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胆囊的解剖与生理. 胆囊位于肝脏下面，长 8 ～ 12cm ，宽 3 ～ 5cm ，容量约为 30 ～ 60ml 胆囊分底、体、颈三部 胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成 Aschoff 窦 功能： (1) 储存胆汁 ( 2) 浓缩胆汁 (3) 分泌粘液 (4) 排空胆汁. 胆石症 (cholelithiasis). 历史与现实. 胆石症历史悠久 ——1975 年 6 月 8 日，我国考古工作者在湖北省江陵县凤凰山 168 号古墓中，发现一具男性尸体，解剖发现其胆囊内有胆石 270 颗。这具古尸距今已有 2151 年历史，是目前世界上发现最早的胆石症尸检病例。
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胆囊的解剖与生理 • 胆囊位于肝脏下面，长8～12cm，宽3～5cm，容量约为30～60ml • 胆囊分底、体、颈三部 • 胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成 Aschoff窦 • 功能：(1)储存胆汁 ( 2)浓缩胆汁 (3)分泌粘液 (4)排空胆汁
历史与现实 • 胆石症历史悠久——1975年6月8日，我国考古工作者在湖北省江陵县凤凰山168号古墓中，发现一具男性尸体，解剖发现其胆囊内有胆石270颗。这具古尸距今已有2151年历史，是目前世界上发现最早的胆石症尸检病例。 • 胆石症久盛不衰——现实生活中大约有10％的成年人患有胆石症，在中年妇女，胆石症的发病率可达15％，老年人中发病率甚至可高达20%。
胆结石的形成 • 胆固醇是绝大多数胆结石的主要成分，胆汁内的胆固醇能以胆盐-磷脂微胶粒和磷脂微囊形式溶于水。 • 胆汁中胆固醇的过度饱和是胆固醇结石形成的必要条件。 • 所有胆结石都是在胆囊内形成的,但在由于胆汁淤积所致的胆囊管狭窄处后端和胆囊切除后的胆管内亦可形成结石。
胆汁的性状和成分 分泌量：800－1000ml／d 肝胆汁：弱碱性（pH7.4） 胆囊胆汁：弱酸性（pH6.8） 成分：水分、无机成分（钠、钾、钙、 碳酸氢盐）、有机成分（胆色素、胆盐、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸）。
形成结石的因素： (1)长期高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或肝脏合成胆固醇增多，造成胆汁中胆固醇过饱和。 (2)某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于相对过饱和状态。 (3)胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。 (4)由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调，也可引起胆囊结石。 (5)长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞，结石形成。 (6)胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆囊排空延迟，利于胆石的形成。
胆石分类（按成份）： ①胆固醇结石：胆汁中所含的胆固醇过多，溶解不掉而逐渐沉积。单发者居多，质地坚硬、呈圆形或椭圆形，结石内约含胆固醇98%，外观呈淡黄色或灰黄色，表面光滑。X线平片不显影。 ②胆色素结石：形状不定，质软易碎，剖面无核心或分层，称“ 东方型结石”。结石由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外表为黑色或棕红色，数目较多，体积较小，常常随胆汁的排放流动，成为胆总管结石。 ③混合性结石：不论是胆色素结石或胆固醇结石，在结石形成后，又可以在原来的结石外面，再有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色素胆固醇混合性胆石。X线平片常可显影。
胆石分类（按部位）： ①胆囊结石：多为胆固醇和混合性结石。 ②总胆管结石：多为胆红素结石。 ③肝内胆管结石：多为胆红素结石。胆石分类（按部位）： ①胆囊结石：多为胆固醇和混合性结石。 ②总胆管结石：多为胆红素结石。 ③肝内胆管结石：多为胆红素结石。
Tangoduhl将胆囊结石患者分为四类：Ⅰ类为无症状； Ⅱ类为仅有胃肠胀，消化不良等症状； Ⅲ类为反复发作急性胆囊炎，具有胆绞痛症状； Ⅳ类为一些高龄及有冠心病、糖尿病等手术禁忌症的特殊病例。
症状和体征 • 大多数患者可长期甚至终生无症状. • 消化不良和脂餐不耐受通常是胆囊疾病的症状,而嗳气,腹痛,恶心等表现可以是胆石症的症状,亦可以是消化性溃疡或功能性应激的症状. 在一般人群中,餐后功能性应激发生率很高,以至于单凭症状而没有支持性的临床体征和诊断性研究,很难作出胆囊疾病的诊断.
