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颅内和椎管内血管性疾病

颅内和椎管内血管性疾病. 孟辉. 第一附属医院神经外科 全军神经系统疾病微创诊治中心. 内容 自发性蛛网膜下腔出血 20 分钟 颅内血管性疾病 50 分钟 椎管内血管性疾病 10 分钟 要求 掌握自发性蛛网膜下腔出血的临床表现和治疗原则 掌握不同类型血管性疾病的临床表现、手术方法和治疗原则. Willis 环. 连接大脑半球前循环及椎 - 基底动脉系统的大吻合 在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源

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颅内和椎管内血管性疾病

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Presentation Transcript

  1. 颅内和椎管内血管性疾病 孟辉 第一附属医院神经外科 全军神经系统疾病微创诊治中心

  2. 内容 • 自发性蛛网膜下腔出血 20分钟 • 颅内血管性疾病 50分钟 • 椎管内血管性疾病 10分钟 要求 • 掌握自发性蛛网膜下腔出血的临床表现和治疗原则 • 掌握不同类型血管性疾病的临床表现、手术方法和治疗原则

  3. Willis环 • 连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合 • 在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源 • 组成：前交通动脉AcoA、双侧大脑前动脉A1段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉PcoA、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉P1段

  4. Willis环 • 在颅底面蝶鞍上方的脚池内，下视丘及第三脑 室下方，围绕垂体柄和乳头体; • 视神经及动眼神经上方，在视束下方通过，在小脑幕及颞叶的内侧形成一环形的血管吻合。 • Willis环在发育上常常有部分缺如使环不完整

  5. 前交通动脉 • 连接两侧大脑前动脉。 • 位于视交叉前方。一般是一条斜行或横行，亦可有两条以上或缺如。

  6. 大脑前动脉水平段 • 从起点略呈直线或蛇形。 • 走向半球间裂，老年人常下行； • 在前后位或颏顶位可清楚显示。 • 颈内动脉：是组成Willis环的主要来源之一

  7. 后交通动脉 • 连接前后循环的主要通道。 • 另外还包括大脑后动脉水平段、基底动脉

  8. 完整Willis环 • 1右侧大脑前动脉A1 • 2左侧大脑前动脉A1 • 3前交通动脉 • 4右侧后交通动脉 • 5左侧后交通动脉 • 6右侧大脑后动脉P1 • 7左侧大脑后动脉P1 • 8基底动脉顶端

  9. 一、自发性蛛网膜下腔出血

  10. 概念 • 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH） 颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成SAH。

  11. 蛛网膜下腔出血的原因 • 1、自发性（Spontaneous SAH） • 动脉瘤 51% • 脑AVM • 高血压动脉硬化 • 其他 • 2、外伤性

  12. 发病率

  13. SAH发生率 • 北美 28000例/年 • 中国 72000例/年 • 1971 美国 Bailey Loeser 16 /10万 • 1966 英美 Locksley 8 /10万 • 英国 Crawford 6/10万 • 芬兰 Pakarinen 9.6/10万 • 1980 丹麦 Rasmussen 3.4/10万 • 日本 15 /10万 • 中国 6/10万

  14. 发病因素 • 1、年龄； • 2、遗传性因素； • 3、血流动力因素； • 4、动脉壁的中层缺陷； • 5、动脉瘤与其他先天性异常并存； • 6、高血压。

  15. 病因 • 常见的病因主要有两个（70%）：颅内动脉瘤和脑动静脉畸形，其余如脑肿瘤、血液病、脑炎、脑血栓等较少见。

  16. SAH的预后仍差，美国心脏病学会近来的报告显示，SAH总死亡率约25%，存活者中50%有明显的并发症，这些并发症多与SAH后继发的脑血管痉挛（CVS）有关。

  17. CVS是SAH致死、致残的最重要的原因 • 发生率为31.6%~66% • 急性血管痉挛期多于SAH后24小时内发生并缓解 • 慢性血管痉挛期多于SAH后3~4天发生，第一周是发病高峰，可持续三周 • 神经病学，人民卫生出版社，第三版

