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移植肾功能评价的指标选择

移植肾功能评价的指标选择. 病情进展及病理特点：. 加速性急性排斥反应： 血管炎、肾间质出血. 超急性排斥反应： 血管内凝血. 急性排斥反应： 急性体液性排斥反应：急性血管炎 急性细胞性排斥反应：急性间质性肾炎、肾小管炎. 慢性排斥反应： 间质纤维化、肾血管内膜增厚. 肾移植手术. 48 小时. 3-5 天. 3 个月. 临床现状及危害：. 罕见 肾移植中最严重的排斥反应. 早期强烈排斥反应 迅速造成移植肾失功. 是远期肾移植丢失的重要原因之一 尸体肾移植受者肾存活率每年递减 3% 患者的死亡以及移植物丢失直接与慢性排斥反应相关

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移植肾功能评价的指标选择

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Presentation Transcript

  1. 移植肾功能评价的指标选择

  2. 病情进展及病理特点： 加速性急性排斥反应：血管炎、肾间质出血 超急性排斥反应：血管内凝血 • 急性排斥反应： • 急性体液性排斥反应：急性血管炎 • 急性细胞性排斥反应：急性间质性肾炎、肾小管炎 慢性排斥反应：间质纤维化、肾血管内膜增厚 肾移植手术 48小时 3-5天 3个月 临床现状及危害： • 罕见 • 肾移植中最严重的排斥反应 • 早期强烈排斥反应 • 迅速造成移植肾失功 • 是远期肾移植丢失的重要原因之一 • 尸体肾移植受者肾存活率每年递减3% • 患者的死亡以及移植物丢失直接与慢性排斥反应相关 • 诊断相对困难，多依赖于病理活检 • 最常见的排斥反应之一 • 最终导致移植肾失功 • 主要依据临床表现、实验室检查、辅助检查和移植肾病理进行诊断 黎磊石主编。中国肾脏病学。P1750-1770。

  3. 慢性移植物肾病，心血管疾病和肿瘤是移植肾丢失主要原因慢性移植物肾病，心血管疾病和肿瘤是移植肾丢失主要原因 澳大利亚ANZDATA对1994年-2005年肾移植患者移植肾丢失进行统计，慢性移植物肾病，心血管疾病和肿瘤是导致移植肾丢失主要原因 慢性移植物肾病 肿瘤和心脏疾病 ANZDATA Registry Report 2006

  4. 肾功能下降增加心血管疾病发生率 一项长达4年对1,120.295名慢性肾脏病尚未接受透析患者的观察发现：CKD患者心血管事件发生率随GFR下降显著增加 心血管事件发生率% GFR估计值(ml/min/1.73m2) Go AS et al. New Engl J Med 2004; 351: 1296-1305

  5. 肾功能决定移植肾长期存活率 • 一项研究表明,随访12月,肾移植患者GFR水平越高,移植肾失功风险降低，表明肾功能决定移植肾长期存活率 Kasiske, MD, Am J Kidney Dis. 57(3):466-475

  6. 慢性移植物肾病、肿瘤、心血管疾病加重移植肾功能恶化，是移植肾丢失的主要原因慢性移植物肾病、肿瘤、心血管疾病加重移植肾功能恶化，是移植肾丢失的主要原因 • 肾功能恶化加重心血管疾病的发生率，影响肾移植长期存活率 • 肾功能决定移植肾长期存活率 • 多种因素最终导致患者移植肾失功，影响长期存活；及早、准确的诊断极为重要 • 肾功能的监测对判断预后、指导治疗具有重要意义 如何评估肾功能？

  7. 临床常用肾功能评估方法 • 常用检查指标包括：SCr、Ccr、BUN、CysC及GFR(计算eGFR和实测mGFR) 肾小球滤过功能 • 肾功能的评估需要综合肾小球滤过功能、肾小管功能及肾脏分泌功能 • 其中，肾小球滤过功能是评估肾功能最主要、最常用的指标 • 检测近端肾小管的指标：肾小管对葡萄糖的最大重吸收量；尿氨基酸；NAG等 • 检测远端肾小管及间质功能的指标：尿比重、尿渗量；自由水测等 肾小管功能 肾脏分泌功能 黎磊石主编。中国肾脏病学。P1750-1770。

