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第三章 头 部

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第三章 头 部. Yaodi. 第一节 头发和头皮. 检查头发需注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。 检查头皮时需分开头发观察头皮的颜色、头皮屑,有无头癣、疖痈、外伤、血肿及斑痕。. 第二节 头 颅( skull ). 视诊:大小、外形变化、有无异常活动 触诊:了解外形、有无压痛、异常隆起 头颅的大小以头围来衡量,测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。. 头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征: 小颅、尖颅、方颅、巨颅、长颅、变形颅 头部的运动异常: 活动受限:颈椎疾病 头部不随意地颤动:震颤麻痹

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第一节 头发和头皮
  • 检查头发需注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。
  • 检查头皮时需分开头发观察头皮的颜色、头皮屑,有无头癣、疖痈、外伤、血肿及斑痕。
skull
第二节 头 颅(skull)
  • 视诊:大小、外形变化、有无异常活动
  • 触诊:了解外形、有无压痛、异常隆起
  • 头颅的大小以头围来衡量,测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。
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头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征:

小颅、尖颅、方颅、巨颅、长颅、变形颅

  • 头部的运动异常:

活动受限:颈椎疾病

头部不随意地颤动:震颤麻痹

与颈动脉搏动一致的点头运动:主动脉关闭不全

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一、眼

(一)眼的功能检查

1.视力:远视力和近视力

2.视野:是当眼球向正前方固视不动时所见 的空间范围,是检查黄斑中心凹以外的视网膜功能。

3.色觉:色觉的异常可分色弱和色盲。

4.立体视的检查

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(二)外眼检查

1. 眼睑

(1)睑内翻:由于斑痕引起眼睑向内翻转。

(2)上睑下垂:双侧(重症肌无力)、单侧(动眼神经麻痹)。

(3)眼睑闭合障碍:双侧(甲状腺功能亢进)、单侧(面神经麻痹)。

(4)眼睑水肿:眼睑皮下疏松,轻度或初发水肿常在此表现。

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2.泪囊

 位于双眼内眦下方即骨性眶缘下内侧。

3.结膜

  • 睑结膜、穹隆部结膜与球结膜。
  • 检查上睑结膜时需翻转眼睑。
  • 结膜充血(结膜炎、角膜炎)、结膜颗粒与滤泡(沙眼)、结膜苍白(贫血)、结膜发黄(黄疸)。
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4. 眼球

检查时注意眼球的外形与运动。

(1)眼球突出:

  • 双眼球突出见于甲状腺功能亢进。同时还有:①Stellwag征:瞬目减少;②Graefe征:眼球下转时上眼睑不能相应下垂;③Mobius征:表现为集合运动减弱;④Joffroy征:上视时无额纹出现。
  • 单侧眼球突出见于局部病变或颅内病变。
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(2)眼球下陷:
  • 双侧:严重脱水
  • 单侧:Horner综合征和框尖骨折

(3)眼球运动:检查六条眼外肌的运动功能。

  • 嘱病人固定头部,眼球随目标方向移动。
  • 若某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍。并伴有复视。
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麻痹性斜视:由支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所产生的斜视。

颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎

  • 眼球震颤:双眼球发生一系列有规律的快速往返运动。

嘱病人眼球随医生手指所示方向(水平或垂直)运动数次

耳源性眩晕、小脑疾患

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(4)眼内压减低:
  • 双眼球凹陷,见于眼球萎缩或脱水。
  • 触诊或眼压计

(5)眼内压增高:见于眼压增高性疾病。

青光眼

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(三)眼前节检查

1. 角膜:注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管

  • 老年环:角膜边缘及周围出现灰白色浑浊环,是类脂质沉着的结果;
  • 黄色或棕色的色素环是铜代谢障碍所致,见于肝豆状核变性(Wilson病)。
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2. 巩膜:
  • 黄疸时,巩膜最早出现黄染。
  • 检查方法:向内下视,暴露巩膜的外上部分。
  • 与黄疸鉴别:

脂肪沉积

皮肤黄染

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3. 虹膜:

内有瞳孔括约肌和扩张肌,能调节瞳孔的大小。

4. 瞳孔:直径为3~4mm。

  • 瞳孔缩小由动眼神经的副交感神经纤维支配;
  • 扩大是由交感神经支配。
  • 检查时应注意瞳孔的大小、形状、双侧是否等大等圆,对光反射(直接、间接)及集合反射。
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(1)瞳孔的形状和大小:
  • 瞳孔缩小:虹膜炎症、有机磷中毒、药物(毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪)
  • 瞳孔扩大:外伤、颈交感神经刺激、药物(阿托品、可卡因)
  • Honer综合征:一侧眼交感神经麻痹

(2)双侧是否等大等圆:不等提示颅内病变:外伤、肿瘤、脑疝

(3)对光反射:(直接、间接)

对光反射迟钝或消失:昏迷病人

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二、耳

1. 外耳:

(1)耳廓:

痛风患者可在耳廓上触及痛性小结。

(2)外耳道:

2. 中耳

3. 乳突

乳突炎:耳廓后方皮肤有红肿、压痛。

4. 听力:捻指音、音叉、电侧听设备

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三、鼻

1. 鼻的外形:慢性肝病和系统性红斑狼疮。

2. 鼻翼煽动:见于呼吸困难所致。

3. 鼻中隔:

4. 鼻出血:双侧出血多由全身性疾病引起。

5. 鼻腔黏膜:

6. 鼻腔分泌物:

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口唇

口腔内器官和组织

口腔气味

四、口
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1.口唇

苍白、深红、发绀、干燥、泡疹、红色班片加压退色、突发非炎症性、无痛性肿胀

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2. 口腔粘膜

蓝黑色色素沉着斑片

粘膜下出血点或淤斑

麻疹粘膜斑

粘膜疹

粘膜溃疡

雪口病(鹅口疮):白色念珠菌感染

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3. 牙齿
  • 注意有无龋齿、残根、缺齿、义齿
  • 牙齿的色泽和形状具有临床诊断意义

4. 牙龈

  • 牙龈水肿、牙龈出血、牙龈溢脓、

牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线,铅中毒的特征。

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5. 舌
  • 干燥舌、舌体增大、地图舌、裂纹舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌、舌毛、舌
  • 运动异常:

震颤:甲亢

偏斜:舌下神经麻痹

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6. 咽部和扁桃体:
  • 鼻咽、口咽、喉咽
  • 口咽检查方法:

扁桃体增大分三度:

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7. 喉
  • 发音的主要器官
  • 纵隔喉肿瘤,喉上神经和喉返神经受损,失音

8. 口腔的气味

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9. 腮腺
  • 位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。
  • 腮腺肿大:

1. 急性流行性腮腺炎

2. 急性化脓性腮腺炎

3. 腮腺肿瘤

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一、颈部外形与分区
  • 颈前三角:为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。
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二、颈部姿势与运动
  • 颈部运动受限并伴有疼痛:软组织炎症、扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤
  • 颈部强直为脑膜刺激征的特点:脑膜炎、蛛血
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三、颈部皮肤与包块

1.颈部皮肤:蜘蛛痣、瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病

2.颈部包块:部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和压痛

淋巴结、甲状腺

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四、颈部血管
  • 颈静脉:平卧是充盈,坐位和半坐位时是塌陷的。颈静脉明显充盈、怒张或搏动为异常。
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颈静脉充盈见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征,以及胸、腹腔压力增加的情况。
  • 颈静脉搏动见于三尖瓣关闭不全。
  • 颈动脉搏动:病理性见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血。
  • 听诊
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五、甲状腺
  • 位于甲状软骨下方和两侧,正常约15~25g表面光滑,柔软不易触及。
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1. 视诊
  • 观察甲状腺的大小和对称性
  • 甲状腺随吞咽动作而向上移动
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2. 触诊
  • 甲状腺的轮廓及病变的性质

(1)甲状腺峡部:峡部位于环状软骨下方第二至四气管环前面。

(2)甲状腺侧叶:

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3. 听诊:
  • 当触及甲状腺肿大时,用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上,听有无连续性静脉翁鸣音,对诊断甲状腺功能亢进很有帮助。
  • 收缩期杂音
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甲状腺肿大可分三度:
  • 不能看见肿大但能触及者为Ⅰ度;
  • 能看到肿大又能触及,但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度;
  • 超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。
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引起甲状腺肿大的常见疾病如下:

1. 甲状腺功能亢进

2. 单纯性甲状腺肿

3. 甲状腺癌

4. 慢性淋巴性甲状腺炎

5. 甲状旁腺腺瘤

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六、气 管
  • 位于颈前正中部。医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上,然后将中指置于气管之上,观察中指是否居中。

气管被推向健侧;气管被拉向患侧

主动脉弓动脉瘤:Oliver

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胸部检查
  • 内容:胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏、淋巴结
  • 物理检查:视、触、叩、听
  • 先前胸部及两侧胸部,后背部
  • 其它辅助检查
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胸骨角(Louis角): 两侧分别与左右第2肋软骨相连接;胸骨角还标志气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第4胸椎下缘水平。
  • 肋间隙:肋骨之间的空隙
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前正中线(胸骨中线)

胸骨线

胸骨旁线

锁骨中线

胸骨上窝

锁骨上窝

锁骨下窝

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腋前线

腋后线

腋中线

腋窝

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肩胛线

后正中线

肩胛上区

肩胛下区

肩胛间区

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肺尖

肺上界

肺外侧界

肺内侧界

肺下界

叶间肺界

(叶间隙)

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胸膜:脏胸膜和壁胸膜。脏胸膜覆盖在肺的表面,壁胸膜则覆盖在胸廓内表面、膈上面及纵隔面。
  • 两层胸膜之间为胸膜腔。
  • 肋胸膜与膈胸膜在肺下界以下的转折处称为肋膈窦。其位置最低,胸水易积于此地。
  • 受肝脏的影响,右侧膈的位置较高,所以右侧胸膜下界常略高于左侧。
chest wall
一、胸 壁(chest wall)

1. 静脉:正常多不显露。

如显露则需检查显露静脉的血流方向,判断阻塞部位。

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2. 皮下气肿:
  • 视诊可见局部胸壁肿胀
  • 触诊有捻发感和握雪感
  • 常见于:
  • (1)胸部外伤 ;(2)肋骨骨折;(3)肺部疾病的并发症;(4)胸腔闭式引流术或胸腔穿刺术的并发症;(5)人工气胸疗法或人工气胸检查术的并发症;(6)偶见于局部产气杆菌感染。
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3. 胸壁压痛:

胸骨压痛和叩击痛。

4. 肋间隙:

  • 肋间隙有无回缩或膨隆。
  • 吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞使气体不能正常进入肺内。
  • “三凹征”:胸骨上窝和锁骨上窝同时凹陷。
  • 肋间隙膨隆见于:大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿
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二、 胸 廓
  • 胸廓检查时病人取坐位或立位,暴露全部胸廓,平静呼吸。检查者从前、后、左、右进行视诊,必要时配合触诊。
  • 正常胸廓两侧大致对称,椭圆型,
  • 成年人前后径较左右径为短,约1:1.5。
  • 小儿与老人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等,呈圆柱形。
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常见胸廓外形的改变

1. 扁平胸:前后径不到左右径的一半。

2. 桶状胸:前后径增加,等于或超过左右径。见于肺气肿或哮喘发作期。

3. 佝偻病胸:佝偻病串珠、肋膈沟、鸡胸。

漏斗胸:多见于先天性。

鸡胸

4. 胸廓一侧变形:

一侧膨隆:大量胸腔积液、气胸、一侧代偿性肺气肿、肿瘤等。

一侧平坦或下陷:肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和胸膜粘连。

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5. 胸廓局部隆起:

(1)胸廓皮肤肿块结节:神经纤维瘤、脂肪瘤、带状疱疹

(2)肋软骨隆起:

(3)肋骨肿块:肋骨骨折等。

(4)胸骨柄或胸骨上凹隆起:主动脉瘤。

(5)心前区隆起:先天性心脏病、心脏肥大、心包积液等。

6. 脊柱畸形:前凸、后凸或侧凸,导致两侧胸廓不对称。

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