第四章 血浆脂蛋白及 其代谢紊乱 ( 二 )

1. 第四章　血浆脂蛋白及 其代谢紊乱(二) 退出

2. 遗传性脂代谢载脂蛋白、受体和酶异常 ApoAI异常症 发病率为1/500 家族性早发性冠心病患者均出现6.5kb片段纯合子，推测纯合子6.5kb与AS发病有关ApoAI与ApoCIII缺陷者表现为血HDL-C水平降低，易出现早期AS。 返回节

3. ApoB异常症 ApoB缺陷将出现无β-脂蛋白血症或低β-脂蛋白血症。 无β-脂蛋白血症是纯合子隐性遗传病，称为Bassen-Kornzeig综合征，有脂肪吸收障碍(脂肪泻)、红细胞变形 (棘状红细胞症) 和运动失调等症状。 低β-脂蛋白血症为显性遗传病，使LDL受体结合能力降低。 返回节

4. ApoC II异常症 ApoC II缺陷导致LPL活性降低，因为ApoC II是LPL发挥催化作用不可缺少的辅因子。 ApoCII异常会出现: 高TG 、CM血症，发病率约1/10万，现已发现ApoCII有多种变异体的报道。 返回节

5. ApoE异常症 ApoE是LDL受体的配体，其表型不同，与LDL受体结合的能力也不同，E4和E3几乎相同，E2几乎无结合能力。 ApoE2纯合子遗传缺陷因素是主要的，然而还有环境及生理性因素等的影响，如甲状腺功能亢进、肿瘤以及家族性复合型高脂蛋白血症等。 返回节

6. LDL受体异常 LDL受体(LDLR)异常导致FH发生，属显性遗传，遗传频率约l/500。 杂合子的高LDL血症易导致AS。 根据对受体 蛋白表型 的影响， LDLR基 因突变可 分为五类。 返回节

7. LPL与HTGL异常症 LPL与ApoC II异常均出现高CM血症，VLDL并不升高，常伴有胰腺炎产生。 HTGL缺乏，有与III型高脂血症类似的症状，CM残粒滞留。 返回节

8. LCAT异常症 LCAT缺乏者，HDL中CE比例增加，使HDL处于新生未成熟圆盘状态，LDL的CE减少，TG增多。 有角膜混浊、肾损害、溶血性贫血等症状。 返回节

9. CETP异常症 CETP缺陷者或者活性受到抑制呈现高HDL血症，血 浆LDL浓度降低，同时还有可能出现AS症。 高脂蛋白(a)血症 Lp(a)水平≥30mg/dL为高Lp(a)血症，是冠心病的 独立危险因素。 血浆Lp(a)的水平仍有巨大差异。 提示除kringle4拷贝数对Lp(a)血浆水平影响外，存 在大量对Lp(a)水平有影响力的Apo(a)基因多态性。 返回节

10. 溶酶体神经神经鞘脂贮积病 溶酶体是细胞内的一种膜性细胞器，形态大小不一，故也称为异质性细胞 器,内含多种水解酶， 酸性水解酶特别丰富。 溶酶体因酶的缺陷或破裂或异常可导致疾病，如溶酶体水解酶遗传性缺陷，细胞内代谢物不能被分解而贮积引起贮积病前报道的有60余种溶酶体酶缺陷病。 返回节

11. 神经节苷脂病 Sandhoff 病 泰氏-萨氏病 Fabry 病 神经酰胺 乳糖苷脂病 高雪氏病 Krabbe病 异染性脑白质病 尼匹病 Farber病 神经鞘脂的分解代谢途径及其损害 注: Gal: 半乳糖　GalNAc: N-乙酰氨基半乳糖　Glc: 葡萄糖 Cer: 神经酰胺　 Sia: 唾液酸 图中数字序号为相应疾病

12. 溶酶体神经鞘脂贮积病 以神经鞘脂代谢紊乱为特点的遗传性溶酶体脂 质贮积疾病如下所示： ①Sandhoff 病 β-N-乙酰氨基半乳糖苷酶A 、B 缺损 ②Fabry 病 α-半乳糖苷酶 缺损 ③神经酰胺乳糖苷脂病 神经酰胺乳糖苷酶 缺损 ④高雪病 -β-葡萄糖脑苷脂酶 缺损 ⑤尼匹病 鞘磷脂酶 缺损 ⑥Farber病 神经酰胺酶 缺损 ⑦ Krabbe病 β-半乳糖苷酶 缺损 ⑧异染性脑白质病 芳基硫酸酯酶A 缺损 ⑨泰氏-萨氏病 β-N-乙酰氨基半乳糖苷酶A 缺损 ⑩ 神经节苷脂病 GM1-β-半乳糖苷酶 缺损 返回节

