Фитотерапија на хепато-билијарни заболувања

1. Фитотерапија на хепато-билијарни заболувања Проф. д-р Светлана Кулеванова Институт за фармакогнозија Фармацевтски факултет, УКИМ, Скопје

2. Црниот дроб е жлезда лоцирана во горниот десен квадрант на абдоменот непосредно веднаш под дијафрагмата.Позначајни фукнции се: — синтеза на плазма протеини, фибриноген и протромбин, — уништување на еритроцити, — детоксификација, — метаболизам на протеини, јаглехидрати и масти, — складирање на гликоген и други важни супстанции. Главните заболувања на хепарот вклучуваат: — ХЕПАТИТИС ,и — ЦИРОЗА.— намалена функција на хепарот! Заболувања на хепар

3. Заболувања на хепар Normalen Хепатитисе воспаление на хепарот кое вклучува дегенеративни и некротични променинахепатоцитите. Најчеста причина за појава е вирусна инфекција предизвикана од Hepatitis А virus(HAV)(инфективен), HepastitsB virus (HBV) (серумски) и Hepatitis C virus (HCV). Доколку е предизвикан од алкохол наречен е алкохолен хепатитис. Хепатитисот може да биде предизвикан и од лекови - медикаментозен токсичен хепатитис. Може да биде акутен и хроничен. Хроничниот вирусен хепатитис вообичаено настанува поради инфекција со Hepatitis virus Bи C.Хепатитисот Cпо некои особини многу наликува на автоимуниот хепатитис.

4. Заболувања на хепар Цирозатае хронично заболување на црниот дроб кое се карактеризира со нодуларна регенерација на хепатоцитите и дифузна фиброза. Предизвикана е од паренхимална некроза проследена со нодуларна пролиферација на преживеаните хепатоцити. Регенерираните нодули и придружувачката фиброза интерферираат со крвниот прoток низ хепарот и резултираат со портална хипертензија, хепатична инсуфициенција, жолтица и асцит. Мала маса од ткиво или агрегат од клетки

5. Заболувања на хепар Намалена функција на хепарот Симптоми кои наведуваат на слаба функција на хепарот вклучуваат: • масна нетолеранција • наузеа • хронична констипација • нетолеранција на храна и лекови Некои нарушувања како псоријаза, автоимуни болести, алергии и канцер може да доведат до намалена хепарна функција. За појава на оваа состојба најчеста причина е поранешна инфекција на хепарот, конзумација на алкохол,изложеност на лекови и на пестициди.

6. Фитотерапија на хепарните заболувања Акутен вирусен хепатитис Во случај на хепатитис А хербален третман може да доведе до брзо заздравување и заштита од постхепатитичен синдром. Во случај на хепатитис В и С, хербалниот третман може главно да го превенира развојот на болеста од акутна фаза во хронична. Постојат низа растителни дроги што содржат различни соединенија што можат да се користат во третман на овие состојби, а во зависност од механизмот на дејствување се класификувани на следниов начин: Хепатопротективни агенси за минимизирање на хепарното оштетување како што се Silybum, Taraxacum, CynaraиPicrorrhizaвидови, Дијафоретици се индицирани кај сите акутни инфекции на хепарот придружени со треска. Овде се вклучени видови од Tilia, Sambucusи Achillea и најдобро е дасеадминистрираатвообликнаинфуз. Имуностимулатори, особено видови од Echinacea и Picrorrhiza.

7. Фитотерапија на хепарните заболувања • Хроничен вирусен хепатитис • Во третманот на оваа состојба можат да бидат вклучени различни групи растителни дроги, со различен механизам на дејство. Третманот на хроничните нарушувања е многу сличен со оној на акутниот хепатитис. • Овде се вклучени следниве групи растителни дроги, категоризирани по нивниот механизам на дејство: • Имуностимулатори, Echinaceaи Picrorrhiza видови, но исто така и некои Astragalusвидови за некои хронични инфекции. • Хепатопротективниагенси како видови на Schisandraи Silybum. • Антивирални агенси - Hypericumperforatum, Phyllanthusи Thuja. Особено е значаен сладок корен односно глизиризинот!

