第十四章 消化系统

1. 第十四章 消化系统 复旦大学核医学研究所 复旦大学附属中山医院 陈绍亮

2. 第一节 消化道出血显像（Gastrointestinal Bleeding Imaging） 一、原理 • 静脉注射放射性显像剂后，显像剂随血液循环运行，当胃肠壁破损伴有活动性出血时，显像剂随血液从出血部位不断外渗，积聚在胃肠道内。通过显像显示出血部位胃肠道内异常放射性浓聚，从而作出胃肠道活动性出血及其程度的诊断，并可根据胃肠道的体表投影，大致判断出血部位。

3. 二、显像剂 二大类： • 99mTc标记红细胞（99mTc-RBC） • 99mTc-胶体（99mTc-硫胶体或植酸钠）

4. 99mTc标记红细胞（99mTc-RBC） • 最常用 • 可在体内标记红细胞 • 也可在体外标记 • 经静脉注射注入人体后，能较长时间停留在血循环中，可持续24 h以上而有利于进行多次延迟显像 • 适用于消化道急性与间歇性出血，尤其有利于间歇性出血的检出 • 但出血灶易受腹部本底较高及血液供应较丰富器官影像的干扰

5. 99mTc-胶体（99mTc-硫胶体或99mTc-植酸钠） • 正常时静脉注射后被肝、脾等单核巨噬细胞系统迅速自血液循环中清除，显示肝脾影像，腹部其余器官的放射性本底很低 • 消化道急性活动性出血时，静脉注射的99mTc-胶体在此瞬间逸出肠壁，显示出血病灶 • 使用此类显像剂时，因腹部本底低，有利于清晰显示出血病灶 • 但不能进行延迟显像，不适用于间歇性出血

6. 三、方法 检查前准备 • 显像前1小时口服KClO4 200～400 mg 封闭胃黏膜，减少其摄取和分泌、排出 • 避免造成假阳性 • 检查前停用止血药，以免造成假阴性

7. 显像方法 • 病人取仰卧位，探头对准腹部。 • 使用99mTc-RBC作显像剂， 静注99mTc-RBC 555～740 MBq后，立即以每5 min 1帧连续采集至30～60 min。如未能显示出血病灶，需要在24 h内进行多次延迟显像，以提高间歇性出血的检出率。怀疑出血部位与大血管或脏器重叠时，可增加侧位显像。 • 使用99mTc-胶体，则静注99mTc-硫胶体或植酸钠370MBq后，立即开始动态采集，以每2 min 1帧连续采集20～40 min。必要时可重复注射再显像。

8. 四、影像分析 正常影像 • 99mTc-RBC影像： 见腹主动脉-下腔静脉、左右髂动脉等腹部大血管影像，血管床丰富含血量多的器官肝、脾、肾显影，膀胱逐渐显影。腹部其它部位仅见放射性本底，胃肠壁血管床含血量较少，胃、十二指肠、空肠、回肠和结肠等不显影。 • 99mTc-硫胶体或植酸钠显像: 仅肝脾清晰显影，腹部放射性本底低，腹部大血管及肾不显影。

9. 异常影像 • 胃肠道任何部位有一定量的活动性出血，均可见到相应部位异常放射性浓聚（出血影）（图14-1）。依出血量不同可表现为点状、片状、条索状等形态各异的放射性浓聚影。 • 由于出血，胃肠道蠕动增强，出血影向肠道远端迅速移动，其位置、范围、形态及放射性浓聚程度随之发生改变。 • 可做出胃肠道出血诊断，并可大致判断出血的部位与程度。

10. 图14-1 消化道出血影像

11. 判定胃肠道出血三要点： • ①除外正常显影脏器组织外的异常放射性浓聚灶 • ②随时间延长出血量增加，放射性分布范围扩大 • ③放射性沿肠道蠕动方向延伸，其分布与肠道一致

12. 临床价值 胃肠道小量间歇性出血与定位 • 出血速度0.05~0.1 ml/min即能探出 • 出血量达到2~3 ml即可被探测 • 而X线血管造影可探测的出血速度为≥1 ml/min • 放射性核素消化道出血显像的诊断阳性率85%以上