13. 二、继发性高脂蛋白血症 某些原发性疾病在发病过程中导致脂质代谢紊乱，进而出现高脂蛋白血症，称为继发性高脂蛋白血症。 引起继发性高脂血症或高脂蛋白血症的病因是多方面的，如糖尿病、肾病、内分泌紊乱等。 病因 某些疾病和药物等致使继发性高脂血症，原发性疾病治疗取得一定效果后，约有40％的高脂血症者血脂水平可以恢复正常。 继发性高脂血症主要有以下几种原因。 返回节

14. 糖尿病 在肝脏，由游离脂肪酸合成VLDL亢进，胰岛素缺乏的状态下，LPL活性降，CM、VLDL的分解量减少，出现以高TG血症和低HDL血症为特征的特征胰岛素基因、胰岛素受体基因、线粒体基因缺陷或突变均可导致疾病另外，胰岛素依赖性糖尿病因为胰岛素的严重缺乏，可引起显著的高TG血症 (11.3mol/L以上)。 肥胖 游离脂肪酸增加与抗胰岛素作用促使胰岛素分泌亢进，出现VLDL增加。 因抗胰岛素原因，出现内脏、脂肪症侯群等基础病因出现。 另外，肥胖指标为体重指数 (BMI) BMI :20～24kg/m2正常 24～25 kg/m2超体重 25 kg/m2以上 肥胖 返回节

15. 甲状腺机能低下症 肝脏LDL受体减少 出现高胆固醇血症为特征、LPL和HTGL活性降低，使IDL升高。 Cushing症侯群 糖皮质促进脂肪分解，使肝脏合成VLDL增加，血中VLDL、LDL浓度升高，多以Ⅱa 、Ⅱb、Ⅳ型高脂血症出现。 肾病及肾病综合征 因低清蛋白血症的原因，使 清蛋白、ApoB合成亢进，从而使VLDL合成也增加，血中VLDL及其代谢物LDL产生增加，多以Ⅱ型高脂血症出现。 另外，慢性肾功能不全，因LPL活性降低，出现以VLDL升高为主的高脂血症，呈现Ⅳ型高脂血症。 药物性高脂血症 多见于肾上腺皮质激素用药不当所致。 返回节

16. 　第七节 脂蛋白代谢紊乱与AS 一、动脉粥样硬化概述 二、引起AS的脂蛋白 三、HDL的抗AS功能 四、代谢综合征 返回章

17. 一、动脉粥样硬化概述 AS是指动脉内膜的脂质、血液成分的沉积，平滑肌细胞 及胶原纤维增生，伴有坏死及钙化等不同程度病变的一类 慢性进行性病理过程。AS主要损伤动脉内壁膜凡能增加动脉壁胆固醇内流和沉积的脂蛋白如LDL、β-VLDL 、oxLDL等，是致AS的因素； 凡能促进胆固醇从血管壁外运的脂蛋白如HDL，具有抗AS性作用，称之为 抗AS性因素。 返回节

18. 病理特征 脑出血 脑梗死 损伤动脉壁的内膜，严重时累及中膜是AS主要病理特征。常易受累及的是主动脉、颈动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉等。 心肌梗死、 心绞痛 肾动脉 硬化症 主动脉瘤 阻塞性动 脉硬化症 动脉硬化引起的 主要相关疾患 泡沫细胞电镜图 返回节

19. 二、引起AS的脂蛋白 脂蛋白残粒 CM和VLDL经LPL 水解生成CM残粒与IDL，并转变成富含胆固醇酯和ApoE的颗粒沉积于血管壁。 Ⅲ型高脂血症出现β-VLDL，因为肝脏的残粒(ApoE)受体结合率降低，血中滞留的脂蛋白转变成β-VLDL，经清道夫受体介导摄取进入巨噬细胞引起AS的增强作用。 返回节

