Il fattore umano nella valutazione del rischio

1. Il fattore umano nella valutazione del rischio Paolo Genovesi, Carlo Domenico Ronzino, Luigi Guerrucci, Agnese Parente III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIOTecnologie e Regolamentazione per la Competizione Roma, 7 giugno 2013

2. Sommario • Introduzione: Perché studiare il fattore umano? • Metodologia di analisi quali – quantitativa del fattore umano: • Analisi Gerarchica delle Mansioni; • Identificazione delle modalità di errore; • Quantificazione della probabilità di errore; • Calcolo del Fattore di sicurezza (Fs). • Conclusioni e sviluppi futuri III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

3. Perché studiare il Fattore Umano? (1/2) Le comuni tecniche di valutazione dell’affidabilità dei sistemi analizzano il sistema dal punto di vista strettamente tecnologico e meccanico, non sempre tenendo presente l’aspetto legato alla performance umana. Lo studio approfondito del fattore umano storicamente inizia con l’incidente di Three Mile Island del 1979. A partire da questo inizia a palesarsi la necessità di analizzare e gestire il rischio che può sorgerenon solo a livello di componentistica tecnica, ma anche a livello di azioni del singolo operatore. III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

4. Perché studiare il Fattore Umano? (2/2) Nel processo di progettazione normativa all’interno di Rete Ferroviaria Italiana, la valutazione del fattore umano è storicamente basata sui ritorni di esperienza e sui giudizi di gruppi di esperti. In un’ottica di razionalizzazione dei processi, tale approccio, che finora ha garantito un buon livello di affidabilità, dovrebbe essere superato con l’introduzione di un metodo che garantisca la tracciabilità dell’intero processo attuato. Malavasi, 2012 III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

5. La progettazione dei documenti normativi – P16 Ingegnerizzazione del processo di progettazione normativa Analisi quali-quantitativa del fattore umano Elaborazione Ingegnerizzazione del processo di valutazione del fattore umano

6. Metodologia di Analisi quali-quantitativa del fattore umano INPUT Procedura METODOLOGIA Quantificazione della probabilità di errore Identificazione delle modalità di errore Analisi gerarchica delle mansioni Fattore di sicurezza Probabilità di errore OUTPUT ANALISI Analisi dei rischi Analisi multicriteria III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

7. Analisi gerarchica delle mansioni (1/3) La tecnica di Analisi Gerarchica delle Mansioni è utilizzata per comprendere le interazioni “uomo - macchina” e “uomo – uomo” esistenti in un sistema e per scomporre ciascuna attività in singoli passi. Può essere definita come: “… lo studio delle azioni richieste ad un operatore o ad un team di operatori per raggiungere gli obiettivi di sistema, attraverso la raccolta di informazioni sui compiti assegnati, l’analisi dei dati, la rappresentazione e la preparazione della documentazione” Kirwan e Ainsworth (1992) III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

8. Analisi gerarchica delle mansioni (2/3) Stabilire mansione INIZIO Stabilire prossima mansione Stabilire sotto-mansione e operazioni subordinate Considerare la prima/successiva sub operazione Pianificazione FINE È necessaria un’ulteriore descrizione? Sì Sì Ci sono altre mansioni? No No III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

9. Analisi gerarchica delle mansioni (3/3) Procedura Analisi gerarchica delle mansioni III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

10. Metodologia di Analisi quali-quantitativa del fattore umano INPUT Procedura METODOLOGIA Quantificazione della probabilità di errore Identificazione delle modalità di errore Analisi gerarchica delle mansioni Fattore di sicurezza Probabilità di errore OUTPUT ANALISI Analisi dei rischi Analisi multicriteria III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

11. Metodi basati sulla tassonomia - Descrizione III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

12. Identificazione delle modalità di errore Step più basso della AGM Identificazione modalità di errore Descrizione Conseguenze “Recupero” Tassonomia degli errori ,metodo SHERPA (Embrey, 1986) III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

13. Metodologia di Analisi quali-quantitativa del fattore umano INPUT Procedura METODOLOGIA Quantificazione della probabilità di errore Identificazione delle modalità di errore Analisi gerarchica delle mansioni Fattore di sicurezza Probabilità di errore OUTPUT ANALISI Analisi dei rischi Analisi multicriteria III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

14. Tecniche di quantificazione - Descrizione III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

15. Tecniche di quantificazione - Confronto Humphreys, 1988 III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

16. Quantificazione della probabilità di errore P = P0 *∏i PFi Probabilità di errore umano Probabilità nominale di errore Generiche mansioni -HEART (Kirwan, 1994) III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

17. Quantificazione della probabilità di errore P = P0 *∏i PFi Fattore di performance Probabilità di errore umano Condizione favorevole all’errore Fattore di peso PFi ={( CFEi -1) * Api +1} Condizioni favorevoli all’errore – HEART (Kirwan, 1994) III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

18. Come tener conto del Recupero? Gli eventi si considerano stocasticamente indipendenti. In presenza di Recupero, si calcola la probabilità congiunta dei due eventi indipendenti, pari al prodotto delle rispettive probabilità. P(i ∩ j) = Pi x Pj III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

19. Scelta dell’indicatore (1/2) Caratteristiche : Fattore di sicurezza Fs (Pi ; n) Pi (Probabilità di errore) n (Numero di attività affidate all’uomo) III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

20. Scelta dell’indicatore (2/2) Definizione: Dato il vettore Pfinale, di n elementi Pi, si definisce Fattore di sicurezza, l’inverso della norma di tale vettore. Fattore di sicurezza III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

21. Fattore di sicurezza (1/2) • L’indicatore è efficace per il confronto tra varianti di una stessa procedura. • E’ possibile analizzare nel dettaglio le singole macro-attività, determinandone il: • Fattore di sicurezza globale (Fs); • Fattore di sicurezza specifico (Fs/nattività). III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

22. Fattore di sicurezza (2/2) E’, inoltre, possibile introdurre il Fattore di sicurezza all’interno di un’AMC per indirizzare le scelte progettuali verso soluzioni che massimizzino il rapporto traBenefici (Fs) e Impatti. Beneficio Impatto i: B0i /I0i = max *Fattorinormalizzati; ** I0Impatto (es:ritardo treni; durata interruzioni, personale coinvolto, ecc.) III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

23. Conclusioni • Il lavoro presenta alcuni aspetti di una innovativa metodologia di analisi del fattore umano a supporto della progettazione della normativa di sicurezza della circolazione. • La metodologia si basa su tecniche qualitative e quantitative opportunamente modificate ed integrate, dedotte dall’analisi della letteratura tecnica di settore. • Nel modulo quantitativo si è tenuto conto del Recupero. • E’ stato introdotto un indicatore sintetico (Fattore di sicurezza) per il confronto tra varianti di procedura. III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

24. Sviluppi futuri • Lo studio necessiterà di ulteriori approfondimenti riguardo alla definizione quantitativa della probabilità nominale e delle condizioni favorevoli all’errore, a valle anche di opportune applicazioni a casi concreti. III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIO - Roma, 7 giugno 2013

25. Il fattore umano nella valutazione del rischio Paolo Genovesi, Carlo Domenico Ronzino, Luigi Guerrucci, Agnese Parente Grazie per l’attenzione. III Convegno Nazionale SICUREZZA ED ESERCIZIO FERROVIARIOTecnologie e Regolamentazione per la Competizione Roma, 7 giugno 2013