8. Фитотерапија на хепарните заболувања Цироза Кај ова заболување поради зголемената смртност на хепатоцитите која е резултат на штетно влијание на различни фактори, меѓу кои и злоупотреба на алкохол како една од најчестите, хербалниот третман се состои од администрирање на растителните дроги во облик на таблети, капсули, инфузи и декокти, а се избегнуваат тинктури. Третманот главно се базира на концентрирани екстракти формулирани во таблети од Silybummarianum. Други значајни дроги во оваа категорија се Schizandra, Taraxacum, Cynara, Bupleurumи Picrorrhizaвидовите.

9. Фитотерапија на хепарните заболувања • Намалена функција на хепарот • Терапијата главно ги инволвира следните растителни дроги: • Хепатопротективи, погоре споменатите, Schisandra,Silybum и Тaraxacum. • Холеретици кои ги вклучуваат Hydrastis, Berberisvulgaris, Chelidonium и горчливите дроги. • Депуративни агенси - Arctium, Rumexcrispusи Fumariaвидовите.

10. Фитотерапија на хепарните заболувања Хепатопротективни дроги • Хепатопротективните дроги играат главна улога при лекувањето и превенција на било кое хепарно заболување. • Тие се лекови кои го редуцираат оштетувањето на хепарот предизвикано од различните фактори. • Со исклучок на млечниот трн (Silybummarianum) кој денес најмногу се користи како хепатопротектив, постои недостаток од рандомизирани, плацебо-контролирани студии за другите лековити дроги кои се сметаат за хепатопротективни средства.

11. Млечен трнSilybum marianum (L.) Gaerth., fam. Asteraceae Растението е нативно за Европа, а се култивира во Северна Африка и Јужна Америка. Дрогата претставува исушен зрел плод од растението млечен трн. Хемиски состав –дрогата содржи флаванолигнански комплекс составен од: силибин, силидианин и силикристин, кој се означува со заедничко име СИЛИМАРИН.

12. Механизам на дејство Хепатопротективниот ефект на плодовите од млечниот трн (силимарин) се остварува преку неколку механизми на дејство. Овде се вклучени:

13. Клиничка ефикасност Екстракти од млечен трн и изолиран флаванолигнански комплекс силимарин се клинички индицирани за третман на: – Труење со Аманита габи (Amanita phalloides), – Хепатитис (акутен и хроничен), – Алкохолно хепарно заболување и алкохолна цироза, – Хиперхолестеринемија, и – Псоријаза. Генерално, клиничката ефикасност се уште не е доволно јасно потврдена. Можниотбенефитодупотребатанадрогатаможе да се види во подобрувањенавредноститезаензимитеаминотрансферази (аланин и аспартам, АЛТ и АСТ) кои се индикаторизаабнормалнафункцијанацрниотдроб. Преживување и останатиклиничкипараметри се доста честоиспитувани и добиени се главно позитивни резултати. Индикација за која со сигурност може да се каже дека млечниоттрне ефикасенетруењесоотровни габи (Amanita phalloides).

14. Несакани ефекти/контраиндикации При орална апликација на оваа дрога можат да се јават: • гастроинтестинални проблеми (наузеа, диареја, диспесија, абдоминална подуеност, абдоминална болка и анорексија, промени во дебелото црево), • главоболки, • кожни реакции (пруритис, осип, уртикарија, егзема) • невропсихолошки нарушувања (несоница, малаксаност) • артралгија (болки во зглобовите), • риноконјуктивитис, • импотенција. Мерки на претпазливост: • Во повисоки дози (повисоки од 1500 mg/ден) силимарин може да предизвика лаксативен ефект кој се должи на зголемен проток и секреција на жолчка. • Млечниот трн ја зголемува хепарната функција и на тој начин може да влијае врз метаболизмот на лековите. НМРС/ЕМА: Call for submission of scientific data on Silybummarianum(L.) Gaertner, fructus

15. Препарати/дозирање • Дневна препорачана доза од оваа дрога е 12-15 g сува дрога, • кореспондира со 200-400 mg силимарин. Силимаринот е слабо растворлив во вода, па затоа се администрира како енкапсулиран екстракт. • Екстрактите од млечен трн вообичаено се стандардизирани да содржат 70-80 % силимарин. • При труење со аманита габи се дава во облик на инфузија (и.в.). Дозата е 20 mg силибин/kg телесна тежина во текот на 24 часа, поделени во 4 инфузии и се администрира во период од 2 часа.

