Dr. Fernando Luisi Dirigente Medico II° Livello INAIL - UDINE

1. Università degli Studi di Trieste Agenzia Regionale della Sanità Facoltà di Medicina e Chirurgia Friuli Venezia Giulia Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro Corso di Formazione “Patologie muscolo – Scheletriche di origine occupazionale” (Trieste – febbraio/maggio 2003 ASPETTI MEDICO-LEGALI DEL RICONOSCIMENTO DELL’ETIOLOGIA PROFESSIONALE DELLE SINDROMI MUSCOLO-SCHELETRICHE LA VALUTAZIONE DEL DANNO BIOLOGICO Dr. Fernando Luisi Dirigente Medico II° Livello INAIL - UDINE

2. SOMMARIO • Premessa • La garanzia assicurativa • La lista chiusa • La sentenza 179/88 • Le malattie ad etiopatogenesi multifattoriale • Le patologie muscolo scheletriche • Le disposizioni interne dell’INAIL • Il dato statistico • Le voci della tabella del danno biologico

3. LA GARANZIA ASSICURATIVA Dalle sei malattie professionali tabellate del 1929……………… ….….alle 58, per l’industria, e 27, per l’ agricoltura, del DPR 336/94.

4. LA GARANZIA ASSICURATIVA Sentenza 179/88 della Corte Costituzionale SISTEMA TABELLARE CHIUSO SISTEMA TABELLARE MISTO

5. LA GARANZIA ASSICURATIVA

6. La lista chiusa Il sistema di tutela delle tecnopatie, il cosiddetto sistema della lista chiusa, voluto con il T.U. 1124/65 ed operante sino ad oggi, prevede che: • La malattia si verifichi nell’esercizio ed a causa delle lavorazioni contemplate; • Si tratti di lavorazioni per le quali già sussista l’obbligo assicurativo contro gli infortuni • La malattia deve insorgere entro il termine massimo previsto dalla cessazione della esposizione

7. La lista chiusa VANTAGGI Presunzione legale d’origine • Xxxxxxxxx • Yyyyyyyyy • Zzzzzzzzzz • Wwwwww • Kkkkkkkkk • …………….

8. La lista chiusa SVANTAGGI Riconoscimento solo delle malattie professionali tabellate • Xxxxxxxxx • Yyyyyyyyy • Zzzzzzzzzz • Wwwwww • Kkkkkkkkk • …………….

9. La sentenza 179/88 Il sistema della lista chiusa, anche con l’aggiornamento, ha avuto il limite di escludere tutte le malattie da lavoro diverse da quelle tabellate. Dopo la pronuncia n. 179 del 1988 della Corte Costituzionale trova accoglimento l’ammissione a tutela di ogni malattia da lavoro.

10. La sentenza 179/88 La tecnopatia rappresenta, alla luce della sentenza, ogni condizione di menomazione dell’efficienza psicofisica a riflesso dislavorativo, espressione di alterazioni anatomiche o funzionali, stabilizzate o non, causate da lavoro.

11. La sentenza 179/88 La garanzia assicurativa estesa alle tecnopatie non tabellate, di cui sia dimostrata, con onere della prova a carico del lavoratore, l’origine professionale, ha rappresentato solo il primo momento di una complessiva messa a punto del cosiddetto “sistema misto” o più opportunamente della “doppia tabellazione” essendo integralmente previgente il sistema della lista chiusa

12. Le malattie a genesi multifattoriale La problematica medico-legale più emergente per le tecnopatie è l’inquadramento diagnostico delle malattie a genesi multifattoriale.

13. Le malattie a genesi multifattoriale Per quanto riguarda il problematico rapporto tra patologie da lavoro e patologie extraprofessionali, in linea generale , lo stato eredo-costituzionale da un lato e i fattori morbigeni comuni, derivanti da ambienti diversi da quello lavorativo, dall’altro non possono risultare pregiudiziali né esclusivi dell’accertamento medico-legale della malattia denunciata

14. Le malattie a genesi multifattoriale La complessità della questione riposa in quattro elementi:

15. Le malattie a genesi multifattoriale • frequente sovrapposizione delle manifestazioni morbose da lavoro con altri analoghi quadri patologici da causa naturale o spontanea, indipendenti dal lavoro;

16. Le malattie a genesi multifattoriale • presenza nell’ambiente extralavorativo e di vita quotidiana, non in connessione ambientale con il lavoro, di agenti nocivi compresi anche nelle tabelle;

17. Le malattie a genesi multifattoriale • necessità di formulare una diagnosi medico-legale di tecnopatia in fasi cliniche sempre più precoci;

18. Le malattie a genesi multifattoriale • riscontro di malattie professionali scarsamente caratterizzate sia dal punto di vista clinico, per i motivi anzidetti, sia sotto il profilo della specificità etio-patogenetica in considerazione della frequente mobilità lavorativa del moderno assicurato.