13. 第二节 异位胃黏膜显像 • 异位胃黏膜是指发生在胃以外消化道节段的胃粘膜组织 • 见于Barrett食管、Meckel憩室和小肠重复畸形等三种疾病 • 异位胃黏膜显像是诊断该症的特异检查方法

14. 一、美克氏憩室显像 （一）原理 • 美克憩室（Meckel憩室）是由于胚胎期卵黄管不闭合引起，发生于回肠，离回盲瓣约60cm，成袋状，属胃黏膜在小肠的异位症 • 异位的胃黏膜同样具有分泌胃酸和胃蛋白酶的功能，可引起憩室溃疡出血 • 与正常胃黏膜一样，异位胃黏膜的粘液细胞也具有快速摄取高锝酸盐然后分泌入胃肠道的特性 • 静脉注射99mTcO4－后，异位胃黏膜很快聚集99mTcO4－而呈现放射性浓聚影像，腹部胃以外其他部位则呈低放射性分布。据此可特异性地诊断美克氏憩室存在

15. （二）方法 • 1. 显像剂： 99mTc-高锝酸盐（ 99mTcO4－） 静脉注射 剂量：成人370 ~ 555 MBq (10 ~ 15 mCi) 小儿7.4 ~ 11.1 MBq (200 ~ 300 μCi)/kg • 2. 显像方法： 病人禁食4 h以上 检查前禁止使用过氯酸钾、水合氯醛、阿托品 注射后每15 min显像1次，历时2 h。 • 3. 检查前应用五肽胃泌素（pentagastrin）、胰高血糖素（glucagon）、西咪替丁（cimetidine）等有利于提高阳性率

16. （三）正常与异常影像所见 （1）正常影像： 正常影像可见胃、膀胱大量浓集放射性，肾脏及膀胱逐渐显影。腹部其它部位无放射性浓集。有时胃液中的放射性流入肠道可致十二指肠及小肠区域呈现形态不固定的放射性分布。 （2）异常影像： 可见局限性放射性异常浓集区，多位于右下腹，且和胃影同时显现。多时相动态显像其位置、形态比较固定，有时显影影像可随时间有所增强，提示为憩室影像（图14-2）。

17. 图14-2 美克憩室（箭头所指）

18. （四）临床价值 • 目前诊断Meckel憩室最简便、最有效的方法。 • 总的灵敏度为85%，特异性95%。 • 据报告在有临床症状的Meckel憩室患者中异位胃黏膜的出现率为60%，而在合并出血的患者中异位胃粘膜的出现率则高达98%。

19. 造成假阴性的因素 • 部分病例的憩室缺如异位胃黏膜。 • 局部出血或分泌物较多产生稀释或洗脱作用。 • 憩室含胃黏膜太少。 • 异位胃黏膜因缺血、坏死、纤维化等引起功能减退等。

20. 产生假阳性的原因 • 局部肠道炎症 • 或梗阻性病变

21. Barrett’s食管显像 • 1. 原理：Barrett’s食管是一种胃黏膜在食管下段的异位症，即胃粘膜的壁细胞取代了食管下段的正常鳞状上皮细胞 当注射入99mTcO4－后，被病变局部的异位胃粘膜壁细胞所摄取，故可显像而作出诊断 • 2. 显像方法、显像剂等同美克氏憩室显像 显像前应禁食，并不能服过氯酸钾 钡餐检查和直肠镜检查宜在显像后才进行。

22. 3. 正常与异常影像所见 正常人静脉注入99mTcO4－后食管不显影 如在胃影显示同时，贲门以上食管内出现放射性浓集，则可做出Barrett‘s食管的诊断 该浓聚灶随时间可增强，且饮水后放射性不会消失 • 4. 临床价值：Barrett食管为食管远端内壁正常的鳞状上皮细胞被胃黏膜柱状上皮细胞取代，其原因被认为与慢性胃食管返流有关 异位胃黏膜显像简便、无创，且能定位、定性。

