Νοσοκομειακές Μηνιγγίτιδες

1. Νοσοκομειακές Μηνιγγίτιδες Α.Καραμπίνης Καθηγητής Επείγουσας Ιατρικής Ω.Κ.Κ

2. Επιδημιολογικά στοιχεία • Μετεγχειρητικές νευροχειρουργικές λοιμώξεις < 5%(CDC) • - Πολυκεντρική επιδ. έρευνα (Γαλλία) 4% [range 1.5% - 10.2%] • Λοιμώξεις μετά από κρανιεκτομή (Korinek AM, Neurosurgery 1997) • Μετεγχειρητικές μηνιγγίτιδες 1.7% - 2% • Μετεγχειρητικές μηνιγγίτιδες/ ΝΧ επέμβαση • *Κρανιεκτομή 0.5% - 0.8% • *Όγκοι 6% • *Αγγειακή ΝΧ 3% • *Τραυματολογία 2.5% • -Εξωτερική παροχέτευση 2.6%-7.6% • -PIC 0.7% • -Επεμβάσεις ΣΣ < 0.1% - 0.6%

3. Φυσιοπαθολογικοί μηχανισμοί • Μηνιγγίτιδες 10ημέρες (σαπροφυτική χλωρίδα-μειωμένη παθογένεια) • Απευθείας μεταφορά –εμφύτευση μικροβίων • κατά την διάρκεια της επέμβασης • Χλωρίδα του ασθενή +++ • Μεταφορά από άλλη σηπτική εστία • Χειρουργική ομάδα • Δευτερεύουσες μηνιγγίτιδες > 10 η (νοσοκομειακή χλωρίδα) • Εξωμηνιγγικές εστίες (βακτηριαιμίες-ούρα-βρογχικές)) • Επιμόλυνση του τραύματος : ασθενής vs νοσηλευτικά-ιατρικά χέρια • Διαφυγή ΕΝΥ • Επιμόλυνση Shunts ή εγκεφαλικών παροχετεύσεων

4. Φυσιοπαθολογικοί Μηχανισμοί ΕΝΥ -- Απουσία ανοσολογικής άμυνας *Όχι ανοσοσφαιρίνες *Όχι συμπλήρωμα *Όχι λεμφοκύτταρα *Όχι πολυμορφοπύρηνα *Όχι φαγοκυττάρωση Ιδανικό περιβάλλον για την μικροβιακή ανάπτυξη

5. Βακτηριακές μηνιγγίτιδες : Προδιαθεσικοί παράγοντες (Durand ML et al, NEJM 1993)

6. Μετεγχειρητικές ΝΧ μηνιγγίτιδες : παράγοντες κινδύνου *APACHE III *Ηλικία *Παροχέτευση *Ημέρες παραμονής της παροχέτευσης *Διαφυγή ΕΝΥ *Είδος ΝΧ επέμβασης *Έλλειψη προφυλακτικής αντιβίωσης *Προηγηθείσα αντιβίωση *Κατάγματα κρανίου Ιστορικό ΝΧ επέμβασης < 1 μήνα * *Πρώιμο δεύτερο χειρουργείο Πολλαπλά ΝΧ Σηπτικό ΝΧ (ιγμόρεια ) Επείγουσα ΝΧ επέμβαση Χειρουργείο ΝΧ > 4 ώρες Χειρουργός

7. Προγνωστικοί δείκτες *Θνησιμότητα 8% - 35% *Κακοί προγνωστικοί δείκτες -APACHE III -Ηλικία -Πρώιμοι σπασμοί -Πρώιμη διαταραχή του επιπέδου συνείδησης -Συνυπάρχον σηπτικό Choc -Παρατεταμένο χαμηλό ζάχαρο στο ΕΝΥ -Gram - -Αρχική εμπειρική αντιβίωση

8. Κλινικές εκδηλώσεις • Από 4 -10 ημέρες μετά την ΝΧ επέμβαση • Εάν παροχέτευση 5 – 30 ημέρες μετά από ΝΧ επέμβαση • Άτυπες κλινικές εκδηλώσεις • Σε 50 % έλλειψη κλασσικών κλινικών εκδηλώσεων • Πυρετός (> 37.5° C) • Διαταραχές του επιπέδου συνειδήσης +++++ CT εγκεφάλου και μετά ΟΝΠ Επανάληψη των ΟΝΠ