20. 变性LDL LDL的蛋白组分经化学修饰，立体构像发生改变，生物学活性也有相应的变化，这种经化学修饰的LDL称为变性LDL或修饰,目前发现的变性LDL包括: 乙酰LDL 、 氧化LDL 、 糖化LDL 其中乙酰LDL中的ApoB100赖氨酸残基被乙酰化产生修饰LDL，激活巨噬细胞，使巨噬细胞摄取乙酰LDL而转变成泡沫细胞，促进AS形成。 返回节

21. B型LDL 血中LDL-C升高并被氧化是AS发生的前提条件 LDL一般分为A型和B型亚组份: B型(小而密的LDL)，是AS发生强危险因素,含 B型LDL为主个体,较含一般LDL者有三倍发生心肌 梗死的危险性，LDL亚组份不同，CHD的发病率也 不同。 小而密LDL(SD-LDL)可能与遗传有关。 返回节

22. Lp(a) LP(a) 存在于所有人群中，波动在0～l000mg/L，Apo(a)的分子结构与纤溶酶原极为相似,Apo(a)含有一个疏水信号序列, 37个Kringle-4(K-4)拷,1个Kringle-5(K5)及1个胰蛋白酶样区。 脂蛋白(a)结构示意图 返回节

23. 三、HDL的抗AS功能 • 胆固醇的逆向转运 • 阻止LDL的氧化 • 抑制内皮细胞功能 • 减少血小板聚集 • 提高纤维蛋白原溶解作用 • 减少炎症 返回节

24. 在胆固醇酯逆转运中，HDL与ApoAI将来自外周细胞的胆固醇运出，转移给含ApoB的脂蛋白，再运至肝脏，最后胆固醇通过转变胆汁酸从胆道排出，维持血中胆固醇的正常水平。在胆固醇酯逆转运中，HDL与ApoAI将来自外周细胞的胆固醇运出，转移给含ApoB的脂蛋白，再运至肝脏，最后胆固醇通过转变胆汁酸从胆道排出，维持血中胆固醇的正常水平。 返回节

25. HDL的作用可分成两种: 脱泡沫化作用是使蓄积的CE在NCEH催化下，水解成FC，移出 到细胞外至HDL，该途径称为NCEH途径。 抗泡沫化作用，来自溶酶体的FC有两种转移途径: 第一是NCEH脱 酯化反应依赖途径。 第二是非依赖 NCEH途径 。 由于抗泡沫化作 用比脱泡沫化作用 强，非依赖途径要 比依赖途径效能高。 返回节

26. 四、代谢综合征 临床出现 • 高胰岛素血症 • 高TG血症 • 低HDL-C血症 • 高血压等 四要素同时出现称为代谢综合征又称为 高脂血症并发症或综合征X等。 返回节

27. ２００５年，国际糖尿病联盟（IDF） 在综合了来自世界六大洲专家意见的基础颁布新的代谢综合征工作定义，这是国际学术界第一个代谢综合征 的全球统一定义。 IDF新诊断指标强调中心性肥胖为基本 （以腰围进行判断） 代谢综合征应作为降低冠心病危险性治疗 二级目标处理 返回节

28. 以下四项指标中任两项： (1) TG水平升高 ＞150 mg/dl(1.7mmol/L)或已接受相应治疗 (2) 低HDL-C水平降低 男性＜40 mg/dl(0.9mmol/L) 女性＜50mg/dl(1.1mmol/L) 或已接受相应治疗 (3) 空腹血糖升高 空腹血糖≥100mg/dl (5.6mmol/L)，或已接 受相应治疗或此前已诊断２型糖尿病。 (4) 血压升高 收缩压≥130 mmHg 或舒张压≥ 85 mmHg 或已接受相应治疗 或此前已诊断高血压 返回节

29. 2002年全民胆固醇教育计划 (NCEP)ATP III 提出代谢综合征的诊断标准 符合以下3个或3个以上： ①中心性肥胖 男性腰围>102cm（美国） 女性腰围>88cm ②高甘油三酯 ≥150mg/dL（1.69mmol/L) ③低 HDL-C 男性< 40 mg/ dL（1.04mmol/L) 女性 < 50 mg/dL(1.29mmol/L) ④空腹血糖 ≥110mg/dL (6.1mmol/L) ⑤高血压 ≥130/85 mmHg 返回节