16. Пикрориза, Picrorrhiza kurroa fam. Scrophulariaceae Повеќегодишно растение кое расте во северо-источна Индија, по падините на Хималаите. Kако дрога се користи ризом од пикрориза. Хемиски состав – најзначајни состојки се иридоидни гликозиди, • пикрозиди I и IIи • куткозиди (со заедничко име куткин).

17. Механизам на дејство Сеуште не е комплетно разјаснет, но е сличен со активноста на млечниот трн. Се смета дека поседува: • антиоксидативна активност, • ја стимулира хепарната регенерација и • поседува антиинфламаторна активност. • дрогата е попотентен холеретик и антихолестатик во однос на силимарин. Препарати/ Дозирање: Поради слабата растворливост во вода вообичаено не се администрира во облик на чај. Најчесто се зема како тинктура или се администрира како енкапсулиран стандардизиран екстракт (4 %куткин, Picrovir).

18. Клиничка ефикасност – Хепатопротективната активност на екстрактите од пикрориза е експериментално потврдена во повеќе испитувања, во кои хепарни оштетувања кај глувци или кај стаорци биле индуцирани со јаглен тетрахлорид или со алкохол. –Иридоидниот гликозид пикрозид II експерименално покажува капацитет за: -намалување на нивоата на ALTи ASTво серум после акутно оштетување на хепар кај глувци со D-галактоземин, - намалување на концентрацијата на МДА, - подобрување на активноста на супероксид дисмутазата. - во дози од 10 мг/кг ги заштитува хепатоцитите од апоптоза. – Етанолните и метанолните екстракти покажуваат значајна антибактериска активност ин витро. – Клиничкитеиспитувањапокажуваатдекаекстрактиодпикроризастандардизиранинасодржинанапикрозидсезначајноефикаснивотретманотнавираленхепатитис.

19. Шизандра, Schizandra chinensis fam. Schizandraceae Дрогата претставува зрел плод од растението шизандра. Хемиски состав Носители нахепатопротективната активност се лигнаните и тоа шизандрин А, Б и Ц и шизандрол А и Б. (+)-Шизандрин Експериментално е потврдено дека шизандра има капацитет за антиинфламаторна, антихепатотоксична, антиоксидантна и атитуморна активност. Дејствува врз централниот нервен систем и влијае на метаболизмот на некои лекови. Антихепатоксичната активност е испитувана во повеќе студии во кои хепарно оштетување на глувци или на стаорци било индуцирано со различни хепатотоксични агенси, со менадион или со јаглен тетрахлорид. Претретманот со шизандрин В имал значајни ефекти во заштита на хепарот од оксидативен стрес и во подобрување на плазма нивоата на аланин аминотрансаминазата и хепарни нивоа на малондиалдехид.

20. Филантус Phyllanthusamarus,Euphorbiaceae Како дрога се користи надземен дел (херба) од PhyllanthusamarusSchum. & Thonn.,fam. Euphorbiaceae. Индиско растение, но расте и во други Азиски делови и во Африка и Америка. Хемиски состав – главни компоненти се танини, флавоноиди, лигнани, вклучувајќи и екстремно горчлива компонента филантин (0,8%) и хипофилантин.

21. Механизам на дејство – воден екстракт од дрогата има антивирално дејство. –инхибира ДНК полимеразата на вирусот на хепатитис, и – вршиекспресија на антигените. Клинички испитувања –22нови системски рандомизирани клинички испитувања кај 1947 пациенти со хронична инфекција од вирусот на хепатитис В. –видовите на Phyllanthus(P. amarus, P. urinaria, P. niruri) покажуваат позитивно дејство врз ослободувањето на серумскиот HbsAg (hepatitis B surface antigen) во споредба со плацебо. – Не е забележана значителна разлика во ослободувањето на серумскиот хепатитис В површински антиген (HbsAg), хепатитис В-e антиген (HbeAg) и вирусната ДНК на хепатитис В помеѓу видовите на Phyllanthusи референтната супстанца (интерферон). – Phyllanthusвидовите се покажаа подобри во однос на неспецифичната терапија или во однос на други хербални препарати. –Сепак, обезбедените докази не се доволни поради генерално нискиот методолошки квалитет на испитувањата и разликите во тестираните растителните препарати.