9. Διαγνωστική προσέγγιση • > 48 ώρεςμετά από είσοδο στο νοσοκομείο • * Χειρουργικές επεμβάσεις στο ΚΝΣ-ΣΣ • ΟΝΠ, ραχιαία έγχυση • * ΕΝΥ: ανεύρεση μικροοργανισμού στην καλλιέργεια • * ΕΝΥ: κύτταρα > 5 κύτταρα/ mm3 ( όχι αίμα) • Εάν παρουσία αίματος: κύτταρα/ερυθρά > 1/100 • > 10 κύτταρα .mm3/ 50% ουδετερόφιλα • > 100 κύτταρα .mm3 • > 100 κύτταρα .mm3/ 50% ουδετερόφιλα • > 400 κύτταρα.mm3 • Αξιολόγηση ΕΝΥ πάντοτε στα πλαίσια της κλινικής • εικόνας (μετεγχειρητικό- μετατραυματικό-μετά από εγκεφαλική • αιμορραγία )

10. ΕΝΥ και μετεγχειρητικές μηνιγγίτιδες Δύσκολη διαχείριση των δεδομένων!!!! • Στην άμεση ΝΧ μετεγχειρητική περίοδο το λεύκωμα και τα κύτταρα • είναι αυξημένα στο ΕΝΥ • Ανεύρεση μικροβίου είναι σπάνια λόγο του μικρού • μικροβιακού φορτίου(70%) • CRP, D-lactates, ferritine, b2-microglobuline, endotoxine, PCT, • TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10, NO = 0 • - Σαχ.ΕΝΥ – ratio Σαχ. ΕΝΥ/Σάκχαρο αιμ. < 0.5 (Ψ+ 35% ,Ψ- 40%) • Ratio Λευκά/ ερυθρά > 0.01 – 0.001 • Απομόνωση μικροβίου • -Επανάληψη ΟΝΠ • *Κάθε πότε ? 6 – 12 ώρες (De Bels et al., Acta Neurochir 2002) • *24 ώρες (British Society for Antimicrobial Chemotherapy 2000) • *Εξέλιξη των κύτταρων ++++ • *Εξέλιξη του σακχάρου του ΕΝΥ και του ratio ++ • - Streptococcus pneumoniae/Υπόφυση ( transphénoïdal προσέγγιση)

11. Βακτηριακές μηνιγγίτιδες (Durand ML al, NEJM 1993)

12. Μετεγχειρητικές Μηνιγγίτιδες Bacilles gram négatif (30%-35%) Entérobactéries E coli – K pneumoniae (19%-21%) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Serratia marcescens Enterobacter cloacae Cocci gram positifs (60 – 65%) Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Streptococcus pneumoniae Streptocoques Corynebacterium spp Propionibacterium acnes (8% - 10%) (50% - 55%)

13. Empirical treatment of adult postsurgical nosocomial meningitis (De Bels et al., Acta Neurochir 2002)

14. Μετεγχειρητικές «χημικές» μηνιγγίτιδες • 9% - 54%των μετεγχειρητικών μηνιγγίτιδων • Κλινική συμπτωματολογία μηνιγγίτιδας, ΕΝΥ θολό αλλά στείρο, • άμεση Gram χρώση (- ) • -Αυτό ίαση χωρίς αντιβίωση –Ορισμός ??? • Διαφορική διάγνωση? • Υπερθερμία  39°C/Λευκά αίματος και ΕΝΥ et LCR πολύ αυξημένα • Διαφυγή ΕΝΥ / Εστιακές νευρολογικές εκδηλώσεις / • Λοίμωξη τοιχωματική • Οφείλεται σε χημικό ερεθισμό ? • Αίμα και παράγωγα του στον υπαραχνοειδη χώρο(1949-πειρ.μελέτη) • Αέρα -, NaCl 9%, caséine • Πειραματική μηνιγγίτιδα :24 ώρες μετά από ενδοραχιαία έγχυση • χημικών ουσιών –κυταρροβρυθία ΕΝΥ 3-4 εβδομάδες • -Υψηλές δόσεις κορτικοειδών ? • Να συνεχιστεί η χορήγηση αντιβιοτικών? Καμία μελέτη! • -« British Society for Antimicrobial Chemotherapy »: • Διακοπή της αντιβίωσης εάν καλλιέργεια ΕΝΥ (-) • Θνησιμότητα = 0% - 12%

