部药物浓度，达到高效杀伤作用；可缩小肿瘤体积和范围，降低肿瘤分期，为原来无法手术的患者创造手术可能性，并增加广泛手术时保留患者卵巢和阴道功能的机会，提高患者生活质量；为判断或选择抗癌药物提供依据。
宫颈癌治疗模式改变 • 新辅助化疗的提出使原来的“放疗为主，早期手术，化疗无用”发展为“手术首选，术前化疗，保留功能”的手术为主的新治疗模式。
新辅助化疗(Neoadjuvant chemotherapy，NACI1)由Frei在1982年首先提出，是指在手术／放疗前进行的化疗。主要用于局部晚期宫颈癌和具有不良预后因素的高危患者。 • 局部晚期宫颈癌：主要是指局部肿瘤最大径大于4 cm的宫颈癌。 • 不良预后因素包括：局部肿瘤巨大、组织学分化差、宫颈腺鳞癌、粘液性腺癌等。NACT不仅早期治疗微小转移和亚临床灶，控制术中、术后医源性转移，而且缩小肿瘤体积和范围，为原来无法手术的患者创造手术可能性，并增加广泛手术时保留患者卵巢和阴道功能的机会，提高患者生活质量，另外还为判断或选择抗癌药物提供依据。NACT已成为了宫颈癌综合治疗手段中的一大亮点。 • 骨髓抑制主要表现为WBC和PLT的抑制，经升白细胞、升血小板治疗后均能恢复正常，化疗结束距离手术的时间平均为13 d(7～20 d)。
新辅助化疗：常用的化疗 • (1)DDP 50—75mg／m q3w，2—3疗程。(2)DDP 40—50mg／m qw，共5周，做为放疗的增敏剂，每周一放疗前用。(3)DDP 50mg／m q3w，dl； 二溴卫矛醇180mg·m～ ·d～，d2一d6，q3w。(4)DDP 50mg／m ，dl；异环磷酰胺5g·m～ ·d～，dl；Mesna 5g·m～ ·d～，dl，q3w。(5)DDP 50mg／m ，dl；异环磷酰胺5g·in一 ·d一 ，dl；Mesna 5g ·in一 ·d一 ，dl；Bleomycin30U／24h，dl，q3W。(6)紫杉醇135mg·in～ ·d～，dl；DDP 50mg·in～ ·d～ ，d2，q3w。(7)DDP75mg／m ，5一FU 4000mg／m >96h。(8)DDP 50mg·in～ ·d～，15min iv，VCR 1mg ·in～ ·d 静脉推注，BLM 25mg·in～ ·d 、静脉点滴>6h。疗程间隔10日，用3疗程。 • 其中(2)、(7)方案被美国国家癌症学会(NCI)推荐为局部晚期子宫颈癌的标准治疗。
化疗方案选择： PF96小时方案 • 化疗方案选择PF96小时方案,即顺铂(DDP)75 mg/m2,第1天静脉滴注8小时,水化液体不少于3500 ml,5-氟尿嘧啶(5-Fu)4000 mg/m2,平均分成12份,每份加液体500 ml,静脉滴注8小时,共连续不间断静脉滴注96小时,隔天查血常规。三周后重复上述化疗方案,两个疗程后再在阴道镜下评价疗效并测量肿瘤大小,根据情况决定是否手术或加做一个疗程化疗后再做手术,如2个疗程后无效则应尽快手术或放射治疗。两组患者手术方式均为广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术,术后标本常规送病理检查。 • 临床疗效评价分为四级:完全缓解(CR)指肿瘤病灶完全消失;部分缓解(PR)指肿瘤病灶缩小50%以上;无变化(NR)指肿瘤病灶无明显变化;肿瘤进展(PD)指肿瘤病灶增大。 • 结果显示,41例患者平均化疗2.24个疗程,完全缓解16例(39.02%),部分缓解18例,无效7例,总有效率为82.93%。 • 患者的重要脏器如心、肝、肾及肺功能正常,WBC大于4.0×109/L,血小板计数大于1×1011/L,所有患者化疗前均签署化疗知情同意书。所有患者在化疗前或手术前均在阴道镜下测量肿瘤大小。
影响化疗因素 • 化疗途径 • 组织类型，宫颈鳞癌新辅助化疗疗效明显优于腺癌。 • 肿块直径，Panici等发现肿块直径>5cm者其反应率降低
化疗途径 • 静脉化疗 • 动静灌注介入化疗： • 宫颈癌新辅助化疗一般采用静脉给药，这种方式操作简单，疗效较肯定，因而被广泛使用。但近年考虑到局部药物浓度是影响疗效的重要因素，故主张采用腹主动脉或髂内动脉插管化疗。因为药物直接进入肿瘤供血动脉，浓度高且作用集中，动脉灌注后癌组织的药物峰浓度是静脉化疗的1．5倍，药时曲线下面积为静脉化疗的1．7倍，这说明动脉灌注化疗优于静脉化疗
