胆道疾病病人的护理

1. 胆道疾病病人的护理 上海交通大学护理学院 吴蓓雯

2. 解剖概要 • 胆道系统 － 肝内胆道系统 － 肝外胆道系统 • 起于肝内毛细胆管 • 开口于十二指肠乳头

3. 解剖概要 ※ 肝内胆管系统 肝内毛细胆管→小叶间胆管→肝叶胆管 →肝内左、右肝管※ 肝外胆管系统 肝内左、右肝管→肝外左、右肝管→ →肝总管 胆囊管 胆总管 十二指肠乳头 主胰管

4. 解剖概要 胆总管 －－长7～9cm－－直径0.6～0.8cm－－胆总管分为四段 －－胆总管与主胰管汇合成共同通道 膨大成乏特壶腹（周围有Oddi 括约肌） 开口于十二指肠乳头

5. 解剖概要 胆囊 －－位于肝脏脏面胆囊窝内 －－呈梨形，容积40～60ml－－分为底、体、颈三部分 －－Hartmann袋：颈上部呈囊性膨大 （胆囊结石嵌顿部位）

6. 解剖概要 胆囊管 －－由胆囊颈延伸形成 －－与肝总管汇合 －－由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成 胆囊三角，为手术时易误伤的部位

7. 解剖和生理概要 生理功能 －分泌胆汁 －贮存胆汁 －浓缩胆汁 －输送胆汁

8. 生理功能 • 胆汁的生成: 800～1200ml/天（胆管） • 胆汁的生理功能 － 乳化脂肪/协助脂溶性维生素的 吸收/抑制肠内致病菌生长和内 毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动/中和胃酸

9. 生理功能 胆汁分泌的调节 －－神经调节：迷走神经和交感神经 －－内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的 促胰素和促胆囊收缩素 胆囊平滑肌收缩、Oddi括约肌松弛 及胰液分泌

10. 生理功能 胆汁的代谢 － 胆固醇在肝内合成胆汁酸盐→随胆 汁分泌至胆囊内贮存并浓缩 － 进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆 盐池的稳定－正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆 碱按一定比例形成微胶粒溶液。

11. 胆道疾病特殊检查及护理

12. B型超声检查 • 胆道疾病首选诊断方法 • 检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 • 检查时间安排 － 在钡餐造影和内镜检查之前 • 检查时多取仰卧位

13. 口服法胆囊造影 • 检查胆囊的形态、功能及有无结石 • 机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝 胆囊 X线下显影 • 影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻 严重肝功能损害、需禁食者等 • 基本被B超取代，不常用

14. 静脉胆道造影 • 目的 －－诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻 －－检查胆囊、胆道形态和功能变化 • 造影剂 人体 随肝脏分泌入胆道 X线下显影 • 缺点：显影率低 －－基本被PTCD、ERCP取代

15. 腹部X线平片 • 仅15％胆囊结石在腹部平片上显影 • 显影率低 －－ 不作为临床的常规检查

16. 经皮肝穿剌胆管造影：PTC • 目的 －－了解胆道梗阻情况及病变部位 －－必要时可行置管引流（PTCD） • X线透视下或B超引导 穿刺针经皮肤穿入 肝胆管 造影剂注入胆道 显影 • 有创性顺行性胆道造影方法 • 并发症：胆漏、出血和胆道感染

17. 经皮肝穿剌胆管造影护理 检查前准备 －－监测出、凝血时间 －－普鲁卡因、碘过敏试验 －－检查前预防性应用抗生素 －－术前晚服缓泻剂，术晨禁食 －－对有出血倾向者，需及时纠正

18. 经皮肝穿剌胆管造影护理 检查中护理 －－合理放置体位 肋间穿刺：仰卧位 腹膜外穿刺：俯卧位 －－指导患者保持平稳呼吸 （避免屏气或做深呼吸）

19. 经皮肝穿剌胆管造影护理 检查后护理 －－平卧4～6小时 －－严密观察腹部体征和生命体征 －－对置管引流者观察引流液的色、 质和量，并保持引流通畅 －－遵医嘱用药

20. 内镜逆行胰胆管造影：ERCP 目 的 －－诊断胆道及胰腺疾病 －－收集十二指肠液、胆汁和胰液行 理化及细胞学检查 －－用于治疗：鼻胆管引流、oddi括 约肌狭窄切开术、胆总管下端取 石及蛔虫等

22. 内镜逆行胰胆管造影：ERCP • 机制：纤维十二指肠直视下 通过 肝胆管 造影剂注入胆道 显影 • 并发症 －－ 急性胰腺炎 －－ 胆管炎

23. 内镜逆行胰胆管造影：ERCP • 检查前准备 －－检查前15分钟注射地西泮和东莨菪碱 • 检查中护理 －－指导患者深呼吸并放松 －－出现异常应及时终止操作 • 检查后护理 －－2小时后可进食 －－观察体温和腹部体征

