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BLOQUEO INTERESCALENICO, SUPRACLAVICULAR E INFRACLAVICULAR DEL PLEXO BRAQUIAL

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BLOQUEO INTERESCALENICO, SUPRACLAVICULAR E INFRACLAVICULAR DEL PLEXO BRAQUIAL. Andrés Guillermo Barrios garrido Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia. Solo 3 nervios tienen representación cutánea en el hombro:

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bloqueo interescalenico supraclavicular e infraclavicular del plexo braquial

BLOQUEO INTERESCALENICO, SUPRACLAVICULAR E INFRACLAVICULAR DEL PLEXO BRAQUIAL

Andrés Guillermo Barrios garrido

Residente Anestesiología y Reanimación

Universidad de Antioquia

slide3

Solo 3 nervios tienen representación cutánea en el hombro:

  • N. cutáneo lateral superior del brazo, rama del axilar, inerva cara lateral del hombro y piel del deltoides
  • N. cutáneo medial del brazo y N. intercostohumeral cutáneo inervan lado medial superior del brazo
  • N. cutáneo medial del antebrazo inerva porción anterior del brazo sobre el bíceps
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Inervación de la articulación:

  • Fibras del axilar y supraescapular (cápsula y articulación)
  • Fibras del supraescapular inervan articulación acromioclavicular, apófisis coracoides y ligamento cromiocoracoideo, cara posterior alta también (junto con el axilar en la cara posterior baja)
  • Subescapular y musculocutáneo (casi nula)
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BLOQUEO INTERESCALENICO

DEL PLEXO BRAQUIAL

BLOQUEO INTERESCALENICO DEL PLEXO BRAQUIAL

introduccion
INTRODUCCION
  • Halsted, 1885, Roosevelt Hospital, Nueva York, primer acceso abierto con cocaína
  • 1900, primer acceso percutáneo
  • Winnie, 1970, primer interescalénico
indicaciones cirugia artroscopica
INDICACIONES CIRUGIA ARTROSCOPICA

Con frecuencia se requiere

de infiltración de la piel

en el sitio de inserción del

puerto artroscópico posterior

contraindicaciones
CONTRAINDICACIONES
  • Absolutas:
  • Rechazo del paciente
  • Infección local
  • Sangrado agudo en paciente anticoagulado
  • Alergia probada al AL
  • Relativas:
  • EPOC
  • Paresia contralateral del frénico y laríngeo recurrente
  • Déficit neurológico previo del brazo afectado
equipo estandar para bloqueo con una sola inyeccion
EQUIPO ESTANDAR PARA BLOQUEO CON UNA SOLA INYECCION
  • Gasas estériles 4"x4"
  • Solución desinfectante
  • Jeringas 20-mL con AL
  • Guantes estériles, Marcador, electrodo de superficie
  • Aguja 25-gauge para infiltrar piel
  • Aguja aislante de estimulación, 3-5 cm, calibre 22, de bisel corto
  • Estimulador de nervio periférico
puntos de referencia de superficie
PUNTOS DE REFERENCIA DE SUPERFICIE
  • Horquilla esternal
  • Clavícula
  • Cabeza esternal del ECM
  • Cabeza clavicular del ECM
  • Proceso mastoideo
puntos de referencia anatomicos
PUNTOS DE REFERENCIA ANATOMICOS
  • Clavícula
  • Borde posterior de la cabeza clavicular del ECM
  • Vena yugular externa
maniobras de acentuacion
MANIOBRAS DE ACENTUACION
  • Direccionar la cabeza al lado contrario (ECM)
  • Levantar la cabeza con la cabeza en dirección al lado contrario (ECM)
  • Olfatear (escalenos)
  • Alcanzar la rodilla ipsilateral (escalenos y YE)
infiltracion subcutanea
INFILTRACION SUBCUTANEA
  • Plano subcutáneo del punto de punción
  • Precaución de no puncionar profundo (PB a 1-2cm)
posicion de la mano
POSICION DE LA MANO
  • Buscar borde posterior de la cabeza clavicular del ECM y caer en el surco interescalénico
  • Presión firme y FIJA entre los escalenos anterior y medio
avance de la aguja
AVANCE DE LA AGUJA
  • Avanzar entre los dedos, casi perpendicular al plano de piel, un poco caudal
  • 0.8 mA (2 Hz, 100µsec)
  • Estímulo a 1-2cm
  • 35-40ml lentos con aspiración intermitente
  • No avanzar >2.5cm y retirarse si hay resistencia
objetivo
OBJETIVO
  • 0.2-0.4 mA
  • Las siguientescontraccionestienentodas la mismatasa de éxito:
  • Pectoral
  • Deltoides
  • Triceps
  • Biceps
  • Cualquiercontracción de la mano o antebrazo