30. 2004年中华医学会糖尿病学会 提出了中国人代谢综合征诊断标准(CDS标淮) 为以下5项具备3项者： ①男性腰围≥90 cm ; 女性腰围 ≥80 cm （中国健康人群腰围范围尚无公认) ②血压：SBP≥130mmHg 和/或 DBP≥85 mmHg ③血清甘油三酯：≥150mg/dL ④高密度脂蛋白胆固醇：< 40 mg/ dL ⑤空腹血糖：≥110mg/dL 返回节

31. 不同种族中心性肥胖腰围参考值 2005年，Paul等报道一项国际有关定义为中心性肥胖腰围调查结果，如表所示，此参数可供参考。 *种族分组不能按居住国家分，应按种族分。 返回节

32. 　第八节 高脂蛋白血症的预防和治疗 • 高脂血症或高脂蛋白血症是致AS的主要危险因素。 • AS是一多危险因素所致的慢性疾病。 • 高胆固醇血症是缺血性心肌疾患等AS症的独立危险因素。 • 通过: 不良生活方式的改变 • 降脂减少体内胆固醇合成等 • 降脂药 的使用 • 使急性心血管事件明显减少 • 降低血 TC、TG、LDL • 升高血 HDL • 是防治AS性心脑血管疾病的重要措施。 一、高脂血症的治疗目标值 二、高脂血症的饮食与药物治疗 三、儿童高脂蛋白血症的监测 返回章

33. 一、高脂血症的治疗目标值 (一) 我国治疗目标值 中华心血管病学会于1997年制订了我国“血脂异常防治建议”，其中:血脂危险水平划分标准和我国高脂血症开始治疗标准和治疗目标值划分建议，如表所示。 返回节

34. 血脂危险水平划分标准(mmol/L，1997) 返回节

35. 高脂血症患者开始治疗标准和治疗目标值(mmol/L) 返回节

36. 血浆LDL-C、HDL-C、TC的ATPⅢ评估值(mmol/L) 返回节

37. 1993年实施的ATPⅡ计划中: LDL-C最适值为 ＜3.36mmol/L HDL-C为 ＞0.9mmol/L 经历8年之后，2001年实施的ATPⅢ计划， LDL-C最适值 ＜2.6mmol/L HDL-C升至 ＞1.0mmol/L 加大对LDL-C的降低力度预防和减少AS 疾病的发生。现在多数学者主张冠心病。 LDL-C降至2.6mmol/L 作为治疗的目标值。 返回节

38. 高甘油三酯血症治疗目标值 高甘油三酯是CHD的一个独立危险因素，因此，通过血VLDL-C的检测可用于了解VLDL残粒的脂蛋白(富含甘油三酯)含量，从而认为VLDL-C可反映降胆固醇治疗的效果。 因此将LDL-C+VLDL-C之和定义为非高密度脂蛋白，无需单独测定，等于TC减去HDL-C值。 因为VLDL-C正常水平为(0.78mmol/L) 高TG病人(≥2.25mmol/L)治疗目标值比原设定的 LDL-C 2.6mmol/L，高至3.36mmol/L ATPⅢ中提出这一指标作为第二治疗目标，表明对高TG的重视。 返回节

39. 高TG血症划分为4种水平： 正常水平 1.7mmol/L以下 临界水平 1.7 ～2.25mmol/L 高水平 2.26 ～5.64mmol/L 极高水平 ≥5.65mmol/L 对高脂血症的治疗，是预防和减少动脉粥样化性心脑血管病发生的重要环节 。 返回节

40. 二、高脂血症的饮食与药物治疗 主张人类饮食应该营养合理搭，能量摄入量符合要求，避免肥胖，长期坚持锻炼，让生命永远充满活力。 对高脂蛋白血症者合理膳食，加强体育锻炼尤为重要。 高脂血症的治疗方案包括:非药物治疗和药物治疗两方面。 返回节

41. 改善生活方式是非药物治疗的重要防治措。 在饮食方面: 减少饱和脂肪和胆固醇的摄入 总热量按标准体重供25～30kcal 如 脂肪 ＜总摄入热量的7% 胆固醇 摄入量＜200mg/d 蛋白质 摄入供热量占15% 总脂肪酸 占总热量25%~35 植物固醇 摄入 2g/d 粘性纤维 10～25g/d 改善生活方式 增加血液HDL-C的水平 不吸烟，加强身体锻炼，控制体重，控制腰 围，减少腹部脂肪。 　 对于代谢综合征病人: 总脂肪酸的摄入 进更多的非饱和脂肪酸食 有助于降低血液TG 返回节