  8. 肌酐评估肾功能的临床应用 • 血清肌酐由外源性和内生性两类组成，是临床评估肾小球滤过功能的常用指标 • 但SCr具有一定局限性，不能作为早期肾功能下降评估指标 • 不准确 • SCr水平易受年龄、性别、种族、肌肉活动、饮食中肉食摄入量等的影响 • SCr小部分来自肾小管分泌，且分泌量随着肾功能的减退而增加 • 慢性肾脏病患者SCr的清除，还可因胃肠道细菌过度繁殖而降解，通过肾外排泄 • 不及时 • 当GFR下降到50%以下时， SCr才开始上升，因此SCr明显高于正常时，通常已发生严重的肾功能损害 黎磊石主编。中国肾脏病学。P1750-1770。

  9. BUN评估肾功能的临床应用 • BUN是最早用于评估肾小球滤过功能的指标 • 但BUN的应用亦存在一定局限性，不单独用于评估患者肾小球滤过功能： • BUN经肾小球滤过后，部分可被肾小管重吸收，清除率较GFR为低 • BUN水平受肾血流量、高蛋白饮食、消化道出血、发热、感染、大面积烧伤，尿路梗阻、严重水肿等因素影响 黎磊石主编。中国肾脏病学。P1750-1770。

  10. CysC等小分子蛋白质评估肾功能的临床应用 • 小分子蛋白质能自由通过肾小球滤过膜，在近曲小管几乎完全被重吸收并降解，不再回到血液中，同时无肾小管分泌；其中CystatinC， β2-MG敏感性好于SCr • 小分子蛋白质水平易受多方面因素影响：如年龄，性别，炎症等机体病理状态 黎磊石主编。中国肾脏病学。P1750-1770。

  11. Scr、BUN等易受多种因素影响，无法及时、准确反映患者肾小球滤过率；因此，不能单独用作GFR的评价方法Scr、BUN等易受多种因素影响，无法及时、准确反映患者肾小球滤过率；因此，不能单独用作GFR的评价方法 • 经典GFR评估方法(如：菊粉清除率、放射性核素清除率等)虽能准确反映肾小球滤过率，但操作繁琐，不适宜临床推广 • 因此，需要一种更准确、更及时、更可靠的评估指标。估算GFR(Estimates of GFR，eGFR)是当前评价肾功能的最简便方法

  12. NKF-DOQI指南推荐 NKF-DOQI慢性肾脏疾病指南指出： • 单纯的血清肌酐不足以评价肾功能 • 血清肌酐在监测肾功能长期变化时(月/年)并不可靠 • 计算eGFR是最佳的肾功能评价指标 • 肾移植受者的肾功能最精确的监测指标是GFR • GFR已经被广泛接受作为肾功能评价指标 • 监测移植肾功能…建议每次测定血清肌酐水平时，选择有效公式计算GFR • National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)

  13. GFR比血清肌酐更敏感 • 监测肾病慢性进展，eGFR比血清肌酐更敏感：GFR下降至30ml/min时才能监测到血清肌酐的变化 肾移植病例前10年血清肌酐水平（蓝线）相对平稳，但通过99mDTPA测得mGFR（红线）明显改变，其中前3年的升高可能源于肾小球过度滤过，之后则出现肾功能进行性下降 National Kidney Foundation .Am J Kidney Dis 2002 :39:S1-S266

  14. GFR水平提示肾功能状态，早期干预改善患者预后 • 以GFR为指标，当下降早期即干预治疗，将有助于肾功能恢复或逆转 • 以GFR为指标，当下降至晚期时进行肾替代疗法，可延缓肾功能恶化 恢复或逆转 100 无症状 GFR ml/min 停止进展 50 进展 延缓进展 10 肾脏替代疗法 0

  15. GFR不受性别、年龄影响比血清肌酐更准确 • 举例说明：各家医院肌酐正常值上限约为130左右。同为130的“正常血肌酐”，20岁男性的GFR为64.88，肾功能尚可；但60岁女性的GFR为38.5，其肾功能仅为该男子的59%，已明显处于较低水平 • KDIGO指南及NKF-DOQI慢性肾脏疾病指南均强烈推荐将血肌酐转换为eGFR后评估患者肾功能 • 通过公式计算，将血肌酐转换为eGFR，充分考虑性别、年龄、种族影响，准确评估患者肾功能