19. Le malattie a genesi multifattoriale I tre fondamenti dimostrativi utili a differenziare la malattia dalla malattia professionale sono: • il momento etiologico • il momento patogenetico • il momento giuridico

20. Le malattie a genesi multifattoriale La dimostrazione del nesso di causalità in tema di malattia ad eziologia multifattoriale non può sostenersi sulla base di semplici presunzioni, tratte da ipotesi scientifiche, quando queste risultano solo teoricamente possibili.

21. Le malattie a genesi multifattoriale E’ necessario, quindi, una dimostrazione concreta e specifica, fondata su criteri di probabilità e “ragionevolezza”, sorretta pertanto da dati scientifici e accettabili sotto il profilo logico ed epidemiologico. Conseguentemente l’accertamento medico-legale verificherà:

22. Le malattie a genesi multifattoriale • La concreta esposizione al rischio proprio scaturito dal lavoro, dagli strumenti utilizzati e dalle energie impiegate; la sua costanza (qualora necessaria), l’intensità e la durata e soprattutto la sua idoneità causale o concausale a determinare l’evento morboso denunciato;

23. Le malattie a genesi multifattoriale • I meccanismi lesivi e le loro modalità di azione;

24. Le malattie a genesi multifattoriali • Il rapporto tra il quadro clinico-strumentale al complesso psico-somatico di un soggetto tale per razza, sesso ed età.

25. Le patologie muscolo scheletriche I dati epidemiologici inerenti le nuove patologie professionali denunciate negli ultimi dieci anni in generale riaffermativi delle tipologie a genesi multifattoriale descrivono, nel particolare, una morbilità prevalente sostenuta dai disturbi muscolo-scheletrici (DMS), ed in particolare quelli dell’arto superiore (DMSAS).

26. Le patologie muscolo scheletriche Pur nelle incertezze di un accertamento gravato da interferenze fisio-patologiche anteriori, lo studio del rischio lavorativo ha evidenziato con sufficiente abilità il ricorrere di tali patologie per:

27. Le patologie muscolo scheletriche “Movimenti frequentemente e rapidamente ripetuti, uguale a se stessi, condotti per lunghi periodi del turno di lavoro e richiedenti sviluppo di forza manuale ; presupponenti posture incongrue dei segmenti dell’arto superiore e non alternati con adeguati periodi di recupero e di riposo.”

28. Le patologie muscolo scheletriche Accanto a questi elementi si possono aggiungere: • strumenti e postazioni di lavoro disergonomici; • vibrazioni; • lavori di precisione; • ambienti mcroclimaticamente disagevoli.

29. Le patologie muscolo scheletriche Al pari possono influire: • sesso; • stato metabolico; • attività del tempo libero;

30. Le patologie muscolo scheletriche In considerazione di quanto detto la valutazione ai fini medico-legali delle condizioni lavorative potenzialmente dannose è piuttosto difficoltosa, presupponendo lo studio approfondito dei multipli fattori in gioco, con particolare riguardo agli aspetti concernenti l’organizzazione del lavoro, nonché alla distribuzione e all’entità dei tempi di recupero muscolare, per ciascuno dei distretti dell’arto superiore (mano, polso, gomito, spalla).

31. Le patologie muscolo scheletriche Le attività a maggior rischio: • levigatura e molatura; • assemblaggio in catena; • dattilografia data-entry e lavoro di cassa; • taglio e cucito; • uso di strumenti musicali; • sala operatoria; • confezionamento ed impacchettatura; • preparazione dei cibi; • carpenteria; • macellazione.

32. Le patologie muscolo scheletriche Le tappe della diagnostica medico-legale dovranno fondarsi sulla raccolta di un’accurata anamnesi, con particolare riguardo a quella lavorativa in riferimento a:

33. Le patologie muscolo scheletriche • uso delle macchine o degli strumenti; • alla durata dell’esposizione; • al tempo di utilizzazione delle macchine o degli strumenti manual; • alle ore di un turno lavorativo rapportato ad un mese o ad un anno.