15. Χημικές ,μετεγχειρητικές,άσηπτες Μηνιγγίτιδες ΕΝΥ την στιγμή της διάγνωσης

16. Characterization of chemical meningitis after neurological surgery (Forgacs P et al., CID 2001)

17. Κοιλιοπεριτοναϊκές παροχετεύσεις και μηνιγγίτιδες -Εμφανίζονται μετά από 2 – 6 μήνες - Κλινικές εκδηλώσεις *Πυρετός *Στοιχεία δερματικής φλεγμονής στην πορεία του καθετήρα *Δυσλειτουργία της βαλβίδας (Υδροκεφαλία) *Περιτονίτιδα –Δεξιά ενδοκαρδίτιδα –βακτηριαιμία - Επιδημιολογία Gram + cocci 70% - 80% *Staphylococcus spp 50% - 80% (λευκ. Staphy.) *Corynebacterium spp < 5% *Streptococcus spp *Gram(-) bact. < 20% - Θεραπευτική αντιμετώπιση: *Αντιβιοτικά ΙV *Αφαίρεση υλικού +++++

18. Μηνιγγίτιδες - κοιλίτιδες επί εξωτερικής παροχέτευσης • Όψιμες μηνιγγίτιδες (4-10 ήμερες) • Συχνότητα: 10% - 40% • -Ελάχιστες κλινικές εκδηλώσεις • *Πυρετική δεκατική κίνηση • *Ελάχιστες μηνιγγικές εκδηλώσεις • *Διαταραχές του επιπέδου συνείδησης • Διάγνωση : Απομόνωση ίδιου μικροοργανισμού σε 2 συνεχόμενες καλλιέργειες (κίνδυνος επιμόλυνσης ++++) • Επιδημιολογία : Staphylococcus coagulase négatif • (80 –90 %) • - Θεραπεία : • Αντιβιοτικά (intrathécal ?) • Αφαίρεση του υλικού παροχέτευσης +++++

19. Ventriculostomy-related infections: A critical review of the literature (Lozier et al., Neurosurgery 2002)

20. Θεραπευτική προσέγγιση των νοσοκομειακών • Μηνιγγίτιδων • ΕΝΥ : άμεση Gram χρώσηαρνητική σε 70% • Καινούργιο ΕΝΥ κάθε 6 – 12 ώρες ? • Έναρξη της θεραπείας πρέπει να βασίζεται • -Άμεση χρώση GRAM στο ΕΝΥ • -Αύξηση λευκοκυττάρων και ελάττωση ζαχάρου στο ΕΝΥ • σε 2 με 3 δείγματα

21. Θεραπευτικές αρχές για την αντιμετώπιση των ΝΜ • 1-Επείγουσα χορήγηση αντιβιοτικών ++++ • 2-Εμπειρική χορήγηση αντιβιοτικών • 3-Άμεση χρώση Gram αρνητική σε 70% των περιπτώσεων • 4-IV Αντιβιοτικά και maximum δοσολογία • -5-Φαρμακοδυναμική των αντιβιοτικών :  CMI x 10 (x 20) • 6-Διαπερατότητα στον εγκέφαλο (Φραγμοί) • -7-Οικοσύστημα του ασθενή και της ΝΧ κλινικής • 9-Διάρκεια : 20 ± 9 ημέρες • Staphylococcus spp 15 ημ– BGN 21 ημ. • (British Society for Antimicrobial Chemotherapy) • 10-ΟΝΠ επανελέγχου (4ημ-5ημ) κυρίως εάν BMResistant