22. Cладок корен Glycyrrhizaglabra, Fabaceae • Глициризин (сапонин на слаткиот корен) веќе дваесет години се користат во терапијата на хроничен вирусен хепатитис. Ја подобруваат функцијата на хепарот, а можат да придонесат и до потполно заздравување после хепатитис В. • Стандардизиран воден екстракт од сладок корен SNMC (Stronger Neo-Minophagen C)администриран парентерално во период од две недели и дневна доза од 80 mg може да ја нормализира аспартат трансаминазата (АСТ) и аланин трансаминазата (АЛТ) кај повеќе од 60% пациенти кои боледуваат од хроничен хепатитис. • Овој екстракт може да ја превенра хепатоцитната апоптоза преку инхибирање на инфламаторни реакции и преку стабилизирање на митохондријалните мембрани поради што се супримира ослободувањето на Cyt-C. • Кај пациенти со хроничен вирален хепатитис ефикасно ги намалува новоата на ALT на дозно-зависен начин, го подобрува квалитетот на животот и главно не развива несакани ефекти и при долгорочна терапија. • Една пилот студија спроведена во 2010 година покажува дека екстрактотможат да го користат и бремени жини во случаи кога имаат потреба за подобрување на функцијата на хепарот, при хепатитис В, без ризици по развојот на фетусот.

23. Клинички студии • Глициризинот ин витро покажува силно антивирално дејство и синергизам со интерферон. Се претпоставува дека во иднина комбинирани препарати од глициризин и интерферон ќе бидат подобрата опција во изборот на терапијата за третман на вирусни инфекции на хепарот. • Ретроспективна анализа кај 84 пациенти со хронична вирусна инфекција со хепатитис С кои биле третирани интравенозно со глициризин два до седум пати неделно во период од 10 години, споредени со група од 109 пациенти кои не биле третирани повеќе од 9 години, покажала дека кај третираната група имало намалување на релативен ризик од хепатоцелуларен карцином за 2,5 пати. • Глициризин, администриран интравенски, значајно го намалуво нивото на ALT кај пациенти со хепатитис С, а третман од 6 дози во една недела е значително поефикасен во однос на 3 дози неделно. • Според Германската комисија Е, максимална препорачана доза на глициризинот изнесува 100 mg/ден. Потребно е внимателно следење на можни несакани ефекти поради сличните дејства на глициризинот со алдостеронот, дрогата треба внимателно да се користи, а исто така е неопходно следење на хипертензија, хипокалемија и асцит во текот на терапијата.

24. Заболувања на билијарниот тракт Жолчката се секретира од хепарот и се складира во жолчното ќесе. Таадостигнува до дуоденумот преку жолчниот канал. Жолчката содржи: • приближно 65-90 % жолчни соли • 5-25 % холестерол • 2-25 % фосфолипиди • билирубин • масни киселини • електролити • вода Поради незјината површинска активност жолчката ги емулгира масните состојки, ги прави посензитивни на панкреатичниот ензим липаза, олеснувајќи ја притоа нивната дигестија и абсорпција.

25. Фитотерапија на билијарните заболувања Жолчката може да биде ограничена или да има има потешкотии при навлегувањето во интестиналниот лумен (поради присуство на жолчни камења, холециститис, атонија на жолчни канали) поради што можат да се јават диспептични нарушувања и болка во горниот дел на абдоменот. Жолчните камења се најчеста причина за заболувања на билијарниот тракт. Може да се јави болка и инфламација кои треба да се тертираат со краткотрајна терапија со аналгетици, антибиотици и спазмолитици. Како реузлтат на наведените состојби стимулацијата на жолчниот проток може да биде терапевтски значајна, а за овие цели се користат две најзначајни групи на лековити агенси наречени холеретични и холагогни средства. Постои традиционална диференцијација помеѓу овие две групи: • Холагогни средства се оние кои го стимулираат жолчниот проток кој веќе бил формиран, практично со контракција на жолчното ќесе. • Холеретични средства се оние кои ја стимулираат жолчната продукција од хепатоцитите. Повеќето холеретици имаат и холагогни особини.