34. Le patologie muscolo scheletriche Al pari comprenderanno lo studio della postura di lavoro con indicazione dei movimenti eseguiti dai vari distretti osteo-articolari di quelli impiegati in modo prevalente. Il rischio lavorativo professionale deve essere integrato da un attento studio mediante check-list.

35. Le patologie muscolo scheletriche“Le disposizioni interne dell’INAIL” Per quanto riguarda la trattazione delle malattie professionali non tabellate, le disposizioni più significative, emanate dall’INAIL, sono state le seguenti: • Circolare n. 23 del 1988 • Circolare n. 65 del 1988 • Circolare n. 35 del 1992 • Circolare n. 80 del 1997 • Circolare n. 81 del 2000 • Circolare n. 70 del 2001

36. Le patologie muscolo scheletriche“Le disposizioni interne dell’INAIL” Per le patologie da sovraccarico biomeccanico/posture incongrue e microtraumi ripetuti, le circolari di maggiore interesse risultano: • la n. 81 del 2000 • la n. 70 del 2001

37. Le patologie muscolo scheletriche“Le disposizioni interne dell’INAIL” Circolare 81/2000 Malattie muscolo scheletriche dell’arto superiore e del ginocchio Malattie del rachide

38. Le patologie muscolo scheletriche“Le disposizioni interne dell’INAIL” Circolare 81/2000 Linee Guida

39. Le patologie muscolo scheletriche“Le disposizioni interne dell’INAIL” Casi ritenuti suscettibili di ammissione a tutela da parte delle sedi Trasmissione alla Sovrintendenza Medica generale

40. Le patologie muscolo scheletriche“Le disposizioni interne dell’INAIL” Circolare 70/2001 Malattie muscolo scheletriche dell’arto superiore e del ginocchio Malattie del rachide

41. Le patologie muscolo scheletriche“Le disposizioni interne dell’INAIL” Casi ritenuti suscettibili di ammissione a tutela da parte delle sedi Trasmissione alla Sovrintendenza Medica generale solo per le patologie del rachide

42. Le patologie muscolo scheletriche“Il dato” L’INAIL ha pubblicato l’andamento delle denunce e dei casi accolti di DMS nel periodo 1996/1999. Nella trattazione degli oltre tremila casi ci si è attenuti ai seguenti criteri:

43. Le patologie muscolo scheletriche“Il dato” • valutazione dell’esposizione a cicli lavorativi con sollecitazioni biomeccaniche continue e ripetitive, per mansioni specifiche; durata dell’esposizione stessa nel corso della vita lavorativa dei singoli lavoratori;

44. Le patologie muscolo scheletriche“Il dato” • quadri clinici con caratteristiche specifiche per intensità, precocità delle manifestazioni e localizzazione del fenomeno morboso, e patologie coesistenti eventualmente correlabili;

45. Le patologie muscolo scheletriche“Il dato” • evidenze statistico-epidemiologiche di una significativa incidenza delle patologie denunciate presso determinate categorie professionali o comparto lavorativo

46. Le patologie muscolo scheletriche“Il dato” L’INAIL, con la circolare 80/97, ha adottato procedure particolari nella trattazione dei casi relativi ai DMSAS, accentrando presso uno specifico settore della Sovrintendenza Medica tutti i casi istruiti in periferia. Alla stessa circolare è stato allegato un protocollo “semplificativo” per la Sindrome del Tunnel Carpale.

47. Le patologie muscolo scheletriche“Il dato” Il dato relativo al periodo 1996/1999 è riportato nel grafico sottostante:

48. Le patologie muscolo scheletriche“Il dato” • Il dato relativo al periodo 1999 per le singole patologie è riportato nel grafico sottostante:

49. Le patologie muscolo scheletriche“Il dato” La distribuzione per settori lavorativi delle patologie in questione denunciate nel periodo 1996/1999 è risultato essere il seguente: • industria metalmeccanica • edilizia; • ind.ceramica; • ind. calzaturiera • ind. confezione e abbigliamento • ind. lavorazione carni • infermieri, ausiliari, fkt; • vari

50. Le patologie muscolo scheletriche“Il dato” Infine viene riportato l’elenco delle Regione con maggior numero di denunce: • Piemonte 561 • Emilia-Romagna 443 • Toscana 390 • Abruzzo 227 • Veneto 211 • Lombardia 177 • Marche 129