24. 术中及术后胆道造影 • 术中胆道造影 －－经胆囊插管至胆总管或经T管作造影 • 术后胆道造影 －－拔除T管前常规经T管作胆道造影 • 护理 －－造影后，将T管连接引流袋、开放引 流24小时以上，以排出造影剂。 －－遵医嘱使用抗菌药

25. 纤维胆道镜检查 • 术中胆道镜 －－通过胆总管切口或胆囊切口经胆 囊管插入胆道镜进行检查和治疗 －－操作过程中要吸尽溢出的胆汁和 腹腔内渗出物，放止并发症

26. 纤维胆道镜检查 • 术后胆道镜 －－经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤 维胆道镜进行检查和治疗 • －－术后单纯胆道镜检查（在术后4周） • －－术后胆道镜取石（在术后6周） • －－检查后观察腹部体征、生命体征 • 及相应症状，如有无发热、恶心、 • 呕吐、腹泻和胆道出血等

27. 胆道系统其它检查方法 • 放射性核素显像 • 选择性肝动脉造影 • 电子计算机体层扫描（CT） • 磁共振成像（MRI） • 磁共振胰胆管造影（MRCP)

28. 胆 石 病(cholelithiasis）

29. 胆石病 • 发生在胆囊和胆管的结石 • 胆道系统的常见病、多发病。 • 生活水平 饮食结构变化 胆石病 • 分类比较 －－女性发病率＞男性发病率 －－ 胆囊结石发病率 ＞ 胆管结石发病率 －－胆固醇结石 ＞胆色素结石

31. 胆石的成因 • 胆道感染 • 胆管异物 • 胆道梗阻 • 代谢因素 • 胆囊功能异常 • 致石基因及其他因素 多因素综合作用结果

32. 胆石的分类 • 胆固醇结石 • 胆色素结石 • 混合性结石

33. 胆固醇结石 • 80%发生于胆囊 • 呈黄色、白黄或 • 淡灰黄色 • 质硬 • 多面体，圆形或 • 椭圆形 • 剖面呈放射性 • 条纹状

34. 胆色素结石 • 75%发生于胆管 • 呈棕黑色、棕褐色 • 质松软 • 表面光滑 • 粒状或长条状 • 剖面呈层状，可有 • 或无核心

35. 混合性结石 • 胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成 • 呈现不同的形状和颜色 • 剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状

36. 胆囊结石 • 发生在胆囊内的结石 • 主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的 混合性结石 • 常与急性胆囊炎并存 • 主要见于成年人，以女性多见

37. 胆囊结石病因 脂类代谢异常 胆囊的细菌感染 胆囊收缩排空功能减退 胆汁成分和理化性质发生变化 胆固醇呈过饱和状态 结石形成

38. 胆囊结石临床表现 • 30％胆囊结石者终身无临床症状 • 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石 • 影响临床症状相关因素 －－结石大小、部位、是否感染、梗阻及 胆囊功能

39. 胆囊嵌顿时临床表现 • 症状 －－突发的右上腹阵发性剧烈绞痛 －－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 －－诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠 －－消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等

40. 胆囊嵌顿时临床表现 • 体征 －－右上腹有压痛 －－右上腹触及肿大胆囊 －－Murphy征阳性

41. 治疗原则 • 手术治疗 －－腹腔镜胆囊切除术 －－胆囊切除术 －－胆囊切除术＋胆总管探查术 • 非手术治疗 －－合并严重心血管疾病不能耐受手术的 老年人，可采用溶石或排石疗法

42. 护理诊断 • 疼痛 • 知识缺乏 • 潜在并发症:术后胆瘘

43. 胆管结石(choledocholithiasis)

44. 胆管结石分类 • 根据结石发病的原因 －－原发性结石（胆色素结石或混合型结石） －－继发性结石（胆固醇结石） • 根据结石所在部位 －－肝外胆管结石（肝管分叉部以下） －－肝内胆管结石（肝管分叉部以上）

45. 胆管结石病因 胆汁淤滞 细菌感染 脂类代谢异常 共性因素 • 肝外胆管结石 • 共性因素 • 胆道内异物 • 胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管

46. 胆管结石临床表现 • 取决于胆道有无梗阻、感染及其程度 • 结石阻塞胆道并继发感染 －－典型的Charcot三联症 寒战和高热、腹痛、黄疸

47. 肝外胆管结石 • 腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛 • 寒战、高热：发生于腹痛后 • 黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染 • 消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、 厌食油腻饮食

48. 肝内胆管结石 • 与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管 结石相似 • 发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染 －－患者无症状或轻微的肝区/胸背部胀痛 • 一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗 －－患者消瘦、体弱和长时间发热

49. 治疗原则 • 以手术治疗为主 肝外胆管结石：胆总管切开取石＋T管引流 胆肠吻合术 oddi括约肌成形术 经内镜oddi括约肌切开取石术 肝内胆管结石：高位胆管切开取石 胆肠内引流 去除肝内病灶

50. 治疗原则 • 非手术治疗 －－中西医结合治疗 －－经胆道镜取除残余结石