А.Н.Стоянов Кафедра нейрохирургии и неврологии Одесского национального медицинского университета

1. А.Н.СтояновКафедра нейрохирургии и неврологии Одесского национального медицинского университета Профилактика инсульта Николаев 7.06.2012

2. Особое место первичная профилактика, т.к. 77 % диагностированных инсультов – первыеПрофилактика основывается на устранении или ослаблении действия корригируемыхфакторов риска ишемических цереброваскулярных заболеваний Факторы риска не поддающиеся изменению: Возраст – 2/3 инсультов у лиц старше 60 лет после 55 лет с каждым десятилетием - удваивается Полмежду М и Ж значения сравниваються; смертность во всех возрастных группах выше у Ж Низкий вес при рождениипричины не ясны Рассовая принадлежностьАфроамериканцы(в 2 раза чаще); Азиаты; Испаноговорящие; Белая раса Генетические факторыближайшие родственники (выше риск)

3. Факторы риска поддающиеся изменению: Гипертония (АГ) Курение Сахарный диабет Гиперлипидемия Заболевания ССС Мерцательная аритмия Бессимптомный стеноз сонных артерий Серповидноклеточная анемия Гормонотерапия в постменопаузальный период Оральные контрацептивы Неправильная диета

4. 180 факторов развития инсульта Е.Г.Дубенко 90 % - составляют 10 факторов: Сахарный диабет Абдоминальное ожирение АД более 160/90 Курение Питание Адинамия Злоупотребление алкоголем Стресс, эмоциональное напряжение Патология сердца Дислепидемия

5. Артериальная гипертензия • Повышенное <140/90 мм рт. ст. • 160/95 риск инсульта возрастает в 4 раза • 200/115 риск инсульта возрастает в 10 раз Снижение АД на 5 мм рт.ст. от исходного уровня уменьшает частоту инсульта на 42% рекомендации American Stroke Association Регулярный контроль АД назначение лечения (класс I уровень док.А) Уровень АД должен быть < 140/90 (класс I уровень док.А) При наличии СД < 130/80 (класс I уровень док.А)

6. Сахарный диабет рекомендации American Stroke Association Контроль АД при СД(класс I уровень док.А) Полезно: ингибитры АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторовпри СД(класс I уровень док.А) Статины при СД(класс I уровень док.А) Польза аспирина (для профилактики Инсульта) не зафиксирована при СД Разумно с высоким риском ССЗ (класс II b уровень док.В)

7. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Снижение АД даже на 12/5 мм рт. ст. - уменьшение риска инсульта на 38%. • PROGRESS(PerindoprilpROtectionaGainistReccurent Stroke Study) • влияния гипотензивной терапии на частоту развития инсульта у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга в анамнезе (периндоприл) относительный риск инсульта снизился на 33 и 28% (при СД). • У пациентов ИИ в анамнезе - на 24%, • с геморрагическим инсультом – на 48%, • с транзиторной ишемической атакой – на 34%. • Относительный риск фатального/инвалидизирующего инсульта снизился на 38%, • ишемического – на 24%, • геморрагического – на 50%.

8. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) • Угнетение синтеза в почках ангиотензина - сужает сосуды (образуется из ренина под действием фермента. • Ингибиторы АПФ - блокируют фермент. • Приводят также к снижению притока крови к сердцу, что уменьшает нагрузку на сердце, защищает почки от воздействия гипертонии и диабета • Ингибиторы АПФ следует принимать натощак за 1 час до еды. • Частота приема препарата, дозировка и промежуток времени между приемами указываются врачом. • Не принимайть заменители соли. (ингибиторы АПФ могут вызывать задержку калия). Избегать употребления продуктов, богатых калием. • Избегайть приема НПВС (задержка натрия и воды) • Контроль уровеня АД и функции почек • Длительный курс ингибиторов АПФ – эффективен • каптоприл, энап, эналоприл, вазотек, лизиноприл, беназеприл, фозиноприл, рамиприл, квиноприл, периндоприл, трандолаприл. моэксиприл, ангиоприл

9. Энеас • КОМБИНАЦИЯ ЭНАЛАПРИЛА 10 мг и НИТРЕНДИПИНА 20 мг Эналаприл- ↓ риска СС заболеваемости и смертности* Нитрендипин - ↓ риска уровня инсульта и фатальных и нефатальных сердечных явлений