结石通过胆囊管时可有阻塞症状,也可能没有. • 暂时性的胆囊管阻塞引起腹绞痛,而持续性阻塞则引起炎症和急性胆囊炎. • 与其他原因引起的腹绞痛不同的是,典型的胆绞痛是持续性的,而且进行性加重并维持一段时间后逐渐减弱并持续数小时,常伴有恶心,呕吐.如无并发症则不出现寒战,高热.疼痛最常位于上腹部或右上腹,并向右肩胛区放射.
诊 断 胆结石极少漏诊,但其诊断方法的相对准确性,简易性,安全性及价格等各不相同,可根据条件选择使用.B超显像——诊断胆囊结石的主要方法,其阳性率为98%,特异性为95%。 胆囊造影 CT检查 X线平片
B超：一般直径0.3cm的结石即可显示出来，即使是0.1cm的结石也可以见到光点，其准确率可达95%左右。口服胆囊造影的结石阳性率相对较低。B超：一般直径0.3cm的结石即可显示出来，即使是0.1cm的结石也可以见到光点，其准确率可达95%左右。口服胆囊造影的结石阳性率相对较低。 • 胆囊内结石的超声图像典型表现如下： ①胆囊内出现形态稳定的强回声光团，常显示新月状、半月状或圆球形 ②结石后缘有声影 ③当翻动身体时，结石随体位向胆囊低位方向移动
关于X线平片 临床上尿路结石常为混合性结石，显影率较高(可达95%)。而胆囊结石大部分为胆固醇结石，少部分为胆色素结石，因其含钙盐量较少，故在普通平片中显示率不高(10%～20%)。在腹部平片上能显示的少量胆囊含钙结石，表现为小点状、星状、环状、分层环状的圆形或不规则阴影。 结石常伴有慢性胆囊炎，如胆囊壁有钙性沉淀附着在上面，胆囊壁钙化，平片上则可见到有与胆囊形状相似的阴影，一般叫做“瓷样胆囊”。
治疗 • 无症状胆石症 • 有症状胆石症
每年约有2%的病例可出现症状.在这些病例中,虽然有严重的并发症的潜在危险,但他们大多数都认为忍受痛苦,花钱并冒手术的危险去切除一个从来就没有临床表现的器官是不值得的.每年约有2%的病例可出现症状.在这些病例中,虽然有严重的并发症的潜在危险,但他们大多数都认为忍受痛苦,花钱并冒手术的危险去切除一个从来就没有临床表现的器官是不值得的.
黄志强院士认为对于下列情况的无症状胆囊结石，建议手术:黄志强院士认为对于下列情况的无症状胆囊结石，建议手术: 1、糖尿病病人的胆囊结石； 2、胆囊无功能； 3、大的胆囊结石(大于2cm)； 4、瓷性胆囊； 5、上腹部手术时发现的胆囊结石； 6、上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者，择期手术时，可同时切除胆囊。
合并糖尿病者，因为合并糖尿病的胆囊结石病一旦发生胆囊结石的并发症，其死亡率比无糖尿病者高５倍，而择期手术病例结果则与非糖尿病者无差异；合并糖尿病者，因为合并糖尿病的胆囊结石病一旦发生胆囊结石的并发症，其死亡率比无糖尿病者高５倍，而择期手术病例结果则与非糖尿病者无差异； • 胆囊结石越大，合并胆囊癌的相对危险性越大，特别是结石直径＞３cm者，为了防癌最好将胆囊切除； • 胆囊壁钙化或瓷胆囊，这类患者约50％合并胆囊癌，应早期切除胆囊； • 合并胆囊的良性增生性病变，如胆囊息肉、胆囊腺瘤、胆囊壁不规则增厚，这些疾病与结石并存，将增加胆囊癌的发生率 。
有症状胆石症 胆绞痛的发作很不规则,其无痛间歇期可为数日或数月.虽然症状的严重性和发病频率通常不会增加,但也不会完全消失.有症状的患者发生并发症的危险性增加,应行胆囊切除术.