23. 第三节 消化道动力学研究(Kinetic Study of Gastrointestinal) • 具有无创伤性 • 不需要插管 • 不会引起疼痛或不适 • 患者易于接受并可重复应用 • 不影响正常的胃肠道生理功能 • 因此更具有可信性和诊断意义。

24. 食道通过显像（Esophageal Transit Imaging） 1. 原理 • 受检者吞食含有放射性显像剂的食物后，放射性显像剂随着食道的蠕动通过食道进入胃。 • 用γ照相机连续采集此过程，即可获得食团通过食道时的影像变化和相应参数，如食道通过时间等。 • 评价食道的运动功能。

25. 2. 方法 • 放射性药物：99mTc-硫胶体或99mTc –DTPA • 剂量11.1 MBq（300μCi） • 使用水溶液较普通 • 病人隔夜禁食 • 于环状软骨处放置一放射性标志 • 病人练习吞咽动作后“弹丸”式吞咽99mTc-硫胶体并每30 s干吞咽一次，共4次 • 吞咽的同时启动γ照相机记录连续的动态影像并获得时间放射性曲线（图14-3）。

26. 图14-3 食道通过图象采集及处理结果

27. 3. 正常影像及结果判断 • 自咽部起，可见一条垂直向下的食管影像，动态电影可清晰显示食团通过全食管的过程。资料分析和定量采用感兴趣区(ROI)技术勾画出全食管及分段食管（分为上、中、下段），经处理得到的时间–放射性曲线，定量分析其食道内残留率或食道通过时间。 • 食道通过时间( TETT )是指从放射性弹丸初次进入食道至90%放射性被清除的时间 • 正常值小于15秒。

28. 4. 临床评价 • 具有较高的诊断敏感性。 • 可对患病过程中的食道功能进行长期随访，观察药物或手术的疗效。 • 贲门失弛缓症、硬皮病、DES和胃食管返流患者其食道通过率下降，食道通过时间延长。 • 食道梗阻时，梗阻平面以上放射性显像剂滞留。 • 食道瘘异常放射性浓聚影可溢出食道。 • 食道通过显像合乎生理、客观、简便、准确，并具有非创伤性、辐射剂量小、快速等特点，是研究食道运动功能和诊断及鉴别诊断食管运动功能障碍性疾病的好方法。

29. 胃食管反流显像（Gastroesophageal Reflux Imaging） 1. 方法 • 病人隔夜禁食 • 喝置于150 ml桔子水、150 ml 0.1N HCl溶液中的99mTc-硫胶体（或99mTc-DTPA）11.1 MBq（300μCi） • γ照相机探头覆盖胸部和胃 • 采集30 s图像，以确定放射性是否已通过食道。如未完全通过，给予30 ml水再次喝下以清除食道内残余放射性 • 搏腹带于肋缘下，连接血压计，从0到100 mmHg逐渐增压 • 每次增加20 mmHg，每次增压后采集30 s图像 • 连续动态采集60 min

30. 结果判断 • 放射性核素标记的试餐进入胃以后，如果贲门上方出现异常放射性，为胃食道反流的典型表现（图14-4） • 如未发现反流，必要时作2～4 h延迟显像 • 每次增压后按公式计算胃食道反流指数GER • GER>4%考虑为异常表现 • 婴幼儿不用加腹带和增加腹压

31. 图14-4 胃食道反流

32. 2.临床意义和评价 • 胃食道反流常用于 返流性食管炎症的诊断 胃大部切除术后观察 诊断儿童胃食道反流 • 灵敏度75%  88% • 胃食道反流引起肺部异物吸入往往是患儿反复肺炎、难治性肺炎、甚至是难治性哮喘的病因 • 胃食道反流显像诊断肺部吸入异物，有助于肺内病变的病因诊断

33. 胃排空试验（Gastric Emptying Study） 1. 原理 • 摄入不被胃粘膜吸收的放射性显像剂标记食物 • 用γ照相机或SPECT仪连续记录其从胃排入肠腔的过程 • 以胃排空时间等参数反映胃的运动功能

