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Interventional Pharmacology XVIII SOLACI Congress Mexico/DF August/2012

Different Scenarios Call for Distinct Antiplatelet Therapies: An Outline of How to Select the Preferred Alternative. Interventional Pharmacology XVIII SOLACI Congress Mexico/DF August/2012. Intervención Coronaria Percutánea Doble Inhibición Plaquetária. MACE %. *. **. ***. ****.

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Interventional Pharmacology XVIII SOLACI Congress Mexico/DF August/2012

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  1. Different Scenarios Call for Distinct Antiplatelet Therapies: An Outline of How to Select the Preferred Alternative Interventional Pharmacology XVIII SOLACI Congress Mexico/DF August/2012

  2. Intervención Coronaria PercutáneaDoble Inhibición Plaquetária MACE % * ** *** **** ***** * Engl J Med 1996;334:1084-89 ** Circulation 1998;98:1597-1603 *** N Engl J Med 1999;339:1665-71 **** Circulation 1998;98;2126-31 ***** Circulation 2000;102:624-9

  3. ESTUDIO CREDOImportancia del Tiempo de Pre - Tratamiento n = 1.762 ICP Electiva Clopidogrel 300 mg vs Placebo RRR = 13,4% RRR = 38,6% p = 0,56 p = 0,05 < 6hs 6 a 24 hs Muerte, IAM, RVB Urgente 30 días Steinhubl SRJAMA 2002;288:2411- 2420

  4. Derivados TienopiridínicosFarmacodinámica n = 30 Stent Electiva ADP 20 μmol/l Agregación Plaquetária Intervalo después de la administración Muller I. Heart 2001;85:92-93

  5. Estudio Armyda –2 Clopidogrel – Dosis de Carga Universidad Campus Bio-Médico Roma, Italia Aleatorizado n = 255 ICP 75% Angina Estable e 25% SCAST Stents Medicados 20% Clopidogrel 300mg 4 a 8 h antes da ICP 9% multiarteriales Clopidogrel 600mg 4 a 8 h antes da ICP 20% multiarteriales Objetivo Primario Muerte, IAM, RLB 30 días Patti G. Circulation 2005;111: 2099-2106

  6. Armyda – 2Resultados 30 d p = 0,041 p = 0,041 Muerte, IAM, RLB CKMB > 3x Análisis Multivariada No grupo 600mg RR 78% c/ Estatina Patti G. Circulation 2005;111: 2099-2106

  7. Directrices ESC/EACTS y ACCF/AHA/SCAI Dosis de Carga 150 – 300mg; 250 mg (500 mg) IV Wijns W. Eu Heart J 2010;31:2501-2555 Levine G.N.Circulation 2011;124:2574-2609

  8. Nuevo Derivado TienopiridinicoPrasugrel

  9. TRITON – TIMI 38Diseño del Estudio n = 13.608 SCA (SST - 74% e CST - 26%) → ICP 707 Centros 30 países Nov/2004 a Enero/2007 Clopidogrel 300/75 mg n = 6.795 Prasugrel 60/10 mg n = 6.813 Objetivo Primario de Eficacia –Muerte CV, IAM, AVC Objetivo de Seguridad –Hemorragias TIMI > no relacionadas a la RM Wiviott S.D. N Engl J Med 2007;357:2001-15

  10. TRITON-TIMI 38Objetivo Primario * No Fatal Wiviott SD N Engl J Med 2007;357:2001-15

  11. TRITON-TIMI 38Componentes del Objetivo Primario Wiviott SD N Engl J Med 2007;357:2001-15

  12. TRITON – TIMI 38 Sangrados Mayor y Menor Wiviott S.D. N Engl J Med 2007;357:2001-15

  13. TRITON – TIMI 38 Análisis “Post Hoc”Muerte, IAM, AVC y Sangrado > • AVC o TIA Previo(HR 1,54; IC 95%, 1,02 a 2,32; p = 0,04) • ≥ 75 años (HR 0,99; IC 95%, 0,81 a 1,21; p = 0,92) • Peso < 60 Kg (HR 1,03; IC 95%, 0,69 a 1,53; p =0,89) Wiviott S.D. N Engl J Med 2007;357:2001-15

  14. TRITON – TIMI 38Prasugrelvs Clopidogrel n = 13.608 SCA  ICP DM  n = 3.146 (DMID - 776) NNT - 21 NNT - 70 Sangramento > TIMI Óbito CV, IAM e AVC Trombose do Stent Clop – 3,6% vsPrasugrel – 2% p=0,007 Wiviott SD. Circulation 2008;118:1626-1637

  15. TicagrelorCaracterísticas Farmacológicas Ticagrelor antagonista oral P2Y12 es una ciclo-pentil-triazolo-pirimidina (CPTP) • Acción Directa • - No es una pro-droga  no necesita activación metabólica • - Rápido inicio de acción (41% vs 8% - 30 m) • - > inhibición de la agregación plaquetária que lo clopidogrel (80% vs 40%) • Ligación Reversible • - Grau de inhibición reflete la concentración plasmática • - Recuperación funcional de la función plaquetária  48 h