10. БЛОКАТОРЫ АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ БРА • Эффект блокаторов рецепторов ангиотензина-II (БРА) как и у ингибиторов АПФ • В почках происходит синтез ренина, из которого под влиянием ангиотензинконвертирующего образуется ангиотензин - сужает сосуды (действует на рецепторы в сосудах). БРА блокируют эти рецепторы. • лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан

11. Сахарный диабет • 3 место в мирепосле середчно-сосудистых и онкологических заболеваний • 347 000 000больных (2011) • Умирает ежегодно – 4,6 млн • МОЗ Украины - 1 183 011 (2,4% населения) Х2

12. Распространенность диабета Европа 2000: 33,3 млн. 2030: 48 млн. • Топ 10 стран,по количеству пациентов с диабетом: • Индия • Китай • США • Индонезия • Япония • Пакистан • Россия • Бразилия • Италия • Бангладеш Средний Восток 2000: 15,2 млн. 2030: 42,6 млн. Америки 2000: 33 млн. 2030: 66,8 млн. Африка 2000: 7 млн. 2030: 18,2 млн. Азия и Австралия 2000: 82,7 млн. 2030: 190,5 млн. Распространенность диабета (%) среди населения 35 -64 лет <3 3-5 >8 6-8 год 2000 2030 МестоСтранаПациентыс СД (млн.) 1 Индия 31,7 79,4 2 Китай 20,8 42,3 3 США 17,7 30,3 2000: кол-во пациентов с диабетом в 2000 2030: кол-во пациентов с диабетом в 2030 Wild S, et al. Diabetes Care 2004; 27: 1047-53.

13. Клетка в ишемизированной ткани имеет следующие проблемы: • недостаточное обеспечение кислородом и глюкозой • сниженный метаболизм в обратимо поврежденных клетках • омертвевшие клетки (некроз) • высокая концентрация лактата (т.к. гликолиз - единственный источник ATФ) Актовегин : • улучшает транспорт и утилизацию кислорода • улучшает транспорт глюкозы (инсулин-подобный эффект) • защищает обратимо поврежденные клетки => уменьшение некроза и ускорение регенерации ткани

14. Заболевания сердечно-сосудистой системыпродолжительность жизни на 50 % определяется наличие кардиоваскулярной патологииУкраина – в структуре смертности ССС – 66,6 % рекомендации American Stroke Association Следовать рекомендациям кардиологической ассоциации Целесообразно назначать варфарин при инфаркте миокарда Пристеночном тромбозе левого желудочка (класс IIа уровень док.А) Мерцательной аритмии (МА) Полезно активный скрининг МА старше 65 лет (класс IIа уровень док.В) Терапия варфарином для всех с неклапанной фибрилляцией предсердий (класс Iуровень док.А)

15. АСК и цереброваскулярные заболевания • Первичная профилактика ТИА и инсультов • Вторичная профилактика инсульта (АСК на 15% снижает риск развития повторного инсульта) • Входит в стандарты лечения • острого периода ИИ (на 11% • снижается летальность)

16. Antithrombotic Trialists’ Collaboration: преимущество низких доз АСК Дозы АСК% снижения риска 500–1500 мг 160–325 мг 75–150 мг < 75 мг АСК в целом23% ±2 (p < 0.0001) 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Контроль лучше АСК лучше 1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.

17. CвойстваКардиомагнила Первая комбинация АСК с невсасывающимся антацидом (гидроксид магния) Минимально низкие, но доказанно эффективные дозы АСК, соотвествующие международным стандартам (75 и 150 мг) Специальная форма таблетки 75 мг в виде “сердца”

18. Дозы и способ применения Кардиомагнила Для профилактики: первый день по 150 мг, далее по 75 мг в сутки вечером, после еды Для лечения: по 150 мг в сутки ДЛИТЕЛЬНО

19. Мерцательная аритмия Для пациентов с высоким риском И и которым не подходит терапия антикоагулянтами Целесообразно – антитромбоцитарная терапия аспирином (кардимагнил) и клопидогрелем (класс IIbуровень док.В)

20. Немедикаментозные методы • Среднеземноморская диета(оливковое масло, овощи, морепродукты, красные вина) • Рациональные физические упражнения Напряженный интеллектуальный труд удлиняет путь до клинической манифестации когнитивных расстройств