34. 2. 放射性药物 • 放射性标记物必须牢固地与食物相结合，以组成试餐 • 仅仅测定液态食物胃排空，常用99mTc硫胶体 • 需要同时测定固态和液态的胃排空时，用双核素方法测定 111In-DTPA作为液体食物的标记物 99mTc标记固态食物 • 固态食物胃排空正常时，液态食物胃排空一般都正常，而固态胃排空延迟时，液态食物的胃排空有可能正常，也有可能延迟，依胃轻瘫的程度而定 • 因此推荐首先进行固态食物的胃排空测定 • 单纯的液态胃排空测定只适用于各种原因无法进食固态食物的病人

35. 四、十二指肠-胃反流显像（Duodenum-Gastric Reflux Imaging） 1. 原理和方法 • 关键是要将放射性药物引入十二指肠 • 放射性核素肝胆显像剂静脉注射后，经由肝脏快速摄取并分泌入胆道，继而排至十二指肠的特点，可观察生理状态下的十二指肠-胃反流显像 • 常用的放射性药物有99mTc-EHIDA，99mTc-Mebrofenin等 • 常规肝胆显像动态采集完成、放射性药物进入十二指肠后，继续进行动态显像，连续30 ~ 60 min • 探头视野包括肝脏、胆道、肠道和胃 • 正常情况下胃部检测不到放射性 • 当存在肠-胃反流时，经由肝、胆道排泄至肠的示踪剂逆流入胃，造成胃显影

36. 2. 结果判断： • 正常情况下胆汁不进入胃，表现为十二指肠空肠曲以上的胃区无放射性浓聚，促胆汁分泌后，胃部仍无放射性出现 • 存在肠-胃返流时，经由肝、胆道排泄至肠的示踪剂逆流入胃，胃区出现放射性异常浓聚，造成胃显影，即可判断为十二指肠-胃返流 • 使用计算机划定“感兴趣区”，可作出肠胃反流的时间-放射性曲线，并可定量返流程度 • 如果胃部投影区难以确定或难以判断有无反流，可在检查结束以前口服0.1 ~ 0.2 mCi99mTc-IDA，然后再次显像以确定胃的位置和外形轮廓。

37. 3. 临床意义： • 胆汁从小肠返流入胃的现象常见于胃切除术后残胃胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、胃癌、返流性食管炎及某些消化不良疾患 • 由于99mTc-IDA类药物没有副作用及禁忌症，且辐射剂量小，婴幼儿或老年人均可适用 • 简便易行、安全有效和无创伤性

38. 五、肠道转运时间测定（Intestinal Transit Study） 1. 小肠通过时间测定： • 小肠通过时间定义为放射性核素标记的食物从十二指肠到盲肠的通过时间 • 原理与胃排空时间测定相同:摄入不被胃肠粘膜吸收的放射性核素标记的食物后，在体外用γ相机或SPECT连续观察其通过小肠排出致结肠的全过程，并计算出小肠通过时间和小肠残留率等参数，以了解小肠的运动功能

39. 99mTc胶体或99mTc-DTPA加水或混合于半固态的食物中99mTc胶体或99mTc-DTPA加水或混合于半固态的食物中 • 病人隔夜禁食（至少8 h以上），空腹服用试餐，每15 min用γ相机或SPECT连续采集1帧，直到80%的试餐进入结肠。整个过程约耗时4～6 h • 正常影像可见进食放射性核素试餐后，胃立即显影，随后放射性自十二指肠逐渐运行到达回盲部及结肠各段 • 画出胃和结肠ROI后用计算机计算出小肠通过时间。正常参考值为4.2±0.5 h。

40. 临床意义 • 小肠通过时间加快: 肠易激综合征、短肠综合征、倾倒综合征、甲状腺功能亢进、运动功能障碍性疾病 • 小肠假性梗阻者可见扩张的肠管及小肠通过时间明显延长 • 糖尿病、硬皮病患可引起运动功能障碍，出现小肠通过时间的异常 • 小肠机械性肠梗阻、Crohn病、小肠性便秘的小肠通过时间也可延长 • 于胃肠运动药物治疗前后的疗效监测