22. ΕΝΥ και αντιβιοτικά (Korinek AM, SFAR 2000) • Diffusion 30% από το περιφερικό αίμα • Diffusion 40% - 50% από το περιφερικό αίμα • Diffusion correct σε υψηλές δόσεις • Ιntratéchaladministration ++++

23. Αντιβιοτικά : Εμπειρική χορήγηση • 1η Επιλογή • Μονοθεραπεία • -céfotaxime 150 - 200 mg/kg/ημ. • -ceftriaxone 3 - 4 g/ημ. • (British Society for Antimicrobial Chemotherapy BSAC; Br J Neurosurg 2000) • ceftazidime 150 - 200 mg/kg/j • -céfotaxime 200 – 300 mg/kg/j • (De Bels D et al., Acta Neurochir 2002) • Συνδυασμοί • - céfotaxime 200 mg/kg/ημ+ fosfomycine 200 mg/kg/ημ • (Portier H et al., Presse Med 1987) • céfotaxime 150 - 200 mg/kg/ημ+vancomycine 30 mg/kg/ ημ • εάν ξένα σώματα • (De Bels D et al., Acta Neurochir 2002) • - imipenem 60 mg/kg ou méropenem 120 mg/kg + vancomycine 30 mg/kg/j

24. Empirical treatment of adult postsurgical nosocomial meningitis (De Bels et al., Acta Neurochir 2002) Μικροβιολογικές ευαισθησίες

25. Αντιβιοτικά 1ης επιλογής

26. Ενδοραχιαια-ενδοκοιλιακήχορήγηση αντιβιοτικών • Ενδείξεις ???? • Κλινική βαρύτητα • Gram – βακτηρίδια • Πολυανθεκτικότητα • Ξένα σώματα (παροχετεύσεις ) • Δοσολογία των αντιβιοτικών • gentamicine 0.1 mg/kg • nétromicine 0.1 mg/kg • tobramycine 0.1 mg/kg • amikacine 0.2 - 0.5 mg/kg • vancomycine 1 mg/kg • téicoplanine 10 mg • colimycine 50000 U

27. - SASM Flucloxacilline 150 – 200 mg/kg/j (Fluoroquinolones, rifampicine, fosfomycine, phénicolés, cotrimoxazole) - SARM Vancomycine 30 mg/kg/j (dose charge 15Mg/kg) et Rifampicine 600 mg x 2 /j Monitorage des pic et résiduelle ++++ Résiduelle sérique > 25 mg/l (25 – 35 mg/l) (Résiduelles sériques 40 – 60 mg/l / Taux LCR 5 – 19 mg/l / Doses de vancomycine 60 à 80 mg/kg/j) (Albanèse J et al., AAC 1999) Si teicoplanine 12 mg/kg/j IVSE (dose charge 6 mg/kg): résiduelle sérique 45 – 50 mg/l (rifampicine, fosfomycine, phénicolés, cotrimoxazole, clindamycine, linezolid, Q/D) Durée du traitement: 15 j (British Society for Antimicrobial Chemotherapy) 21 j (Korinek AM, SFAR 2000)

28. Χορήγηση Vancomycin

29. CID 2001 • Linezolid (Oxazolidinone) • Ratio concentrations LCR/Sérum 0.75 • Σε μηνιγγίτιδα 0.75 – 1.6 • Δοσολογία : 600 mg/8ώρες • Προσοχή ανταγωνισμό vancomycine – linezolid • στους SARM Σταφυλόκοκκους

30. Clinical Neurology and Neurosurgery 2002 Q/D IV 7.5 mg/kg/8h Intrathécal 2 mg/j (jusqu’à 5 mg/j) και όχι ενδοραχαιαια

31. Gram negative bacillary meningitis in adult post-neurosurgical patients (Lu CH et al., Surg Neurol 1999) 27%

32. Νοσοκομειακές μηνιγγίτιδες από Gram - πολυανθεκτικά Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp Stenotrophomonas maltophilia … Meropenem (200 – 300 mg/kg/ημ) imipenem ciprofloxacin rifampicine trimethoprim-sulfamethoxazole chloramphenicol Colimycine intratéchal + ΙV Αντιβίωση