  18. SAH后CVS的发生原因

  19. SAH后CVS发病的机理是多因素和多途径的病理过程，目前尚没有一种学说能圆满地解释，但临床及动物实验均提示，以下因素是CVS发病的主要因素：SAH后CVS发病的机理是多因素和多途径的病理过程，目前尚没有一种学说能圆满地解释，但临床及动物实验均提示，以下因素是CVS发病的主要因素：

  20. 1.氧合血红蛋白2.自由基与脂质过氧化3.前列环素与血栓烷A2失衡4.血管运动机制（神经机制）异常 5.内皮素的作用6.5-羟色胺与血小板的作用7.免疫系统与CVS 8.脑血管壁的炎性反应 9.一氧化氮（NO） 10.血管活性多肽 11.血管壁的器质性增生

  21. 临床表现 • 出血前症状：多数病人出血前无症状。部分病人出血前可有动眼神经瘫痪、三叉神经分布区，如前额部疼痛，癫痫、轻度偏瘫等。 • 出血后症状：由于血管破裂，起病突然，头痛剧烈，伴有恶心、呕吐、癫痫或意识丧失等。 • 颅神经损害 • 偏瘫 • 颅内杂音

  22. 辅助检查 • 腰穿：血性脑脊液 • CAG或DSA确诊 • CT及MRI提示脑内病灶或血肿，MRI还可进行脑血管重建，显示脑血管病变。

  23. 治疗 一般治疗：止血、镇静、防咳嗽和大便干燥

  24. 病因治疗 • 超早期动脉瘤手术夹闭和血管内介入治疗 • 手术 • 介入 • 辅助治疗 • 预防血管痉挛治疗 • 钙离子拮抗剂：尼膜同 • 3H治疗（扩容、升压、稀释） • 高血压 (hypertension) 160mmHg-200mmHg • 高血容量 (hypervolemia) 100ml-150ml/h • 血液稀释 (hemodilution) • 脱水治疗：根据意识状况调整

  25. 尼膜同 • 尼膜同是全球SAH的标准治疗药物 • 1988年获得FDA批准 • 1994年美国心脏学会中风委员会将尼膜同作为唯一极力推荐的治疗SAH的药品

  26. 尼膜同的作用机制 • 二氢吡啶类L－型钙离子通道拮抗剂 • 良好的脂溶性，易于透过血脑屏障 • 阻断细胞膜上的钙离子通道，减少细胞外钙进入细胞内

  27. 颈内动脉-后交通支动脉瘤

  28. 前交通支动脉瘤

  29. 大脑中动脉动脉瘤

  30. 动 静 脉 畸 形

  31. 内容 • Intracranial aneurysm • Cerebral arteriovenous malformations • Moyamoya disease • Traumatic carotid-cavernous fistula • Spinal cord arteriovenous malformations • 颅内动脉瘤 • 脑动静脉畸形 • 烟雾病 • 创伤性颈内动脉-海绵窦瘘 • 脊髓动静脉畸形

  32. 颅内动脉瘤 Intracranial aneurysm Concept： 颅内动脉瘤是颅内动脉管腔局部的异常扩张，常在动脉管中层缺陷、动脉粥样硬化，以及高血压等病理因素的基础上发生、发展。

  33. 颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见原因，早期死亡率36%。动脉瘤破裂后72小时内死亡者90%合并有颅内血肿。单个动脉瘤第一次出血住院病人死亡率为10~15%，第二次出血的死亡率为40%。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见原因，早期死亡率36%。动脉瘤破裂后72小时内死亡者90%合并有颅内血肿。单个动脉瘤第一次出血住院病人死亡率为10~15%，第二次出血的死亡率为40%。