26. Холагагни и холетертични дроги Главна улога на холагогните средства и холеретиците е да обезбедат неспецифична поддршка при закрепнувањето, но учествуваат и во третман на бројни заболувања како што се : • диспепсија (се карактеризира со отекување, забавена дигестија) • умерен холециститс (билијарни инфекции) • рани холелитијази (песок и ситни камчиња) • конјугирана хипербилирубинемија (жолтица) • билијарна дискинезија (промена на моталитетот на жолчните канали) • интестинални нарушувања (констипација, намален интестинален моталитет, иритирани црева) • полесно справување со постоечка холелитијаза • хронични и умерени хепатобилијарни заболувања.

27. Контраиндикации на холагогни и холеретични средства Употребата на холагогни средства и холеретици е несоодветна кај: • обструктивни жолчни канали (поради жолчни камења, канцер на жолчниот канал или на панкреас) • неконјугирана хипербилирубинемија (жолтица кај новороденчиња) • акутни хепатоцелуларни болести • канцер на хепар.

28. Глуварче,Taraxacum officinale Web., fam. Asteraceae Дрогата ја претставува исушен корен (Taraxaci radix) од глуварчето. Глуварчето е космополитско растение. Се јавува како евроазиски флорен елемент. Хемиски состав: • Тритерпеноиди (тараксацин и тараксастерол, арнидиол, фарадиол), • Сесквитерпенски лактони - еудезманолидни компоненти (тетрахидроридентин B и тараксаколид-ß-D-глукопиранозид) , гермакранолидни гликозиди (тараксинска и 11,13-дихидротараксинска киселина) • хлорогенска и кафена киселина, • инулин (25-40 %), • витамини, минерали, фитостероли, флавоноидни гликозиди.

29. Механизам на дејство – Коренот од глуварчето ја зголемува контракцијата на жолчното ќесе овозможувајќи полесен проток на жолчката (холагогно дејство). Употреба – Претставува холагог и холеретик, се користи и за третман на хепатитис, за лекување на хепарни и дигестивни нарушувања како и за стимулирање на апетит. Се користи и како диуретик. Во народната медицина се смета за депуративно средство, благ лаксатив, антиинфламаторно средство и за третман на кожни заболувања. Несакани дејства, контраиндикации –глуварчето треба да се користи со претпазливост во случаи на оклузија на жолчни канали и жолчно ќесе како и паралитичен илеус. Дрогата може да довде до гастрични проблеми и поседува слаб потенција за предизвикување на сензитивни реакции. Перпарати, дози – најчесто оваа дрога се администрира во облик на инфузи и декокти (3-5 суви коренчиња во 150 ml вода) и во облик на тинктури (3-5 g сурова дрога/ден), поделено во три поединечни дози. Европска монографија (ЕМА/НМРС). Традиционална употреба за а) средно изразени диспептични и други гастроинтестинални нарушувања и б) како диуретик.

30. Руса, Chelidonium majus L., fam. Papaveraceae Дрогата претставува исушениот надземен дел од растението руса, змиско млеко, (Chelidonii herba), собран во време на цветање. Хемиски состав Клучните комопненти на оваа дрога се изохинолонски алкалоиди и тоа коптизин (главен алкалоид), берберин, хелидонин, сангвинарин, хелеритрин и деривати на кафена киселина. Коптизин Берберин