  16. 临床研究采用GFR为肾功能评估指标， • 增加文章发表可能 • 2006年至2009年发表在Transplantation或Am J Transplant的评价移植后肾功能的相关研究中，82%的研究采用GFR作为肾功能评估指标，其中77%使用eGFR评估 eGFR 77% GFR 82%

  17. CONCEPT研究以GFR为评估肾功能指标 • CONCEPT研究以GFR为评估移植肾功能的指标，采用MDRD公式计算，结果显示：随访48个月，西罗莫司组患者肾功能显著优于CsA组 p<0.0001 P=0.0005 GFRml/min/1.7 3m2 Y. Lebranchuet al. American Journal of Transplantation .2009; 9: 1115–1123

  18. SYMPHONY研究以GFR为评估肾功能指标 • SYMPHONY研究采用Cockcrofl- Gault公式计算eGFR，评估肾移植后分别服用正常剂量CsA、低剂量CsA、低剂量TAC、低剂量SRL，随访12月后肾功能的状况 GFRmin/ml Ekberg H et al. N Engl J Med. 2007;357:2562-2575

  19. GFR是评估移植肾功能的理想指标 • 如何获取GFR值？ 价廉、安全及简便性 准确性

  20. 计算GFR是理想的监测方法 1.Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group .AM J Transplant 2009:9:S1-S157 2.Daniel JR,et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:2467–2473。 3.National Kidney Foundation .Am J Kidney Dis 2002 :39:S1-S266

  21. 当前临床常用eGFR计算公式 • 在目前己知的多个公式中，Cockcrofl- Gault公式和简化MDRD公式是两个最为常用的公式 Cockcrofl-gault公式 内生肌酐清除率(ml/min)= (140-年龄)x 体重(kg)/(72x血清肌酐) x0.85如为女性) 简化MDRD公式 eGFR(ml/min/1.73m2)= 186x(血清肌酐) −1.154x(年龄) x0.742−0.203 (如为女性)x1.210(如为黑人)

  22. 慢性肾脏病患者各方程eGFR值与99mTC-DTPA双血浆法GFR准确性相当慢性肾脏病患者各方程eGFR值与99mTC-DTPA双血浆法GFR准确性相当 杜晓英、陈江华等。中华肾脏志。2006,22(5).266-270。

  23. 肾移植患者各方程eGFR与99mTC-DTPA双血浆法GFR准确性相当肾移植患者各方程eGFR与99mTC-DTPA双血浆法GFR准确性相当

  24. Cockcrofl- Gault公式和简化MDRD公式是计算GFR的常用方法 • 理想的eGFR公式必备条件： • 基于不同种族的国际性的大样本研究 • 被证实具有足够的准确性，偏倚小 • 成本低，操作容易、可靠，易于推广 哪种公式更理想？ • Kidney International, Vol. 67 (2005), pp. 2089–2100

  25. 简化MDRD符合理想的eGFR公式标准 • 来自于大样本量(>500)、多种族、多种肾脏疾病人群的125-碘酞酸盐实测GFR数据 • MDRD 研究中，共1628例患者，其中1070例为试验组，先推算出公式，其余558例为验证组，验证公式的准确性 • MDRD法计算eGFR与mGFR的一致性最佳；计算的eGFR偏倚小：MDRD评均差小 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)

  26. 肾移植患者中，MDRD公式计算eGFR最准确 • 一项回顾性研究，对1996年1月-2002年12月209例18岁以上肾移植患者使用三种公式计算eGFR和mGFR(使用碘酞酸盐iothalamate测定)，分析各种方法之间的差异，结果显示：MDRD公式计算的eGFR准确度更高 P<0.001 准确度% • Poggio ED, et al.. Am J Transplant 2006; 6: 100–108

  27. Scr、BUN、菊粉清除率/放射性核素清除率等评估方法均存在众多局限性，无法快速、准确评估GFRScr、BUN、菊粉清除率/放射性核素清除率等评估方法均存在众多局限性，无法快速、准确评估GFR • GFR是评估患者肾功能的理想指标 • NKF-DOQI指南推荐：GFR是评估肾功能的最佳指标 • 以GFR作为评估指标，可有效提示患者肾功能变化，早期干预改善患者预后 • 国内外众多研究均采用GFR作为评估肾功能的指标 • 简化MDRD可快速、准确的计算eGFR

  28. 临床经验分享

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