Es un bloqueo compartimental

(vaina aponeurótica)

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TIPS
  • La técnica de estimulación nerviosa es mas cómoda para el paciente
  • >1.0mA no es necesaria y desplaza la aguja
  • Nunca inyectar con estímulos <0.2mA (espinal)
si no se obtiene estimulo del pb
SI NO SE OBTIENE ESTIMULO DEL PB
  • Mantener la mano guía en la misma posición
  • Sacar aguja hasta piel y redireccionar a 15° posterior
  • 15° anterior
  • Reposicionar mano guía 1cm posterior o anterior
  • Casi siempre la falla se debe a una inserción muy anterior
  • Verificar conexión del estimulador
anestesico local
ANESTESICO LOCAL

15 – 20ml para analgesia

cuidado intraoperatorio
CUIDADO INTRAOPERATORIO
  • La sedación muchas veces no es necesaria y además no nos conviene porque requerimos de la cooperación del pacientey el midazolam relaja los ECM
  • Primero pierde la coordinación en los primeros 2 minutos, antes de perder la sensibilidad y temperatura
  • Pueden presentar ronquera y un Horner
  • La parálisis diafragmática ipsilateral es inevitable
punto de referencia
PUNTO DE REFERENCIA

Apófisis transversa de C6

(Tubérculo de Chassaignac)

Línea interescalénica

direccion de la aguja
DIRECCION DE LA AGUJA
  • Punción perpendicular a la piel, en dirección medial, dorsal y caudal
  • Dirección mas próxima al escaleno medio que al anterior
  • Sera detenida por la apófisis transversa de C7 y se aleja hasta obtener parestesia debajo del hombro (supraclavicular dentro o fuera del espacio interescalénico)
complicaciones
COMPLICACIONES
  • Anestesia espinal total
  • Anestesia epidural
  • Inyección medular cervical con paraplejía
  • Inyección de arteria vertebral
  • Neumotórax poco frecuente
  • Como va perpendicular a los troncos, no es ideal para colocar un catéter interescalénico
introduccion1
INTRODUCCION
  • Mas accesible y cómodo para colocar un catéter continuo
  • Alternativa a la vía de acceso axilar, con complicaciones y contraindicaciones comparables
indicaciones
INDICACIONES
  • Cirugías de mano, antebrazo y codo, así como de fístula arteriovenosa
  • Es difícil bloquear el nervio cutáneo medial del brazo
  • No requiere la posición de abducción del bloqueo vía axilar
  • No bloquea el frénico
  • Puntos de referencia fácilmente palpables
contraindicaciones1
CONTRAINDICACIONES
  • Infección local
  • Coagulopatía existente (relativa: riesgo-beneficio)
anatomia
ANATOMIA
  • Pectoral
  • Clavícula removida
  • Apófisis coracoides
  • Humero
  • Plexo braquial (cordones)
  • Arteria y vena subclavia

Los nervios axilar y musculocutáneo abandonan la vaina

en la apófisis coracoides o antes en el 50% de los pacientes

La contracción del deltoides o biceps no significan que estemos en el plexo braquial

posicion1
POSICION
  • Anestesiólogo del lado opuesto
  • Brazo en abducción con codo flexionado
anatomia de superficie
ANATOMIA DE SUPERFICIE
  • Articulación esternoclavicular
  • Extremo medial de la clavícula
  • Apófisis coracoides
  • Articulación acromioclavicular
  • Cabeza del humero
puntos de referencia via de acceso de raj
PUNTOS DE REFERENCIAVIA DE ACCESO DE RAJ
  • Apófisis coracoides
  • Extremo medial de la clavícula
  • Punto medio de la línea, 3cms caudal
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Aguja 22 gauge de 10cms de largo