31. Експериментални и клинички студии • сугерираат на директно антиспазмично дејство врз мазните мускули и стимулација на жолчниот проток кој може да придонесе во ефикасноста при третман на диспепсија. • Во една неодамнешна рандомизирана двојно слепа, плацебо-контролирана студија, во која е употребен стандардизиран екстракт од руса, во која учествувале 60 пациенти со нарушена епигастична функција и спазми предизвикани во пределот на билијарниот тракт и гастроинтестиналниот тракт. После 6 неделен третман, пациентите третирани со руса пријавиле подобрување на некои гастроинтестинални симптоми (болка во желудник, подуеност, наузеја) во споредба со плацебо групата. • Русата е одобрена од Германската комисија Е за третман на заболувања на хепар и жолчно ќесе. Извештаите од испитувањата имаат нагласено дека постои можност за третман на акутен хепатитс со оваа дрога. Употреба Се користи како спазмолитик, холеретик и холагог, има слабо аналгезично дејство. Традиционално се користи како кератолитик и кератопластик. Препарати/ Дозирање Дневна доза од оваа дрога е 2-4 g сурова дрога, како течен или сув екстракт.

32. Артичока, Cynara scolimus L., Asteraceae Дрогата ја претставуваат исушените соцветија и листови (Cynarae flos et folium) од атричоката. Хемиски состав • деривати на кафена киселина: кафеил-хина (хлорогенска) и 1,5- или 1,3- или 1,4- дикафеилхина киселина (цинарин), • флавоноиди, • сесквитерпенски лактони (цинаропикрин)и др. Цинарин

33. Дејство и употреба - холагогното и холеретичното дејство - антихиперлипидемично и антихолестеролемично дејство - аперитив, поради присуството на горчливите состојки. Несакани ефекти/Контраиндикации Артичоката генерално добро се поднесува и има малку несакани ефекти (подуеност, чувство на слабост, глад). Според Германската комисија Е таа е контраиндицирана кај пациенти со холелитијаза и оклузија на жолчниот канал. Можат да се јават и колики кога пациентот страда од присуство на жолчни камења. Постои можност да се јави алергиска реакција кај пациенти алергични на видовите од Asteraceae. Препарати/Дозирање Дрогата најчесто се аплицира во облик на тинктура, течни екстракти и други форми и препорачана дневна доза е 6 g дрога.

34. Болдо Peumusboldus, Monimiaceae Како дрога од ова растение се користат исушените листови (Boldi folium, Peumusboldus, fam. Monimiaceae). Болдо е ниско дрво (зимзелена грмушка) која нативно расте во Чиле. Хемиски состав – дрогата содржи околу 2% етерично масло кое содржи аскаридол, флавоноиди, алкалоиди (0,2-0,5%) вклучувајќи болдин и др. Болдин е компонента која е одговорна за холеретичното дејство на дрогата. Болдин Дистрибуција

35. Механизам на дејство – Кај анестезираните стаорци е утврдено дека болдинот всушност ја зголемува билијарната секреција. Исто така, екстрактите од болдо ја инхибираат липидната пероксидација во културата на хепатоцитите од стаорец и ги заштитуваат хепатоцитите од оштетувања кои ги предизвикуваат различните ксенобиотици. – Изолиран болдин покажува антиоксидативна и цитопротективна активност кај изолирани хепатоцити подложени на оксидативен стрес со јаглен тетрахлорид. –Екстрактите од листовите од болдо покажуваат добра фаќачка активност кон слободните радикали, која можеби се должи на присутниот катехин. –Екстрактите покажуваат и изразена антиинфламаторна активност, испитана експериментално кај стаорци со карагинан-индуциран едем на шепа).

36. Употреба – екстрактот од болдо е составен дел на препаратите што се користат во терапија на диспепсија, абдоминални спазми, констипација и хепарни нарушувања. Оваа дрога најчесто се комбинира со холагогни средства и со лаксативите. Несакани ефекти, контраиндикации – препаратите од болдо се контраиндицирани кај пациенти со камен во жолчка. Маслото од болдо е токсично како и дестилатите од болдо поради присуството на аскаридол во овие препарати. Пред употреба на етанолни екстракти од болдо препорачливо е прво да се направи определување на содержина на аскаридол. Препарати, дози – ако се користи за подготовка на инфуз, единечна доза е 2-3 g дрога во 150 ml зовриена вода.