动脉介入化疗 • 而且可避免药物首先经肝肾等组织而被破坏、排泄；另外DDP抗癌作用主要为游离型，动脉灌注时DDP大部分首先以游离型到达肿瘤部位，从而减少药物与血浆蛋白结合而失效的机会。不少学者在宫颈癌新辅助化疗时采用动脉途径给药，发现能显著提高临床缓解率及5年生存率。
手术名称探讨 • 以往国内常用的”广泛子宫切除术”和”次广泛子宫切除术”的概念和手术范围不太明确。 • 最近国内有专家建议采用国际上比较通用的Piverutledge子宫切除术5型分类法。
手术分型 • I型：筋膜外子宫切除术(extrafascial hysterec—tomy)，一般的全宫切除术，紧帖宫旁切断主韧带和宫骶韧带，紧贴宫颈切开阴道穹隆部。I型子宫切除术可经腹、经阴道或经腹腔镜切除子宫。 • Ⅱ型：改良广泛子宫切除术：比I型子宫切除术切除更多的宫旁组织，保留远端输尿管及膀胱的血供。输尿管从输尿管隧道分离，保留完整的膀胱子宫韧带，切除1／2宫骶韧带及主韧带，一般同时切除盆腔淋巴结。
手术分型 • Ⅲ型：广泛子宫切除术(radical hysterectomy，即Meigs手术)。切除广泛的阴道旁、宫旁组织及盆腔淋巴结，子宫动脉在髂内动脉处结扎，输尿管完全从输尿管隧道游离，膀胱子宫韧带完全切除，保留远端输尿管与膀胱上动脉之间小部分侧部组织，以减少输尿管阴道瘘的发生。宫骶韧带在靠近骶骨处切除，主韧带在靠近骨盆侧壁处切除，切除阴道上1／3，切除盆腔淋巴结。 • Ⅳ型：扩大广泛子宫切除术(extended radicalhysterectomy)，切除更广泛的阴道旁组织和宫旁组织，必要时切除髂内动脉和输尿管壁上的所有组织，与Ⅲ型广泛子宫切除术的区别在于：输尿管从膀胱子宫韧带完全游离、切除膀胱上动脉周围的组织、切除3／4的阴道。适用于放疗后中央型复发的病例。
手术分型 • V型：部分盆腔脏器去除术(partial exentera—tion)，包括全盆、前盆和后盆清除术。前盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、膀胱和尿道。后盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、直肠。全盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、尿道、直肠、膀胱。有些病例还需切除远端输尿管并进行输尿管改道和结肠造瘘等。V型手术适用于中央型复发或肿瘤包绕输尿管远端或合并膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘病例。现在一般以放疗来代替。
子宫切除的分型 • I 型： 筋膜外子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy） • II 型： 改良根治性子宫切除术（次广泛子宫切除术，Wertheim’, Modified Radical Hysterectomy ） • III 型：根治性子宫切除术（广泛子宫切除术，Meigs’, Radical Hysterectomy ） • IV 型：扩大根治性子宫切除术（Extended Radical Hysterectomy） • V 型: 部分盆腔脏器去除术（Partial Exenteration）
宫颈癌治疗-保留生育功能 • 宫颈锥切术（LEEP，冷刀）CIN II-IA1 • 宫颈切除术（经阴道）IA1 • 根治性宫颈切除术（经腹或阴道）IA1-IB1（宫颈直径＜2cm） • 术中需2次冰冻结果
中二新辅助化疗总结 • 2000年FIGO推荐使用方案为顺铂联合5氟脲嘧啶(5一Fu)。因为顺铂毒副反应较重、使用时需水化等弊端，我院自2003年起以卡铂联合5一Fu作为宫颈癌新辅助化疗的基本方案，现总结如下。 • 选用范围：FIGO分期：I B1期3例，I B2期14例， ⅡA期6例，ⅡB期7例，ⅢA期1例，ⅢB期1例； • 病理类型：鳞癌28例(高分化4例．中分化13例，低分化11例)，腺癌4例。 • 治疗方法：所有患者于术前或放疗前予以卡铂+5一Fu方案静脉化疗1疗程。用法：卡铂(按AUC计算)5～7，于化疗第1天静脉滴注3 h左右；5一Fu 4 000 mg/m，持续静脉滴注>96 h(第1～4天)。 • I B、ⅡA、大部分ⅡB期、腺癌及低分化鳞癌于化疗结束10 d左右予Ⅲ型子宫切除和双侧盆腔淋巴结清扫术，小部分ⅡB期及Ⅲ期患者采用新辅助化疗加放疗，病灶缩小后再进行手术。