  34. 鉴于许多病人出血后未达医院即已死亡，因此，动脉瘤第一次、第二次出血的实际死亡率分别为40%和60%。第一次出血后保守治疗存活下来的病人，有35%将在一年内因再次出血而死亡，51%将在5年内死亡。鉴于许多病人出血后未达医院即已死亡，因此，动脉瘤第一次、第二次出血的实际死亡率分别为40%和60%。第一次出血后保守治疗存活下来的病人，有35%将在一年内因再次出血而死亡，51%将在5年内死亡。

  35. 因此，动脉瘤是颅内最危险的出血性疾病之一，被称为颅内的不定时炸弹。其出血所带来的高死亡率和残废率是病人面临致命威胁。因此，动脉瘤病人一经确诊积极有效的外科治疗是医生首要的选择。因此，动脉瘤是颅内最危险的出血性疾病之一，被称为颅内的不定时炸弹。其出血所带来的高死亡率和残废率是病人面临致命威胁。因此，动脉瘤病人一经确诊积极有效的外科治疗是医生首要的选择。

  36. 颅内动脉瘤的分类 Classifications of Intracranial aneurysm • 病因 etiology • 先天性A. 80~90% • 动脉粥样硬化性A . 10~18% • 感染性A. 0.5~2% • 创伤性A. 0.5 % or so

  37. 破裂动脉瘤年发病率 美国 10.5/10万 欧洲 10.3/10万 手术治疗 加拿大 3.6/10万 日 本 1.6/10万 立即死亡 7% 误诊 7% 诊断明确 86% 受到转运、经费、个人意愿影响未能及时住院，住在非神经外科，手术治疗所剩无几。 自然史

  38. 1966年Locksley报告 1周内 10% 第2周 12% 第3周 6.9% 第4周 8.2% 4周后 1.8%/周 Kassell 和Torner统计 <24h 4.1% >24h 1.5%/天 第14天达19% 为早期手术提供依据！ 再出血发生率

  39. 年龄、性别和部位分布

  40. 部位分布 • 前交通动脉瘤 25%~28% • 后交通动脉瘤 25% • 大脑中动脉瘤 13.4%~19.8% • 椎—基底动脉系统动脉瘤 5%~8%

  41. 颅内动脉瘤的分类 Classifications of Intracranial aneurysm • Size of aneurysm: • Microaneurysm＜2mm • Small aneurysm 2~6mm • Middle aneurysm 6~15mm • Big aneurysm 15~25mm • Huge aneurysm ＞25mm

  42. 颅内动脉瘤的分类 Classifications of Intracranial aneurysm • Position of aneurysm • A. of anterior part of Willis circle • A. of posterior part of Willis circle • A. of cerebral middle artery

  43. 颅内动脉瘤的临床表现 The clinical manifestation of Intracranial aneurysm • 头痛:Headache • 呕吐:Vomit • 意识障碍 Lost consciousness • 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid hemorrhage • 神经功能障碍 neurological deficit • 癫痫发作 spasm of epilepsy

  44. 蛛网膜下腔出血的Hunt氏分级 Hunt’s scale of subarachnoid hemorrhage • 无症状或有轻微头痛和颈强直 • 头痛较重伴颈强直，只有动眼神经麻痹 • 轻度意识障碍、烦躁、轻度神经体征 • 半昏迷、偏瘫伴植物神经障碍 • 深昏迷、去脑强直、濒危状态

  45. Diagnosis of Intracranial aneurysm 1、腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用于高度怀疑SAH发生，而CT扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤破裂。 2、CT扫描：是诊断SAH的首选方法。可以诊断SAH、直径大于5mm的动脉瘤、诊断SAH后发生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死等。 3、MRI和MRA可以发现大于3mm直径的动脉瘤。

  46. Diagnosis of Intracranial aneurysm • 4、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构，缺点是略有侵袭性。 • （1）行选择性全脑血管造影，左、右颈内动脉，椎动脉（必要时双侧）。 • （2）脑血管造影的时机：要根据病情而定。避免在SAH后6小时内造影。 • （3）脑血管造影的程序：应先做最有可能有病变的血管。最好有神经外科医生亲自进行，或在场指导。 • （4）脑血管造影的投照：常规正、侧位，必要时特殊投照。

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