  16. PLATO TRIALDiseño del Estudio n = 18.624 862 Centros 43 países Oct/2006 a Jul/2008 SCA con (ICP) e sin elevación ST (moderado y alto riesgo) Clopidogrel 300/75 mg n = 9.291 Ticagrelor 180/90mg 2x n = 9.333 Objetivo Primario - Muerte CV, IAM y AVC Objetivo Primario de Seguridad – Complicaciones Hemorrágicas > Wallentin L. N Engl J Med 2009;361:1045-57

  17. PLATO TRIALObjetivo de Primario Wallentin L. N Engl J Med 2009;361:1045-57

  18. PLATO INVASIVEObjetivo Primario n = 13.408 (72%) Cannon CP Lancet 2010;375:283-93

  19. PLATO INVASIVEComponentes del Objetivo Primario Cannon CP Lancet 2010;375:283-93

  20. PLATO INVASIVEObjetivo de Seguridad Complicaciones Hemorrágicas > * Complicaciones Hemorrágicas > - fatal, intracraniano, pericárdico,c/ tamponamiento, shock o hipot. grave,  5g/dl Hb o transfusión  4 u Cannon CP Lancet 2010;375:283-93

  21. PLATO INVASIVETrombosis del Stent (ARC) Definitive Definitive, Probable Definitive, Probable, Possible Cannon CP. Lancet 2010;375:283-293

  22. Directrices SCA sin Elevación STTerapia Antiplaquetária ESC Guidelines Eur Heart J 2011;32:2999-3054

  23. Directrices IAM con Supra ST AAS e Derivados Tienopiridínicos ESC/EACTS ESC/EACTS Eur Heart J 2011;31:2501-2555

  24. Directrices ACCF/AHA/SCAIIntervención Coronaria Percutánea Síndrome Coronaria Aguda Levine G.N.Circulation 2011;124:2574-2609

  25. ISAR – REACT II TRIALDiseño del Estudio n = 2159 Mayo/2000 a Febrero/2003 Implante de Stent - SCA s/supraST (Marcadores Sorológicos (+) o Alteración ST) Clopidogrel 600mg  2 hs + AAS 500mg Abxicimab + Heparina (70u/Kg) + Clopidogrel 150mg/dia (alta) → 75mg/dia n = 1010 Placebo + Heparina (140u/Kg) + Clopidogrel 150mg/dia (alta) → 75mg/dia n = 1012 Kastrati JAMA 2006;295:1531-38

  26. ISAR – REACT II TrialAnálisis de Subgrupos Total Troponina > 0,03 g/l  0,03 g/l Clopidogrel (Pré-tratamiento) > 3 hs 2 – 3hs Diabete Melito Si No Kastrati A. JAMA 2006;295:1531-38

  27. ACUITY TRIALObjetivo del Estudio n = 13.819 SCA sin Elevación ST Moderado/Alto Riesgo Muerte, IAM, Revascularización no Planeada por Isquemia Sangrado > Stone GW. N Engl J Med 2006;355:2203-16

  28. EARLY ACS TRIALUpstream vs DeferredEptifibatide n = 9.492 29 países 440 centros SCASEST Alto Riesgo  Estrategia Invasiva AAS + Heparina + Clopidogrel (75%) p = 0,08 p = 0,23 Muerte, IM, Isquemia Rec. c/ Revasc., Complicación Trombótica Giuliano RP N Engl J Med 2009;360:2165-75

  29. EARLY ACS TRIALUpstream vs DeferredEptifibatide p = 0,001 p < 0,001 p = 0,02 Giuliano RP N Engl J Med 2009;360:2165-75

  30. Inhibidores GP IIb/IIIa Hamm CW EurHeart J 2011;32:2999-3054

  31. Inhibidores GP IIb/IIIa Levine G.N.Circulation 2011;124:2574-2609

  32. BRAVE 3 TRIALObjetivo Primario n = 800 IAM < 24 h  ICP Clopidogrel 600mg + AAS 500mg + Heparina 5000u Objetivo Primario Extensión del Infarto (SPECT) Mehilli J. Circulation 2009;119:1933-40

  33. HORIZONS TRIALResultados 3 años n = 3602 123 centros IAM c/ ST ≤ 12h → Coronariografia (83% ICP con Stent) HR 0.64 {0.48-0.76} p = 0.0001 HR 0.75 {0.58-0.97} p = 0.03 HR 0.76 {0.59-0.99} p = 0.04 HR 0.56 {0.40-0.80} p = 0.001 Stone G.W. Lancet 2011;377:2193-2204

  34. Inhibidores GP IIb/IIIa Levine G.N.Circulation 2011;124:2574-2609

  35. Terapia Antiplaquetaria en la ICPConclusiones ICP Electiva – Dosis de carga de 600 mg clopidogrel ≥ 2 h SCA – a) Prasugrel 60/10mg día → ICP – Diabetes Mellitus (Excepto AVC/TIA, ≥ 75 años, < 60 Kg) b) Ticagrelor 180/90mg 2x/día - (> seguridad(?), > adherencia) c) Inhibidores GP IIb/IIIa – Pacientes de alto riesgo y no adecuadamente pre tratados (Bloqueadores do Receptor ADP o con la Bivalirudina) No recomendados de rutina antes da angiografía coronaria

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