Insertar a 45° con la piel

Avanzar paralelo a la línea dibujada

1.5mA, contracción del pectoral, seguir avanzando

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No se acepta contracción del deltoides o el bíceps

  • Estabilidad manual, la vaina es delgada en este punto
  • Bajar a 1mA después del pectoral
  • Contracción de la mano a 0.3mA
  • La inyección con mas de 0.3mA disminuye la tasa de éxito
  • Si no se estimula el mediano, se acepta el radial o cubital
si falla al primer intento
SI FALLA AL PRIMER INTENTO
  • Redirigir 10° cefálico o caudal
  • Sacar aguja y reevaluar puntos de referencia
  • Chequear conexión del estimulador
  • Insertar aguja 2cm lateral
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TIPS
  • Si no se contrae el pectoral, verificar puntos de referencia y probablemente la aguja se esté insertando muy craneal (subclavicular)
  • El bisel hacia abajo facilita el estímulo y disminuye el riesgo de punción vascular
  • El plexo braquial se estimula a 5-8cms
bloqueo infraclavicular vertical
BLOQUEO INFRACLAVICULAR VERTICAL
  • Supino, antebrazo sobre el tórax, cabeza hacia el lado contrario
  • Aguja 5cm a 90° y se busca estímulo con 0.5mA
  • Si no se encuentra, se redirecciona de a 10°
  • Neumotórax:
  • Dirección medial
  • Profundidad >6cm

Adams

1cm lateral

Reduce bloqueo fallido un 8.3%

bloqueo coracoideo
BLOQUEO CORACOIDEO
  • 2cm inferior y 2cm medial al borde lateral de la apófisis coracoides
  • Aguja a 90°
  • Aguja 8cm
  • Contacta cordones a los 4.2cm
introduccion2
INTRODUCCION
  • Troncos distales o divisiones proximales
  • Es el punto de mayor agrupación de los elementos nerviosos
  • Bloqueo completo del MMSS con inyección única
  • Inicio rápido, anestesia eficaz y predecible
  • Riesgo de neumotórax
indicaciones1
INDICACIONES
  • Cirugías de toda la extremidad superior excepto el hombro
contraindicaciones2
CONTRAINDICACIONES
  • Negativa del paciente
  • Infección local
  • Alergia a AL
  • Distorsión anatómica
  • Alteración de la hemostasia
  • Neumotórax o neumonectomía contralateral
  • Bloqueo bilateral
monitorizacion y sedacion
MONITORIZACION Y SEDACION
  • Monitorización no invasiva
  • Midazolam 0.03mg/Kg y Fentanilo 50ug
  • Mantener capacidad de colaboración
posicion2
POSICION
  • Franco:

Posición semisentada, cabeza girada al lado opuesto, tracción caudal del hombro con flexión del codo que lleve al antebrazo sobre el abdomen, muñeca en supinación con palma hacia el rostro del paciente

referencias anatomicas franco
REFERENCIAS ANATOMICAS Franco
  • Inserción clavicular del ECM
  • Clavícula
  • Línea media del paciente
1 inserci n del haz clavicular del ecm 2 punto a partir del cual se punciona con seguridad
1. Inserción del haz clavicular del ECM2. Punto a partir del cual se punciona con seguridad

2.5 cms

slide63

Comenzar a 1.5mA

Bajar a 0.8mA

Único en que no es necesario

<0.5mA

Sólo valen la flexión o extensión

de los dedos

Idealmente se busca estimular

el mediano o el radial (central)

Calibre 22, de 50mm

25-30ml

Se introduce perpendicular a la

piel y luego se redirige caudal y

paralelo a la línea media en

dirección a la flecha subclavicular

Si no funciona, cambiar el ángulo

en el plano antero-posterior,

siempre en paralelo a la línea

media