21. Метаболический синдром, «синдром Х», «смертельный квартет» «Учись держать чрево в крепкой узде: оно не воздает благодарности за оказанные ему благодеяния» Св.Василий Великий Абдоминальное ожирение Дислипидемия Артериальная гипертензия Нарушение углеводного обмена (инсулинорезистентность) Гиперинсулинемия – стимуляция Симпатического отдела ВНС Гиперурикемия – критерий подагры > 360 мкмоль/л (ж) > 420 ммоль/л (м) Пуриновые нуклеотиды (инозиновая к-та; простые пурины: гуанин, ксантин) Сардины, какао, анчоусы, печень, жирное мясо, почки, сухое вино, телятина >говядина У греков и французов частота подагры такая как у финнов

22. Развитие атеросклероза и атеротромбоза Атерогенез – нарушение транспорта и синтеза ХС Формирование атеросклеротической бляшки → ЛП низкой плотности модифицируются в плотные частицы и накапливаются в субэндотелиальном пространстве сосудистой стенки. ХС единственный липид не метаболизируется в сосудистой стенке Тенденция роста гиперхолестеринемии у Ж Внедрение статинов наиболее важное достижение медицины за последние 10 лет (Всемираня организация сердца)

23. Уменьшает число повторных осложнений (HPS,ASCOT-LL,LIPID) ИИ – НА 25-30 % Позитивная динамика ассоциирована со снижением общего и ХС ЛПНП 3-5 лет GREACE (вторичная профилактика)43 % сокращение риска ИИ до 47 % Важность активного назначения (HPS,PROSPER,SPAPCL,CARDS) Активность определяется дозой Чем выше риск – ярче эффект Раннее назначение – быстрый эффект Если статин показан – следует назаначать Оптимальный уровень ЛПНП – 1,7 ммоль/л Розувастатин (РОЗУЛИП) не просто тормозит развитие но и вызывает обратное развитие [ASTEROID]

24. оценка риска атеросклеротического поражения Селективный ингибитор ГМГ-КоА-редуктази - фермента, принимающего участие в синтезе холестерина в печени. Современное средство, которое снижает уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке крови

25. Содержание триглицеридов ммоль/л 1 Исследуют строго натощак.2 Величина связана с возрастом.

26. Содержание общего холестерина в зависимости от возрастаВозрастСодержание [Keys et al., 1950] Содержание общего холестерина в зависимости от возраста Возраст, в годах Содержание [Keys et al., 1950] Возраст Содержание [Fredrickson et al., 1967] мг % ммоль/л мг % ммоль/л 20 101—189 2,6—4,9 0—19 120—230 3,1—5,9 30 108—218 2,8—5,7 21—29 120—240 3,1—6,2 40 128—237 3,3—6,2 30—39 140—270 3,6—7,02 50 145—270 3,8—7,02 40—49 150—310 3,9—8,06 60 165—258 4,3—6,7 50—59 160—330 4,2—8,9 70 129—246 3,4—6,4

27. Начальная доза розувастатина (РОЗУЛИП) для лечения гиперхолестеринемии составляет 5-10 мг 1 раз в сутки. Учитывать индивидуальный уровень холестерина, проявления ишемической болезни сердца. Дозу можно повышать но не ранее чем через 4 недели Эффект через неделю Через 2 недели - 90 % Максимальный через 4 неделиУменьшает размер атеросклеротической бляшки

29. СПА – синдром позвоночной артерии • компрессия позвоночных артерий, возникающих под влиянием многих внесосудистых факторов, и объединяются термином СПА[Попелянский Я.Ю.,1989]. • В МКБ-10 СПА рассматривается под шифром G99.2 Клиника заднешейного симпатического синдрома Повторяющиеся эпизоды ВБН, Эпизоды дроп-атак Синдром Унтерхарншайдта [Шток В.Н., 2003].