42. 治疗性生活方式改变(TLC)的实施 是最经济有效的降低LDL-C的措施： （1）减少饱和脂肪酸的摄入 （2）食用植物固醇，增加纤维性食物 （3）加强运动 （4）降低体重，保持正常腰围 总的做法就是： 合理饮食 科学营养 加强锻炼 返回节

43. 【饮食对血脂的影响】 胆固醇摄入量从每日200mg/d增加为 400mg/d,可升高血胆固醇5mg/dL TC 成分 机制可能与肝脏胆固醇含量增加, LDL受体合成减少有关 饮食 饱和FA 饱和FA摄入量占总热量的从7%增加为14%,TC增高大约20mg/dL, 其中多数为LDL-C • 抑制CE在肝内合成; • 促进无活性的非酯化TC转入活性池。 • 促进调节性氧化类固醇形成。 • 降低细胞表面LDL受体活性。 • 降低LDL与LDL受体的亲和性。 食量 影响TG水平

44. 三、儿童高脂蛋白血症的监测　　 血脂水平　　 AS可始发于胎儿 对儿童的高脂血症要引起全社会高度关注。 在儿童高脂血症管理中: 血清TC 最佳值 ＜4.4mmol/L 临界值 4.4～5.1mmol/L 　 高 值 ≥5.2mmol/L 血清LDL-C 最佳值 ＜2.8mmol/L 临界值 2.8～3.3mmol/L 高 值 ≥3.3mmol/L 结合我国国情，在中等以上城市，预防高脂血症和动脉粥样硬化病的发生，应该考虑从儿童时代开始，“从娃娃抓起”。 返回节

45. 　第九节 脂蛋白和脂质测定方法学评价　　 血浆脂蛋白和脂质测定是临床生物化学检验的常规测定项目其临床意义主要是： 早期发现与诊断高脂蛋白血症，协助诊断AS症，评价AS，疾患如冠心病和脑梗塞等危险度，监测评价饮食与药物治疗效果等方面有重要的临床意义。 一、血浆脂质测定　　 二、血浆脂蛋白测定　　 三、载脂蛋白测定　　 四、血浆脂代谢相关蛋白与酶的测定　　 五、脂质代谢紊乱的相关基因突变分析　　 六、溶酶体疾病实验诊断　　 返回章

46. 一、血浆脂质测定 总胆固醇测定　　 血清中胆固醇包括EC占70％，FC占30％。 测定方法分为两大类: 化学法 酶法 目前常规应用酶法测定，快速准确。 参考范围: 成人：2.8～5.2mmolg/L； 儿童：<4.4 mmolg /L 返回节

47. 甘油三酯测定　　 • 血清TG测定方法一般分为三大类: • 物理化学法 • 化学法 • 酶法 　 血清中TG的化学组成并不单一，准确求其分子量较为困难。因标准不同，测定结果存在差异。 　参考范围 : 成人1.7mmolg/L 返回节

48. 磷脂测定 磷脂(PL)并非单一的化合物，而是含有磷酸基和多种脂质的 一类物质的总称。 血清PL定量 方法两大类 : 测定无机磷 化学法和酶 法,以酶法广 泛应用于临 床自动化检 测。 参考范围 : 成人0.56～1.7 mmol/L； 返回节

49. 游离脂肪酸测定　　 临床上将Cl0以上的脂肪酸称为游离脂肪酸(FFA) 正常血清中含有: 油 酸(C18:1)占54％ 　　软脂酸(C16:1)占34％ 　　硬脂酸(C18:1)占6％ 另外还有月挂酸(C22:0)、肉豆蔻酸(C14:0)和花生四烯酸(C20:1)等含量很少的脂肪酸，其含量水平极易受脂代谢、糖代谢和内分泌功能等因素影响。 血中FFA半寿期为1～2min，极短。 返回节

50. 测定血清FFA法有: 滴定法、比色法、原子分光光度法、效液相层析 法酶法，一般多以酶法测定。 作FFA测定的标本,一定要注意: 在4℃条件下分离血清并进行测定。 贮存的标本仅限于24h内，若保存三天，其升高值约30％，使结果不准确。 参考范围: 成人0.4～0.9mmol/L 儿童和肥胖成人稍高 返回节