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MANEJO DA DESNUTRIÇÃO GRAVE NA INFÂNCIACira Ferreira Antunes CostaESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE(ESCS)/SES/DF

desnutri o energ tico proteica
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA
  • Grupo de condições patológicas resultantes da falta concomitante de calorias e proteínas, em proporções variáveis, que acomete com maior frequência lactentes e pré escolares, podendo ocorrer por deficiência na ingestão, transporte e utilização de nutrientes. Pode se associar deficiência de minerais e vitaminas.
desnutri o energ tico proteica1
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

Baixo nível Baixo peso ao

Sócio econômico nascer

Baixa estimulação Fraco vínculo

mãe-filho

DESNUTRIÇÃO

Desajustamento Abandono ao

Familiar aleitamento materno

Saneamento básico Baixa escolaridade

Ausente ou inadequado

desnutri o energ tico proteica2
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA
  • Acomete mais de 1/3 das crianças com menos de cinco anos em todo o mundo
  • 29% dos óbitos em crianças abaixo de 4 anos nos países em desenvolvimento
  • 150.000.000 de menores de 5 anos têm peso inferior que o normal
  • Brasil: Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (MS/IBGE) / 1996: queda de 20% nos índices de desnutrição ( 10 anos )
  • P/I – 6% das crianças abaixo de 2dp
  • E/I – 10,5% abaixo de 2dp / 2,5% abaixo de 3dp
  • P/E – 2% desnutrição aguda / 1% abaixo de 3dp
  • Melhoria em relação a outros países do terceiro mundo

( P/I 13 a 27% )

desnutri o energ tico proteica3
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

ALTERAÇÕES METABÓLICAS

  • Metabolismo basal: 70% do normal
  • Deficiência de ác graxos essenciais, componentes de membranas e precursores de eicosanóides
  • Bloqueio em vias metabólicas por deficiência de co-fatores ( biotina, vit B12, riboflavina, carnitina e niacina )
desnutri o energ tico proteica4
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

SISTEMA IMUNE

  • Redução da imunidade celular
  • Alterações nos linfócitos T
  • Alterações no metabolismo das citocinas

( redução da atividade da IL 1 )

  • Alterações funcionais das imunoglobulinas
  • Prejuízo na produção e na atividade funcional de componentes do sistema complemento
  • Redução da capacidade de opsonização
  • Rompimento na integridade das barreiras epitelial e mucosa ( translocação bacteriana )
  • Bactérias Gram negativas
desnutri o energ tico proteica5
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

SISTEMA IMUNE

  • Carências nutricionais associadas:

Aminoácidos específicos ( arginina e glutamina)

Nucleotídeos

Ácidos graxos ( ômega 3 )

Oligoelementos ( zinco e selênio )

Vitaminas ( A, E, C e B6 )

desnutri o energ tico proteica6
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

  • Alteração da função cerebral e aprendizagem:

Erros de equivalência

Pior competência de integração auditivo-visual

Redução na competência cinestésico visual

  • Privação de estímulos
  • Deficiências associadas: ferro, ácidos graxos essenciais e vit E
desnutri o energ tico proteica7
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

MUSCULATURA

  • Degeneração e redução do diâmetro das fibras musculares
  • Atrofia e desorganização das miofibrilas
  • Degeneração de mitocôndrias
  • Depleção de glicogênio
  • Redução na contração focal dos sarcômeros
  • Edema sarcoplasmático
  • Perda de massa muscular
  • Alteração permanente da função muscular
desnutri o energ tico proteica8
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

APARELHO DIGESTIVO

  • Redução da secreção gástrica, pancreática e biliar
  • Síndrome disabsortiva (lipídeos e dissacarídeos)
  • Enzima mais comprometida: lactase
  • Diarréia
desnutri o energ tico proteica9
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

SISTEMA ENDÓCRINO

  • Redução da secreção de Insulina
  • Aumento da secreção de Glucagon e Epinefrina
  • Estímulo da secreção do hormônio de crescimento com redução da somatomedina C
  • Liberação de cortisol
  • Resistência periférica à ação da insulina
  • Produção deficiente de triiodotironina e aumento da forma inativa ( t3 reverso )
  • Aumento da glicólise, lipólise e mobilização de aminoácidos
  • Preservação de proteínas viscerais
desnutri o energ tico proteica10
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS

  • Filtração glomerular diminuida
  • Menor capacidade de concentrar a urina
  • Função suprarenal alterada
  • Menor reabsorção renal de sódio
  • Menor capacidade de acidificação urinária
  • Alteração no funcionamento da bomba de sódio e potássio
  • Grande perda de potássio pelo rim
  • Até 50% do K intracelular pode ser substituído por Na
  • Hipocalemia
  • Hiponatremia com Na corporal total elevado
  • Hipocalcemia, Hipomagnesemia, Hipofosfatemia
desnutri o energ tico proteica11
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO

  • Perda proporcional de musculatura esquelética e da fibra miocárdica
  • Redução do débito cardíaco
  • Redução do volume sistólico
  • Manutenção do índice cardíaco
  • Aterações na função cardíaca devido à deficiências de vitaminas e oligoelementos
  • Bradicardia, redução da PVC e hipotensão
  • Insuficiência cardíaca na recuperação nutricional
desnutri o energ tico proteica12
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

FORMAS CLÍNICAS GRAVES

MARASMO

  • Crianças menores de 1 ano de idade
  • Ingesta insuficiente tanto de calorias como de proteínas
  • Emagrecimento intenso ( fácies senil )
  • Perda de tecido celular subcutâneo e muscular
  • Comprometimento da estatura
  • Abdome globoso
  • Anorexia
  • Cabelos escassos e finos
  • Comportamento apático
desnutri o energ tico proteica14
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

FORMAS CLÍNICAS GRAVES

KWASHIORKOR

  • Crianças acima de 2 anos
  • Principal achado: EDEMA ( extremidades )
  • Carência predominantemente proteica em relação à energética
  • Hipoalbuminemia
  • Edema: estresse oxidativo ( lesão de membrana celular e endotélio vascular
  • Tecido celular subcutâneo preservado
  • Consumo muscular
desnutri o energ tico proteica15
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

FORMAS CLÍNICAS GRAVES

KWASHIORKOR

  • Pele fina, seca, com lesões descamativas e infecções associadas
  • Cabelos secos e quebradiços ( sinal da bandeira )
  • Irritação ou apatia
  • Anorexia intensa
  • Hepatomegalia ( esteatose hepática )
desnutri o energ tico proteica19
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

FORMAS CLÍNICAS GRAVES

KWASHIORKOR MARASMÁTICO

  • Forma mista
  • Crianças entre 1 – 2 anos de idade
  • Perda de tecido celular subcutâneo
  • Edema de extremidades
desnutri o energ tico proteica23
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

CRITÉRIO DE GÓMEZ

  • SBP – crianças até 2 anos de idade
  • Índice peso p/ idade ( P / I )

P / I = Peso encontrado X 100 / Peso ideal

p50 = percentil 50 do padrão de referência

NCHS – Nacional Center for Health Statistics

( EUA )

desnutri o energ tico proteica24
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

CRITÉRIO DE GÓMEZ

  • Eutrófico: P / I > 90% do p50
  • Desnutrido de 1º grau: P / I 76 – 90%
  • Desnutrido de 2º grau: P / I 60 – 75%
  • Desnutrido de 3º grau: P / I < 60%
  • Presença de edema: 3º grau
desnutri o energ tico proteica25
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

WATERLOW / BATISTA

  • SBP – crianças de 2 a 10 anos de idade
  • Índices peso/estatura e estatura/idade

E/I = Estatura encontrada X 100/ estatura ideal

p50 do padrão NCHS

P/E = Peso encontrado X 100 / peso ideal para a estatura observada ( NCHS )

desnutri o energ tico proteica26
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

WATERLOW / BATISTA

  • Eutrófico: E/I > 95% e P/E > 90% do p50
  • Desnutrido agudo ( wasted ): E/I > 95% e

P/E < 90% do p50

  • Desnutrido crônico ( wasted and stunted ):

E/I < 95% e P/E < 90% do p50

  • Desnutrido pregresso ( stunted ): E/I < 95% e

P/E > 90% do p50 ( NCHS )

desnutri o energ tico proteica27
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