30. ВБН Характер гемодинамических нарушений: • 1. Компрессионный • 2. Ирритативный • 3. Ангиоспастический • 4. Смешанный • Вазоактивная терапия: актовегин, кардиомагнил, ницерголин; винкамин; циннаризин • Холинергическая терапия в первых рядах цераксон, нейробион • Восстановление функции опрно-двигательного аппарата, хряща ДОНА • Метаболическая АКТОВЕГИН, Са-Д3-никомед,Нейробион2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат, ДОНА • Симптоматическая АКТОВЕГИН, Нейробион, Са-Д3-никомед, 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат, (Глюкозамина Сульфата) ДОНА Миорелаксанты • Витамины • Физиотерапия • Механтерапия • ИРТ • ЛФК • Санаторно- курортное лечение

31. Оригинальный Глюкозамина Сульфат Комплексное медикаментозное воздействие :замедление дегенеративного процесса

32. Восстановление хрящевой ткани • Глюкозамина Сульфат является единственным соединением, которое усваивается хондроцитами • Источник синтеза полноценной хрящевой ткани. • Идентичен эндогенному Глюкозамину Сульфату. • Доказанное симптоматическое и структурно-модифицирующее действие

33. Депрессия коморбидна факторам риска Депрессия связана с ССЗ, ИБС, ИМ, заболеваниями артерий, АГ, СД. Ухудшение симптоматики на фоне депрессии Помолодение контингента пациентов ССЗ Чаще курильщики, реже – активный образ жизни, низкая приверженность к терапии (Grenon S. et. al. ATVB, 2012)

34. Злоупотребление алкоголем Женщинам не употреблявшим алкоголь Начинать с профилактической целью не рекомендуется Jimenez M. et al. Stroke (8 марта 2012)

36. Оксидантно-антиоксидантный гомеостазЕ.Г.Дубенко Неконтролируемый синтез активного О2 Ишемия - оксидативный стресс – мишень капилляры (эндотелий) – основа ГЭБ Оксидативный стрессприишемии, геморрагии, ЧМТ Первичные антиоксиданты –ингибиторы (мусорщики) радикалов витамины А, С, Е, В липоевая к-та, производные янтарной кислоты этилметилгидроксипиридина сукцинат А.Б.Гехт 2010 Вторичные антиоксиданты – стабилизаторы (разрушители перекисей) Цитиколин предотвращает образования новых радикалов Восстановление мембран.

37. синаптотропное действиеЦИТИКОЛИН Усиливает эффектыL-дегидроксифенилаланина (предшественник ДОФАмина) Т.Ю..Мельникова Восстановление двигательного дефицита при ХИМ, последствиях ОНМК Коррекция нейротрансмиссии Норадреналина (при деградации LC) Дофамина Ацетилхолина (донатор АХ) которого всегда не хватает Улучшение моторной проводимости (трансформация в миелин) Условия улучшения холинергической нейротрансмисси: • Своевременная поставка коферментов В1 и С • Манипуляция растворами глюкозы • Никотиновой кислоты (ницерголина)

38. Симпатикотония – снижение суммарного церебрального кровотока Влияние на гемодинамику мозга Нарушение симпатического тонуса → дисфункция иммунной системы (лимфоидные органы имеют преимущественную симпатическую иннервацию): Аутоагрессия к миелину (лимфоциты+АГ ЦНС) Нарушение проницаемости ГЭБ ЦЕРАКСОН Устранение симпатикотонии Спазмолитическое действие Восстановление миелина Профилактика иммунных расстройств Улучшение церебрального кровотока Синергетическое действие с АКТОВЕГИНОМ - следствие спазмолитического действия Афанасье В.В.

39. Симпатиколитическое действие Вегетотропность с вагальной направленностью

40. ЦЕРАКСОН Уменьшает симптомы гипоксии Эффективен в лечении когнитивных расстройств Двигательных неврологических нарушений Повышает содержание ацетилхолина в синапсах Повышает плотность холинорецепторов Активирует обменные процессы При невротических, астенических расстройствах Вегетотропное действие Симпатолитическое действие Адаптогенное Купирует ВК

41. пропонується застосування сучасного нейропротектора - CITICOLINE: Компенсована стадія ХІМ - по 1 табл. (500 мг) вранці та вдень протягом 12 тижнів. Субкомпенсована стадія ХІМ – 4-8 мл (1000 - 2000 мг) внутришноьом´язово протягом 15 діб, після чого пероральне застосування. Декомпенсована стадія ХІМ – (1000 мг) внутришньовенно крапельно повільно кожні 12 годин, протягом 15 діб, після чого пероральне приймання не менше 3 місяців 2000 мг на добу.

42. Основные направления профилактики инсульта