经右肋下或正中切口行胆囊切除术是标准的开放性术式.择期摘除胆囊是很安全的,其死亡率仅为0.1%~0.5%. • 胆囊切除术不会引起营养不良,术后也不用限制饮食. • 腹腔镜下胆囊切除术已成为有症状胆石症治疗的另一选择. • 大约5%行腹腔镜下胆囊切除术的病例因胆囊解剖不清或出现并发症而转为开放手术.
拒绝手术或不适于手术的患者 胆结石有时可在口服胆酸数月后在体内溶解,结石应未钙化,口服胆囊造影证实胆囊功能正常等是溶石的必要条件. 熊去氧胆酸每日19mg/kg能减少胆汁内胆固醇的分泌量,使胆汁中胆固醇饱和度下降,可使30%~40%的患者的富含胆固醇的结石渐渐溶解.停药后胆结石复发很常见.
胆囊炎 急性胆囊炎（acute cholecystitis) 急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis) 急性非结石性胆囊炎acute acalculous cholecystitis) 慢性胆囊炎(chronic cholecystitis) 胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC) 胆道感染
病例1 女患，45岁，餐后3小时出现右上腹部疼痛，并向右肩部放射，恶心、呕吐。在当地医院抗炎治疗不见好转。疼痛加重，发热，体温39OC。查体：巩膜无黄染，腹软，右上腹有压痛及反跳痛，Murphy征阳性。血常规：WBC 12.3×109/L，N：0.9，L0.08。血、尿淀粉酶正常。B超：胆囊增大，10×9×8cm，胆囊壁增厚，呈双边征，胆囊壁厚0.6cm，胆囊周围有渗出液，胆囊内有强回声，其后有声影，强回声位于胆囊颈部。
急性胆囊炎的致病因素 (1)胆囊出口梗阻(70%为结石） (2)胰液反流 (3)细菌感染 (4)其它： 急性非结石性胆囊炎（禁食、TPN 等） 性激素的影响（妊娠） 神经、精神因素
急性胆囊炎可分为四种类型 (1)单纯性胆囊炎：多见于炎症发生的早期，此时胆囊充血、水肿、炎性细胞浸入囊粘膜。 (2)急性化脓性胆囊炎：胆囊粘膜高度水肿，细菌感染及胆囊积脓淤血。 (3)坏疽性胆囊炎：除了急性炎症外，主要由于胆囊的循环障碍引起出血及胆囊组织坏死。 (4)胆囊穿孔：由于胆囊坏死，囊壁穿孔，穿孔后可引起胆汁性腹膜炎。
临床表现 • 症状： 1、腹痛（胆绞痛），高脂饮食或睡眠时，可向右肩或肩胛下放射。 2、恶心、呕吐和食欲不振。 3、全身症状：寒战、发热、黄疸。 • 体征：右肋下胆囊区可有局限性腹肌紧张、压痛、反跳痛，Murphy征阳性。有胆囊积脓及胆囊周围脓肿者，可在右上腹部扪及包块。
急性胆囊炎病人如果出现以下的情况，就应警惕胆囊有坏疽穿孔的危险：急性胆囊炎病人如果出现以下的情况，就应警惕胆囊有坏疽穿孔的危险： (1) 经过药物治疗48小时之后，病人的症状未见减轻而反趋恶化加重者。 (2)血白细胞计数增至20×109/L以上者。 (3)病人腹痛不限于中上腹或右上腹，而扩延至腹部其他区域或全腹者。
应与哪些疾病进行鉴别 • 胃、十二指肠溃疡穿孔 • 急性胰腺炎 • 高位阑尾炎 • 肝炎 • 肝脓肿 • 结肠肝曲癌 • 右侧肺炎、胸膜炎
治疗 • 内科治疗 1、禁食、胃肠减压、维持水电平衡 2、解痉、镇痛 3、抗感染治疗 4、利胆治疗 硫酸镁
手术治疗 手术指征： 1、有急性胆囊炎并发症 2、内科治疗无效，病情加重 3、急性胆囊炎反复急性发作 4、无手术禁忌，能耐受手术
腹腔镜下胆囊切出术 适用于无并发症的急性胆囊炎
病例2 一男性患者，67岁，因结肠肝曲癌行右半结肠切除术，术后因呼吸、循环不稳定，在ICU抢救，又因合并炎性肠梗阻，行TPN治疗。病人出现右上腹部剧烈疼痛，为阵发性，且逐渐加重。发热，体温 39OC。查体：巩膜无黄染，右上腹右压痛，反跳痛，可触及肿大的胆囊。床边B超检查显示胆囊明显胀大。