OMS

Escore Z = valor observado – mediana de _______________referência Desvio-padrão da população de referência ( p/ idade e sexo )

desnutri o energ tico proteica28
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

OMS

DEP LEVE DEP MODERADA DEP GRAVE

P / E-2 < escore Z < -1 -3 < escore Z < -2 escore Z < -3

( 70 – 79% ) ( < 70% )

BAIXA ESTATURA BAIXA ESTATURA BAIXA ESTATURA

LEVE MODERADA GRAVE

E / I -2 < escore Z < -1 -3 < escore Z < -2 escore Z < -3

( 85 – 89% ) ( < 85% )

desnutri o energ tico proteica29
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

MINISTÉRIO DA SAÚDE

UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE, PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA E AGENTES DE SAÚDE

PADRÃO DE REFERÊNCIA – NCHS

  • ABAIXO DO PERCENTIL 3 - PESO MUITO BAIXO
  • PERCENTIL 3 A 10 - PESO BAIXO
  • EMAGRECIMENTO ACENTUADO E/OU EDEMA DE MÃOS OU PÉS:

DESNUTRIDOS GRAVES

desnutri o energ tico proteica30
MARASMO

Albumina normal ou baixa

Anemia

Relação plasmática entre aane e aae baixa

Aumento do sódio corporal total c/ sódio sérico baixo

Hipocalemia

Hipomagnesemia

Hipofosfatemia

Nitrogênio ureico reduzido

KWASHIORKOR

Hipoalbuminemia

Anemia

Relação plasmática entre aane e aae elevada

Aumento do sódio corporal total c/ sódio sérico baixo

Hipocalemia

Hipomagnesemia

Hipofosfatemia

Nitrogênio ureico muito reduzido

AGL séricos elevados

DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA
desnutri o energ tico proteica31
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

TRATAMENTO

  • Correção da desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos
  • Tratamento das infecções
  • Correção da hipoglicemia
  • Aquecimento se hipotermia
  • Correção da deficiência de micronutrientes
  • Estimulação e vínculo mãe-filho
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DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

DIETOTERAPIA

  • FASE DE ESTABILIZAÇÃO

1 – 7 dias

Instabilidade clínica

Evitar superalimentação e sobrecarga hídrica

Oferta hídrica: 100 – 130 ml/Kg/dia

Oferta proteica: 1,5 g/Kg/dia

Lactose a 1,3%

F75 ( OMS ) / Fórmulas isentas de lactose / Hidrolisado proteico

desnutri o energ tico proteica33
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

DIETOTERAPIA

2. Fase de reabilitação:

Recuperação ponderoestatural

Oferta calórica: 150 – 200 Kcal/Kg/dia

Oferta proteica: 4 – 6 g/Kg/dia

F100 ( OMS )

Fórmulas lácteas c/ menor teor de lactose ( 3 a 4% )

Monitorização dos parâmetros clínicos, balanço hídrico e oferta calórica

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DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

INGREDIENTE F75 F100

Leite 35g 110g

Açucar 100g 50g

Óleo vegetal 20g 30g

Solução de 20ml 20ml

eletrólitos e minerais

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DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

CONSTITUINTE F75 F100

Energia 75Kcal 100Kcal

Proteina 0,9g 2,9g

Lactose 1,3g 4,2g

Potássio 3,6mmol 5,9mmol

Sódio 0,6mmol 1,9mmol

Magnésio 0,43mmol 0,73mmol

Zinco 2mg 2,3mg

Cobre 0,25mg 0,25mg

Proteína 5% 12%

Gordura 32% 53%

Osmolalidade 333mOsm/l 419mOsm/l

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DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

MICRONUTRIENTE REPOSIÇÃO DIÁRIA

Multivitaminas Dobro (RDA)

Ferro 3mg/Kg

Zinco 2mg/Kg

Cobre 0,2mg/Kg

Ácido fólico 1mg

desnutri o energ tico proteica37
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTEICA

SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA A

IDADE CÁPSULAS

< 6 meses 1

6 – 12 meses 2

1 – 5 anos 4

1 cápsula = 50.000 UI de vit A