41. 2. 大肠通过时间测定 • 将示踪剂直接置入肠道可获得较为准确的结果和缩短检查时间 • 曾用过99mTc-DTPA、131I-纤维素等，也可用放置于不被消化的胶囊中的111In—DTPA。 • 使用大视野的γ照相机能追踪并定量其通过消化道各部位的时间。 • 临床意义：腹泻病人肠道通过时间加速，而便秘病人明显延长。

42. 六、肠道蛋白丢失（Protein Losing） • 肠道淋巴管扩张，克隆氏病（Crohn’s病），巨大肥厚性胃炎（Menetrier氏病），淀粉样变和肠瘘等消化道和非消化道的疾病常常伴随着肠道蛋白的丢失。有可能造成严重的临床问题——低蛋白血症。 • 用51Cr标记的白蛋白作肠道蛋白丢失测定，需要每日收集并计量粪便至48 ~72 h。 • 99mTc标记的人血清白蛋白是第一个用于定量肠道蛋白丢失的放射性核素显像剂。 • 存在肠道蛋白丢失时，静脉注射以后30 min动态影像即可发现肠道聚集放射性，并继续增强至24 h。 • 也可使用111In标记的输铁蛋白，静脉注射以后与血清蛋白结合，腹部γ显像可显示蛋白漏出。

43. 第四节 唾液腺显像 一、原理 • 唾液腺的小叶上皮细胞能从血液中摄取、浓缩并分泌碘和锝 • 通过静脉注射99mTcO4- • 可获得唾液腺核医学影像和时间-放射性活度曲线，了解唾液腺位置、大小、形态和功能情况（摄取功能、分泌功能和导管通畅情况）

44. 二、方法 • 病人无需特殊准备 • 静脉注射185～555 MBq（5～15mCi）99mTcO4- • 作快速动态显像观察唾液腺血流灌注 • 并于5，10，20，40 min后摄静态正、侧位影像 • 视野包括甲状腺 • 然后口含枸橼酸钠盐或Vit C 500 mg，促使唾液腺分泌 • 漱口清洗口腔中放射性后，再次摄静态影像 • 前后保持同一体位可作出时间-放射活度曲线并定量

45. 三、正常影像 • 腮腺、颌下腺显影清晰，两侧对称，舌下腺较淡（图14-6） • 酸刺激引起放射性明显分泌，唾液很快被引流 • 正常时唾液腺和甲状腺摄取99mTcO4- • 的速率相同，甲状腺影像可作为唾液腺影像的参照

46. 正常唾液腺影像

47. 四、异常影像 （一）双侧唾液腺疾病 • 1. 两侧唾液腺摄取亢进 见于病毒、细菌感染，放射性治疗后的炎症反应 • 2. 两侧唾液腺摄取低下 见于干燥综合征（sjogreen征候群）。严重时双侧唾液腺可不显影（图14-7） （二）唾液腺肿瘤 • 良性唾液腺肿瘤多表现为摄取放射性多，肿块部位有功能。肿瘤摄取放射性降低，表现为“冷”区（三）唾液腺导管阻塞 • 表现为梗阻部位上端放射性滞留，在酸刺激下更明显

48. 图14-7 双侧唾液腺不显影

49. 放射性核素肝胆动态显像 一、原理 • 肝细胞（多角细胞）自血液中选择性地摄取放射性肝胆显像剂，并通过近似于处理胆红素的过程，将其分泌入胆汁，继而经由胆道系统排泄至肠道 • 应用肝胆显像（hepatobiliary imaging）可观察药物被肝脏摄取、分泌、排出至胆道和肠道的过程，取得一系列肝、胆动态影像，了解肝胆系的形态，评价其功能

50. 二、显像剂 放射性药物二大类: • 99mTc标记的乙酰苯胺亚氨二醋酸类化合物 （99mTc-iminodiacetic acid99m） • 99mTc标记的吡哆氨基类化合物（99mTc- pyridoxylidene amino acid; 99mTc-PAA） • 它们在分子结构上都存在着疏水端和亲水端，在血液循环过程中与白蛋白结合并被运送至肝脏，进入类似于胆红素的代谢途径，然而并不参与葡萄糖醛酸或硫酸的结合过程而以原形排出。