1、诊断：急性非结石性胆囊炎 2、急性非结石性胆囊炎多发生于： • 严重创伤、烧伤和手术后 • 危重病人（脓毒症等） • 长期的TPN治疗 3、治疗原则：及早手术治疗。
急性胆囊炎。平片检查显示胆囊增大积液（胆汁）,邻近周围肠道反射性积气。急性胆囊炎。平片检查显示胆囊增大积液（胆汁）,邻近周围肠道反射性积气。
急性胆囊炎。B超示胆囊（GB）增大，囊壁轮廓模糊，厚6mm，囊内呈雾状微细光点，透声度降低。急性胆囊炎。B超示胆囊（GB）增大，囊壁轮廓模糊，厚6mm，囊内呈雾状微细光点，透声度降低。
急性胆囊炎。CT增强扫描示胆囊增大，囊壁增厚。急性胆囊炎。CT增强扫描示胆囊增大，囊壁增厚。
慢性胆囊炎有什么特点 • 有急性胆囊炎反复发作的病史或合并胆囊结石。 • 有消化道症状，右上腹部及肩背部隐痛，右上腹轻压痛及不适。 • B超：胆囊缩小，胆囊壁厚排空功能减退或消失。
病例 一男患者，42岁。1周前出现右上腹的绞痛，阵发性发作，并向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，4天前出现寒战、高热，体温在39oC,2天前出现皮肤、黏膜黄染。在当地行抗炎治疗不见好转而来诊。发病来，进食不好，尿色深，大便正常。查体：T 39.4oC，P130次/分，BP70/50mmHg，R36次/分，表情淡漠。全身皮肤、黏膜黄染。右上腹及剑突下右压痛及反跳痛，肝区叩痛。实验室检查：血：WBC25X109/L，ST0.4，S0.84。B超胆总管扩张，直径2.1cm，其内有两个强光团，
该病人的诊断 • 急性梗阻性化脓性胆管炎 • 诊断依据： • 典型的Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克及中枢神经系统受抑制表现 • 实验室检查 • 影像学检查
急性化脓性梗阻性胆管炎的常见病因 • 胆管结石 • 胆道蛔虫 • 胆道狭窄 • 胆管及壶腹部肿瘤 • 原发性硬化性胆管炎 • 胆肠吻合术后 • T管造影、PTC术后
急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则 • 紧急手术解除胆道梗阻病引流，及早而有效地降低胆管内压力。 • 手术力求简单而有效，胆总管切开减压、T管引流。 • 多发性肝脓肿室本病常见而严重地并发症，应注意发现及治疗。
急性梗阻性化脓性胆管炎的非手术治疗方法 • 联合使用抗生素 • 纠正水、电解质紊乱 • 恢复血容量：纠正休克，使用肾上腺皮质激素，血管活性物质 • 对症治疗：降温、吸氧、支持治疗
胆囊癌Nevin分期 Ⅰ期：黏膜内原位癌 Ⅱ期：侵犯黏膜和肌层 Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层 Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层，并有周围淋巴结转移 Ⅴ期：侵及肝和（或）其他脏器
肝外胆道癌的25%。 • 胆囊切除的0.54~1.77%。 • 胆道疾病的0.4~3.8%。 • 女性多见 • 70%~80%合并胆囊结石 • 胆囊腺瘤样息肉有恶变倾向 • 胆囊腺肌样增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊等可发生癌变
临床表现 • 起病隐匿，早期大多无症状。 • 临床表现无特异性，可酷似急、慢性胆囊炎或胆石病。 • 右上腹扪及包块约占半数。 • 晚期可出现肝大、发热、腹水和贫血。
检查诊断 • 超声：首选，诊断率为50-90%。 • 超声内镜 • PTC、ERCP、CT、MRI • 腹腔动脉造影
